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1 Geben Sie dieses Antragsformular bitte ausgefüllt und unterschrieben zurück an: Falls Sie noch Fragen haben: B e h ö r d e : Telefon: 09921/601-0 Telefax: 09921/ Landratsamt Regen - K r e i s j u g e n d a m t - Poschetsrieder Straße 16, Regen KiTa Übernahme: Herr Kroner Zimmer-Nr.: Erlass KB TP: Frau Hofmann Zimmer-Nr.: Aktenzeichen 13 - (Bitte immer angeben) Antrag auf Übernahme von Teilnahmebeiträgen/Erlass KB (Kindergarten/Hort/Krippe/Tagespflege) Eingangsstempel der Behörde ab (beachte Hinweise auf Seite 4 zur Antragsstellung) Kindergarten (Name/Anschrift Kindergarten) Kinderhort (Name/Anschrift Kinderhort) Kinderkrippe (Name/Anschrift Kinderkrippe) Tagespflege (TP) bei (Name/Anschrift d. Tagespflegeperson) Antragsteller(in): Name, Vorname Telefon: Kind für welches die Übernahme/ der Erlass beantragt wird: Kind männlich weiblich Name, Vorname: Geburtsname, wenn abweichend: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Sorgerecht: Einschulung vorgesehen im Jahr Elternbeitragszuschuss für Vorschulkinder wurde bereits gewährt Eltern gemeinsam Mutter Vater von bis Eltern des Kindes: Vater Mutter Name Vorname: Geburtsname, wenn abweichend: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet seit getr. lebend seit geschieden seit verwitwet seit wieder verh. seit seit: Straße: PLZ/Ort: ledig verheiratet seit getr. lebend seit geschieden seit verwitwet seit wieder verh. seit seit: Straße: PLZ/Ort: Arbeitgeber/Firma: Anschrift des Arbeitgebers: Bei Zeitarbeitsfirmen zusätzlich die tats. Einsatzfirma mit Anschrift angeben 1

2 Lebt das Kind nur bei einem Elternteil, sind ab hier nur noch dessen Angaben erforderlich: Vater: Mutter: Einkommen: Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II (Hartz IV) Kinderbetreuungskosten (während Eingliederungsmaßnahme in das Erwerbsleben/Umschulung) Betreuungsgeld für das Kind Arbeitsverdienst (auch geringfügige Beschäftigung) Abfindungen Selbständige Tätigkeit Kindergeld für Kinder Kinderzuschlag Unterhaltsvorschussleistungen Kindesunterhalt je Kind Vorzulegende Nachweise: Bescheid d. Arbeitsagentur Bescheid d. Jobcenters, incl. Berechnungsbogen u.eingliederungsvereinbarung Bescheid d. Arbeitsagentur bzw. des Jobcenters Bescheid des ZBFS Lohnabrechn. d. letzten 12 Monate Lohnabrechnung, Bestätigung Arbeitgeber Bilanzen bzw. GuV der letzten 3 Jahre + Steuerbescheide, bei Landwirten Einheitswertbescheid Bescheid der Familienkasse Ehegattenunterhalt Elterngeld Bescheid des ZBFS Wohngeld/Lastenzuschuss Bescheid Wohngeldstelle Bescheid des Sozialamtes Rente/Pension Halbwaisen-/Waisenrente Witwenrente Krankengeld Bescheid der Krankenkasse Einnahmen aus Vermietung/Verpa. Mietvertrag + Lasten für Wohnung, Pachtv. BAföG Bescheid der BAföG-Stelle Berufsausbildungsbeihilfe (BAB) Bescheid Zinsen, Dividenden Kontoauszüge, Bestätigung der Bank Steuererstattungen Einkommen-/Kirchensteuerbescheid Leistungen nach dem AsylbLG Bescheid des Sozialamtes Sonstige Einkünfte entsprechende Nachweise Vater: Mutter: Ausgaben für Unterkunft Miete (Es werden nur Kaltmiete + umlagefähige Nebenkosten anerkannt; Nicht Heizung, Warmwasser/Strom!) Zinsbelastung für Eigenheim Grundsteuer Vorzulegende Nachweise: Mietvertrag +. Nebenkostenabrechnung des Vermieters (wenn Nebenkosten aus Mietvertrag nicht ersichtlich sind) Darlehensvertrag/letzter Jahreskontoauszug Bescheid der Gemeinde Müllgebühren Gebührenbescheid Kaltwasser/Kanal Jahresverbrauchabrechnung Kaminkehrer Gebührenrechnung 2

3 Vater: Mutter: Versicherungen: Hausratversicherung Private Haftpflichtversich. Unfallversicherung(en) Gebäude-/Brandversicher. Glasversicherung Kfz-Haftpflichtversicherung Krankenversicherung (nur bei Selbständigen, Beamten, Landwirten! ) Altersvorsorge (nur bei Selbständigen, Landwirten!) landwirtschaftliche Alterskasse landwirtschaftliche Krankenkasse landwirtschaftliche BG vorzulegende Nachweise: Jährliche Beitragsmitteilung der Versicherungsgesellschaft bzw. bei Neuabschluss Versicherungsschein mit aktuellem Berufsbedingte Aufwenddungen Arbeitsmittel, Beiträge zu Berufsverbänden für Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte vorzulegende Nachweise: Vater: Mutter: Rechnungen, a) Entfernung Wohnung Arbeitsstelle (einfache Kilometer) b) benutztes Verkehrsmittel c) Arbeitstage pro Woche d) Bei Benutzung öffentl. Verkehrsmittel Kosten in Euro/Monat, Ticket vorlegen a) b) c) d) a) b) c) d) Vater: Mutter Unterhaltsverpflichtungen: vorzulegende Nachweise Betrag mtl. Betrag mtl. Unterhaltsleistungen an Dritte (Kinder, Eltern) Bitte den Namen angeben: Urteil oder Urkunde und geb.: Weitere Personen im Haushalt des Antragstellers (weitere Kinder, Lebenspartner, Eltern etc.) Name, Vorname Geb.Datum gemeinsames Kind eigenes Kind Kind des Partners Lebensgefährte / Ehegatte sonstige (z.b. Großeltern, Tante etc. ) bitte angeben mtl. Nettoeinkommen 3

4 zutreffendes bitte ankreuzen des Kindes der Mutter des Vaters Situation in der Herkunftsfamilie Staatsangehörigkeit Migrationshintergrund Eltern leben zusammen Elternteil lebt allein ohne (Ehe)-Partner Elternteil lebt mit neuem Partner/in Eltern sind verstorben Unbekannt ausländische Herkunft eines Elternteils ja nein in der Familie wird vorrangig deutsch gesprochen ja nein bei nein bitte Sprache angeben Familiensprache: Bezugsarten sozialer Leistungen Hinweis: Bitte überprüfen Sie, ob sämtliche Nachweise, die für die Bearbeitung Ihres Antrags erforderlich sind, dem Antrag beiliegen. Unvollstände Anträge verzögern die Bearbeitung! Von telefonischen Sachstandsanfragen bitten wir abzusehen. Sie tragen damit dazu bei, dass wir die Anträge schnellstmöglich bearbeiten können. Vielen Dank. Ich erkläre, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind. Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können und zu Unrecht erhaltene Beträge zurückgefordert werden. Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und Familienverhältnissen bzw. jede Änderung bezüglich der Tageseinrichtung (z. B. Buchungszeit, Wechsel oder Beendigung) dem Kreisjugendamt Regen unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Ich verpflichte mich, Änderungen bzgl. Vorschulkinder (Rückstellung, nachträglicher Antrag bei der Schule auf vorzeitige Einschulung) dem Kreisjugendamt Regen unverzüglich mitzuteilen. Eine Antragsstellung ist bei Erstanträgen rückwirkend nur zum Ersten des Monats möglich, in dem der Antrag beim Kreisjugendamt Regen eingeht. Bei Folgeanträgen ist eine rückwirkende Übernahme für das laufende Betreuungsjahr ( ) möglich. Ein Folgeantrag ist, wenn im vorangegangenen Betreuungsjahr die Teilnahmebeiträge bis vom Kreisjugendamt Regen übernommen wurden. Mir ist bekannt, dass ich die Übernahme der Teilnahmebeiträge bzw. den Erlass des Kostenbeitrags für Tagespflege nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes erneut beantragen muss, wenn mein Kind die Einrichtung weiterhin besuchen soll bzw. weiterhin in Tagespflege bleibt. Die Überweisung des Beitrages bei einer evtl. Bewilligung erfolgt ausschließlich auf das Konto der Tageseinrichtung. Das Kind besucht die Einrichtung/Tagespflege ab/seit _. Ich beantrage hiermit die Übernahme der Beiträge/den Erlass des Kostenbeitrags. Unterschrift sorgeberechtigte(r) Eltern(-teil) BITTE LETZTE SEITE BACHTEN: Den Antrag auf Übernahme der Kindergarten-/Hort- und Krippenbeiträge bitte nach Bestätigung der Kindertagesstätte zusätzlich noch bei Ihrer Wohnsitzgemeinde bestätigen lassen. Den Antrag auf Erlass des Kostenbeitrags (bei Tagespflege) bitte bei Ihrer Wohnsitzgemeinde bestätigen lassen. 4

5 Bestätigung der Kindertageseinrichtung (Kindergarten/Hort/Krippe): Es wird hiermit bestätigt, dass das Kind für das Übernahme der Beiträge beantragt wird, unsere Einrichtung seit/ab besucht. Es wurden folgende Betreuungszeiten gebucht: ab täglich bis Stunden Name, Vorname Kind Datum Für die o. g. Buchungszeit ergeben sich folgende monatliche Beträge: Grundbeitrag Spielgeld Insgesamt Buchungszeitkategorie bis Stunden Buchungszeitkategorie bis Stunden mit Geschwisterermäßigung Der Beitrag wird für Monate im Jahr erhoben. Das o. g. Kind nimmt am Mittagessen teil: Ja Nein Für das Mittagessen wird ein Betrag von /täglich berechnet. Zuschuss für Vorschulkinder wurde bereits gewährt von bis zutreffendes ankreuzen Die Betreuung des unter 1-jährigen Kindes Eine Betreuungszeit von mehr als 7 Stunden/täglich (bei Ü3-Kinder) Eine Betreuungszeit von mehr als 5 Stunden/täglich (bei U3-Kinder) Eine Betreuung im Hort ist erforderlich aufgrund Erwerbstätigkeit beider Elternteile Erwerbstätigkeit der Mutter/des Vaters (bei Alleinerziehenden) bevorstehender Aufnahme einer Erwerbstätigkeit der Eltern/des Elternteils Schulausbildung oder Hochschulausbildung beider Elternteile bzw. des Elternteils pädagogischer Gründe (Stellungnahme des Allgemeinen Sozialdienstes erforderlich) sonstiger Gründe Unterschrift, Stempel der Einrichtung Bestätigung der Gemeinde (Einwohnermeldeamt): Die Angaben in diesem Antrag sind, insbesondere in Bezug auf die noch im Haushalt lebenden Personen, soweit nachprüfbar, richtig. Im Haushalt des Antragsstellers wohnen insgesamt Personen. Bemerkung: Unterschrift Sachbearbeiter Stempel Gemeindebehörde 5

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