Kostengutsprache und Eintrittsformular

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1 Eine Institution der Zürcher Kinder- und Jugendheime Kostengutsprache und Eintrittsformular Jugendliche/Jugendlicher Name Vorname Geburtsdatum Case Management / Beistandschaft Telefon/Fax Eintrittsdatum Aufenthaltsmodule Ausbildungsmodule Beobachtungsaufenthalt BEO Assoziierte Plätze AP Betreutes Wohnen auf dem Areal BWA Tagesaufenthalt plus TAplus Nachbetreuung und Begleitetes Wohnen NBB Berufsintegrationsprogramm BIP Interne Ausbildung Externe Tagesstruktur Gfellergut Sozialpädagogisches Zentrum Stettbachstrasse Zürich Tel: Fax: info.gfellergut@zkj.ch eine Institution der Stiftung Zürcher Kinder- und Jugendheime

2 Garant für Kostengutsprache Telefon/Fax Kostengutsprache gültig bis: Rechnungsadresse für die Tagestaxen Rechnungsadresse für die Nebenkosten 2

3 Rechtliche Anmeldungsgrundlage Verfügt nach: ZGB, Entscheid KESB (Aufhebung der elterlichen Obhut / Vormundschaft / FU) Artikel: Verfügt nach: JStGB Artikel: freiwillig (einvernehmliche Platzierung, keine Einschränkung der elterlichen Sorge) Bei Beistandschaft Artikel: Gemäss Vorgabe der Bildungsdirektion des Kantons Zürich und des Bundesamtes für Justiz muss für jede Einweisung eine schriftliche Begründung (Fachgutachten) vorliegen. Begründung/Fachgutachten liegt bei Begründung/Fachgutachten wird nachgereicht bis: IV-Berechtigung (genauere Bezeichnung): IV-Anmeldeverfahren läuft, Datum des Antrages: Verfügung (ev. vorsorgliche Verfügung), ausgestellt durch: liegt bei: wird nachgereicht bis: Kostengutsprache der zuständigen Stelle Die Kostengutsprache ist nur nötig, wenn keine schriftliche Entscheidung der KESB, der Juga, der Gemeinde oder ein Platzierungsvertrag des Kantons Zürich vorliegt. Für die Tagestaxe, bzw. Monatspauschale gelten die Richtlinien der Bildungsdirektion des Kantons Zürich und der Interkantonalen Heimvereinbarung IVSE. Tagesansatz: Monatspauschale: Die Taxen werden bestätigt: Stempel, Name und Unterschrift der einweisenden Stelle: Nebenkosten, gemäss Empfehlung der Sozialkonferenz Kanton Zürich: Fr (pro Rata) pauschale Nebenkosten für BEO, AP und für BWA (nur Jugendliche im Berufsintegrationsprogramm oder in der externen Ausbildung ohne Lohn). Timeout bis 3 Monate Fr. 270.Für Jugendliche in der NBB, dem TAplus und im BWA (nur Jugendliche in der Lehre) werden keine pauschalen Nebenkosten erhoben. Ausserordentliche Nebenkosten, wie Fahrspesen ausserhalb des Kantons ZH und usw. werden bei allen Jugendlichen individuell abgerechnet (siehe Empfehlung der Sozialkonferenz Kanton Zürich). Die Nebenkostenreglungen werden bestätigt: Name und Unterschrift der Eltern oder der einweisenden Stelle:, Gfellergut Sozialpädagogisches Zentrum Stettbachstrasse Zürich Tel: Fax: info.gfellergut@zkj.ch eine Institution der Stiftung Zürcher Kinder- und Jugendheime

4 1. Jugendliche/Jugendlicher Sozialversicherungsnummer: Heimatort/Nationalität: Geburtsort: Handynummer: Konfession: gesetzlicher Wohnsitz: 2. Eltern Mutter: Vater: Stief-/Pflegemutter: Stief-/Pflegevater: Geburtsdatum: Heimatort/Nationalität: Konfession: Zivilstand: Beruf: Telefon privat/handy: Telefon Geschäft/Fax/Mail: Geburtsdatum: Heimatort/Nationalität: Konfession: Zivilstand: Beruf: Telefon privat/handy: Telefon Geschäft/Fax/Mail: 3. Inhaber der elterlichen Sorge Eltern Vater Mutter Vormund/in

5 4. Geschwister Geburtsdatum: Schule/Beruf: Weitere wichtige Telefon privat/handy: Telefon Geschäft/Fax: 6. Krankenkasse, Versicherungen Krankenkasse* (Name): Telefon/Fax: Mitglied-Nummer: von wem werden die Prämien bezahlt: Unfallversicherung: Haftpflicht: Hausratversicherung: *Für Auslandplatzierungen Zusatzversicherung für Ausland und Rückführung 7. Bericht/Abklärungen/Therapien Gerichtsakten (abgeschlossen oder laufend) Durch wen? Institution(en): Name(n) Telefon/Fax: F Berichte/Gutachten liegen vor F wird/werden nachgereicht bis: Durch wen? Institution(en): Name(n) Telefon/Fax: F Berichte/Gutachten liegen vor F wird/werden nachgereicht bis:

6 8. Medikation 9. Entwicklungsgeschichte 10. Schule- und Berufsbildung 11. Chronologischer Verlauf Biografie, wichtige (traumatische) Ereignisse, Schulverlauf, Ausbildung, Krankheiten, körperliche Einschränkungen usw. Verlauf, Schule, Schulwechsel, Schnupperlehren, Lehrbeginn Delikte 12. Suchtverhalten

7 13. Schulden 14. Freizeit, Hobbys, Interessen 15. Ressourcen 16. Begründung für den Eintritt ins Gfellergut 17. Auftrag der einweisenden Stelle 18.Haltung des Jugendlichen, der Eltern zur Einweisung/Bemerkungen 7