ANTRAG AUF KRANKENKASSENINDIVIDUELLE FÖRDERUNG

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1 ANTRAG AUF KRANKENKASSENINDIVIDUELLE FÖRDERUNG 2015 Name des Antragstellers (Selbsthilfebundesorganisation): Anschrift: Telefon: Fax: Internet: Bankverbindung: Kontoinhaber: Kreditinstitut: IBAN: BIC: Nennung des/der vertretungsberechtigten Ansprechpartners/in für Rückfragen zum Antrag: Name: Telefon: Fax:

2 Projekt/Vorhaben* a) Benennung des Projekts/Vorhabens: b) Zielsetzung des Projekts unter Berücksichtigung der Förderschwerpunkte (Familienorientierte bzw. internetgestützte Selbsthilfe und Kooperation der Selbsthilfe mit Arztpraxen, Krankenhäuser und / oder Rehaeinrichtungen) : c) Erfolgsindikatoren des Projekts: d) Angesprochene Zielgruppe: e) Projektaufbau, Projektdurchführung und Projektumsetzung: f) Projektbeteiligte und Kooperationspartner: g) Laufzeit des Projekts: h) Ausführungen zur Weiterführung nach Auslauf der Finanzierung: *Ergänzungen zu den nachstehenden Punkten können aus Platzgründen auf einem separaten Bla erfolgen 2

3 2. Kosten des Projekts/Vorhabens (Bitte detaillierten Finanzierungsplan beifügen) Anlage 1a Gesamtkosten Höhe des Eigenanteils./. Beantragte Mittel für dieses Vorhaben bei anderen Förderern (s. Punkt 3)./. Höhe der beantragten Fördermittel beim AOK-Bundesverband = 3. Grundsätzlich ist ein Projekt nur bei einer Stelle (Krankenkasse, Krankenkassenverband, sonstige Institutionen) zu beantragen. Wird ein Projekt dennoch bei mehreren Stellen beantragt, sind diese nachfolgend anzugeben. Nein, es wurden bei anderen Stellen keine weiteren Anträge gestellt, die dieses Projekt betreffen. Ja, es wurden bei anderen Stellen für dieses Projektes weitere Mittel beantragt und zwar bei folgenden Einrichtungen: a) Krankenkassen/Krankenkassenverbände AOK-Bundesverband Knappschaft BKK Dachverband IKK BARMER GEK TK DAK-Gesundheit HEK KKH Weitere: b) Andere Institutionen (O) Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Öffentliche Hand (Bund, Länder, Kommunen): Wirtschaftsunternehmen (Pharmaunternehmen, Medizinproduktehersteller, etc.) Andere: 3

4 4. Sind außergewöhnliche Einnahmen, Zuwendungen oder Einnahmeausfälle für das Antragsjahr 2015 zu erwarten? Ja Nein falls Ja, bitte erläutern: 5. Hat Ihre Selbsthilfeorganisation bei der GKV-Gemeinschaftsförderung 2015 pauschale Fördermittel beantragt? Ja, bei der GKV-Gemeinschaftsförderung auf Bundesebene in Höhe von Nein Ja, bei der GKV-Gemeinschaftsförderung auf Landesebene in Höhe von Nein 6 a. Gesamteinnahmen im Jahr 2013 für das Antragsjahr 2015 (abgeschlossener Haushaltsplan) Eigene Mittel Mitgliedsbeiträge Entnahme aus Rücklagen* Einnahmen von Dachverbänden Einnahmen aus Zweckbetrieb (z. B. Verkauf von Produkten) Einnahmen über eigene Förderkreise oder Fördervereine o. ä. Zinserträge Erbschaften Sonstige Einnahmen Summe Eigene Mittel 4

5 6 b. Gesamteinnahmen im Jahr 2013 für das Antragsjahr 2015 (abgeschlossener Haushaltsplan) Fremde Mittel Öffentliche Hand (institutionell/pauschal und Projektförderung) Bundesmittel Landesmittel Kommunale Mittel Zuschüsse der Gesetzlichen Krankenversicherung (Pauschalförderung) Zuschüsse sonstiger SV-Träger** (institutionell/pauschal und Projektmittel) Rentenversicherung Unfallversicherung Pflegeversicherung Sonstige Einnahmen Sponsoring (z. B. Pharmaunternehmen, Hersteller von Medizinprodukten) Erhaltene Leistungen Dritter (geldwerte Dienstleistungen) Spenden Zuwendungen von Stiftungen Weitere Einnahmen (z. B. aus Lotterien, Bußgeldern) Summe Fremde Mittel Summe der Gesamteinnahmen * Sofern Rücklagen bestanden und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen wurden, ist dies zu begründen. Bitte hierzu eine gesonderte Anlage beifügen. Bei Selbsthilfeorganisationen, die neben den Aufgaben der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe soziale Dienstleistungen erbringen und aus diesen Betätigungen über freie Rücklagen verfügen, reicht bei der Antragstellung der Hinweis, dass diese Rücklagen aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieser Aufgaben nicht für die Finanzierung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfearbeit eingebracht werden konnten. ** SV-Träger = Sozialversicherungsträger. 5

6 7. Folgende Unterlagen liegen diesem Antrag bei (bitte ankreuzen): Strukturerhebungsbogen (Anlage Ib) Datenverwendungserklärung (Anlage Ic) Erklärung zur Wahrung von Neutralität und Unabhängigkeit (Anlage Id) Satzung (falls nicht 2014 eingereicht) Aktueller Körperschaftssteuer-Freistellungsbescheid des Finanzamtes (falls nicht 2014 eingereicht) Letzter Jahresabschluss Haushaltsplan für das Jahr 2015 (Entwurf) Mitteilung über die Entlastung des Vorstandes durch die Mitgliederversammlung Finanzierungsplan zum beantragten Projekt Nur vollständige Antragsunterlagen gewährleisten die abschließende Prüfung Ihres Förderantrages innerhalb von 3 Monaten nach Frist Deshalb sind bei der Beantragung alle nachstehen aufgeführten Antragsunterlagen einzureichen. Mit der Unterschrift bestätigt die Selbsthilfeorganisation ihre Antragstellung auf Fördermittel nach 20c SGB V und die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben. Sofern der Antragsteller einen Zuschuss erhält, verpflichtet er sich, diesen ausschließlich für das hiermit beantragte Vorhaben zu verwenden. Er bestätigt, dass die Allgemeinen Nebenbestimmungen berücksichtigt wurden. Wurde der Antragsteller im Jahr 2014 krankenkassenindividuelle (projektbezogen) gefördert, ist dem Fördermittelgeber der Nachweis über die Mittelverwendung bis spätestens 31. März 2015 vorzulegen. Der Fördermittelgeber behält sich im Einzelfall vor, die ordnungsgemäße Verwendung der Fördermittel durch Vorlage von Belegen zu prüfen bzw. durch Dritte prüfen zu lassen. Bei vorsätzlich falschen Angaben ist der Fördermittelgeber berechtigt, die finanziellen Zuwendungen zurückzufordern. Vertretungsbefugter (lt. Satzung) Ort, Datum Name in Druckbuchstaben Unterschrift 6

7 Sofern Rücklagen bestanden und diese im Antrag nicht als Eigenmittel ausgewiesen wurden, ist dies zu begründen. Bitte hierzu eine gesonderte Anlage beifügen. Bei Selbsthilfeorganisationen, die neben den Aufgaben der gesundheitsbezogenen Selbsthilfe soziale Dienstleistungen erbringen und aus diesen Betätigungen über freie Rücklagen verfügen, reicht bei der Antragstellung der Hinweis, dass diese Rücklagen aufgrund der Komplexität und des Umfangs dieser Aufgaben nicht für die Finanzierung der gesundheitsbezogenen Selbsthilfearbeit eingebracht werden konnten. ** SV-Träger = Sozialversicherungsträger. 7

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