Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation und bei Erwerbsminderung
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- Christin Schmid
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1 Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation und bei Erwerbsminderung Dr. med. Susanne Weinbrenner, MPH Leitende Ärztin & Leiterin Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation Deutsche Rentenversicherung (DRV) - Bund Pressefachseminar Berlin 8. Juli 2014
2 Ein kurzer Ausflug ins Sozialrecht Wie lautet der gesetzlichen Auftrag der Deutschen Rentenversicherung (DRV) als Leistungsträger im Gesundheitssystem?
3 Gesetzliche Grundlagen: das Wichtigste zuerst 9 SGB VI Leistungen zur Teilhabe (u.a. medizinische Reha-Leistungen) haben Vorrang vor Rentenleistungen Bei erfolgreicher Leistung zur Teilhabe (u.a. medizinische Rehabilitation) sind Rentenzahlungen erst zu einem späteren Zeitpunkt zu erbringen Daher: Reha vor Rente!!
4 Der gesetzliche Rahmen: Ziele der Rehabilitation (DRV) 9 SGB VI Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) erbringt Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit ( ) auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern.
5 Definition: Reha-Bedarf 13 SGB IX besteht um wenn bei einer gesundheitlich bedingten drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigung der Teilhabe über die kurative Versorgung hinaus (!) der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der Rehabilitation erforderlich ist, Beeinträchtigungen der Teilhabe zu vermeiden, zu bessern, auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
6 Das Reha-Konzept Bio-psycho-soziales Behandlungskonzept Mehrdimensionaler, interdisziplinärer Behandlungsansatz Störungsbewältigung im Vordergrund Positive Erwerbsprognose Voraussetzung: Reha-Fähigkeit (Belastbarkeit) Ausschlaggebend: Einschränkungen der Teilhabe und Funktionsfähigkeit (ICF) (nicht: medizinische Diagnose)
7 Reha-Bedürftigkeit 13 SGB IX Vor Bewilligung zu klären: Ist der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich, oder? ambulante fachärztliche Behandlung ausreichend?... ambulante Psychotherapie erforderlich? stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich? Der gesetzliche Auftrag der Rentenversicherung ist begrenzt
8 Erwerbsprognose 10 SGB VI Oder anders formuliert: Fragen, die vor einer Reha-Bewilligung stehen Kann durch eine Rehabilitation eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit dauerhaft abgewendet werden? Kann die Minderung der Erwerbsfähigkeit dauerhaft behoben werden? Kann eine weitere Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit nicht nur kurzzeitig verhindert werden?
9 Rente wegen Erwerbsminderung (EM) 43 SGB VI Rentenanspruch (Bezugsgröße allgemeiner Arbeitsmarkt) besteht bei teilweiser EM: < 6 h pro Tag Erwerbstätigkeit möglich voller EM: < 3 h pro Tag Erwerbstätigkeit möglich Erwerbsgemindert ist nicht wer ( ) mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig sein kann. Dabei ist die jeweilige Arbeitsmarktlage nicht zu berücksichtigen Unser Begriff: Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (EM-Rente) Umgangssprachlich: Frührente oder Frühverrentung
10 Thematisierung psychischer Belastungen in den Medien Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation und bei Erwerbsminderung Modifiziert nach Berger, DGPPN, 2012, Burnout
11 Berufliche Überlastung als Ursache von Burnout? Kontrovers und diskussionswürdig: Medikalisierung (sozialer) Probleme? Modifiziert nach Berger, DGPPN, 2012, Burnout
12 Veränderte Anforderungen im Arbeitsleben Psychosoziale Anforderungen Mobilität / Flexibilität Komplexität/ Multitasking Zunehmende psychische Störungen & Reha-Bedarf Arbeitsverdichtung Ältere AN mit längeren AU-Zeiten Längere Lebensarbeitszeit 12
13 Arbeitsunfähigkeit (AU) und psychische Erkrankungen (Krankenkassendaten) AU-Fälle durch psychische Störungen, ( , AOK-Mitglieder) ,7 97,7 102,3 111,6 123,3 146,5 174,5 179,4 188,0 197,4 209,2 221,1 Zahlen aus dem Fehlzeiten-Report 2012 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Angaben in %. Indexdarstellung: 1994 = 100%
14 Kontroverse Diskussion: Nehmen psychische Erkrankungen wirklich zu? Reale Zunahme Möglicher Bias Ausbau des Dienstleistungssektors (hohe Sozialkompetenz, ständige Erreichbarkeit) Rationalisierung prekäre /unsichere Arbeitsverhältnisse Arbeitslosigkeit Belastungen in der modernen Informations- und Mediengesellschaft (Effizienz, Zeittakt) Veränderung der sozialen Strukturen (Familie, Mobilität) Entstigmatisierung Sensibilisierung der Öffentlichkeit Diagnoseverhalten (Haus- und Fachärzte) Verändertes Verschreibungsverhalten (z. B. Antidepressiva) Demographie (geburtenstarke Jahrgänge)
15 Hat der Anteil psychischer Störungen in der Allgemeinbevölkerung zugenommen? Querschnittsvergleich Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland plus Zusatzmodul Psychische Gesundheit (DEGS1-MH) und des Bundesgesundheitssurveys (BG98 irgendeine psychische Störung -). 12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen im Alter von Jahren (mit 95%-Konfidenzintervallen) Jacobi F et a, 2014, 88:77-87:Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung
16 Was sind die häufigsten psychischen Störungen? (12-Monatsprävalenz, Allgemeinbevölkerung) Anorexia Nervosa Körperl. Bedingte psych. Störungen Medikamentenmißbrauch/-abhängigkeit Posttraumatische Störungen Psychotische Störungen Bipolare Störungen Somatoforme Störungen Zwangsstörungen Unipolare Depression Alkoholstörungen Angststörungen 0,7 0,9 1,5 2,4 2,4 2,8 3,3 3,8 Im Jahr vor der Untersuchung waren 27,7% (95% KI: 26,3 29,2) der Bevölkerung, geschlechtsunabhängig, von mindestens einer Störung betroffen 8,2 11,2 16,2 12-Monats-Prävalenz (%) Modifiziert nach DEGS1-MHS RKI, 2013; Jacobi F et a, 2014, 88:77-87:Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung
17 2013: Hauptdiagnosen in der psychosomatischen Rehabilitation (F-Diagnosen*, abgeschlossene Leistungen) Frauen (n = ) depressive Störungen [ICD10:F30-39] 52 % neurotische, Belastungsund somatoforme Störungen [ICD10:F40-48] 33 % Abhängigkeitserkrankungen [ICD10:F10-19] 9 % Männer (n = ) Abhängigkeitserkrankungen [ICD10:F10-19] (v. a. Alkohol) 37 % depressive Störungen [ICD10:F30-39] 33 % neurotische, belastungsund somatoforme Störungen [ICD10:F30-39] 23 % * Im Klassifikationssystem für Diagnosen (ICD10) behandelt das Kapitel F die psychischen Störungen
18 Entwicklungen: Medizinische Rehabilitation wegen psychischer Erkrankung Bewilligungen 2002 bis psychische Erkrankungen (ohne Sucht) Quelle: ISRV M RV gesamt n= Indikation: Psychische Erkrankungen Bewilligungen für Leistungen zur Medizinischen Reha bis 2012 ansteigend Anteil 2013: 15% (2002: 11%)
19 Was bedeuten diese Daten? In welchem Verhältnis stehen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (EM-Renten)?
20 Datenanalyse 2013 der abgeschlossenen Leistungen nach Indikationen (DRV) Medizinische Rehabilitation 2013 Rentenzugänge* 2013 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit 40% 30% 20% 10% 0% 36% 21% 16% 9% 4% 3% 2% 10% muskuloskeletale Erkrankungen psychische KH und Verhaltensstörungen incl. Sucht Neubildungen KH des Kreislaufsystems KH des Verdauungssystems KH des Atmungssystems KH des Nervensystems sonstige KH N = % 30% 20% 10% 0% 38% 14% 12% 9% 6% 4% 3% 5% Psych. KH u. Verhaltensstörungen incl. Sucht muskuloskeletale KH Neubildungen KH des Kreislaufsystems KH des Nervensystems KH des Verdauungssystems KH des Atmungssystems sonstige KH N = Quelle: ISRV Tab M, abgeschl. Leistungen zur med. Rehabilitation im Berichtsjahr 2013, Verteilung nach 1. Diagnose (Diagnosegrundgruppen) sowie nach Alter der Rehabilitanden und sonstige Leistungen zur Teilhabe Quelle: ISRV Tab Z, Rentenzugänge 2013 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit, *ohne Renten an Bergleute wegen Vollendung des 50. Lebensjahres Psychische Erkrankungen Platz 2 der Hauptdiagnosen in der med. Rehabilitation (DRV) 2013 Spitzenreiter 2013 bei den EM-Renten
21 Wie bewerten Rehabilitanden subjektiv psychosomatisch-psychotherapeutische Reha-Leistungen und -angebote?
22 Profitieren Versicherte der DRV subjektiv von ihrer psychosomatische Rehabilitation? Verbesserung. des Gesundheitszustandes des Gesundheitszustandes 63% der psychosomatischen Beschwerden der psychosomatischen Beschwerden 75% der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit, Alltag) der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit, Alltag) 63% des gesundheitsförderlichen Verhaltens des gesundheitsförderlichen Verhaltens 67% Subjektiver Reha-Erfolg Reha-Erfolg insgesamt 61% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Psychosomatik (n=16.558) Rehabilitandenbefragung Psychosomatik (Bericht 2014) Quelle: RXD bis Auswertung: / 0433
23 Wie zufrieden sind Versicherte der DRV mit ihrer psychosomatische Rehabilitation? Zufriedenheit mit.... der ärztlichen... der Betreuung ärztlichen Betreuung... der... der psychotherapeutischen psychtherapeutische Betreuung Betreuung... der pflegerischen... der pflegerischen Betreuung Betreuung... den Einrichtungsangeboten... den Einrichtungsangeboten... den Schulungen,... den Schulungen, Vorträgen Vorträgen den Behandlungen den den Beratungen... der Planung und Abstimmung... der Planung der und Reha Abstimmung der Reha... der Vorbereitung auf... die der Zeit Vorbereitung nach der Reha auf die Zeit nach der Reha... den... den Verhaltensempfehlungen Verhaltensempfehlungen (Alltag, Beruf) (Alltag,Beruf) der der Reha Reha insgesamt insgesamt 1,7 2,1 2,3 2,1 2,2 2,1 2,4 2,4 2,4 2,3 Psychosomatik (n=16.558) 2,7 Noten sehr gut schlecht Quelle: RXD bis Auswertung: / 0433
24 Gibt es objektivierbare Kriterien für den Erfolg z. B. einer psychosomatischen Rehabilitation?
25 Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf Medizin. Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen* 2009 pflichtversicherte Rehabilitanden Jahrgang 2009 (n = ) 100% 90% 80% 70% 60% 67% Stehen dem Erwerbsleben zur Verfügung: 83 % Aus dem Erwerbsleben ausgeschieden: 17 % 50% Alter = 47,2 Jahre 40% 30% 20% 16% 14% 10% 0% Lückenlose Beitragszahlung Lückenhafte Beitragszahlung 3% 0% EM-Rente Altersrente aus dem Erwerbsleben heraus verstorben Quelle: Rehabericht 2013, RSD , n = , *ohne Sucht
26 Psychische Erkrankungen - (psycho-)sozialer Kontext Krankheitsbedingte Einschränkungen (Sozialer Rückzug, Vermeidung) Wiederkehrende AU-Zeiten, die längsten Fehlzeiten (33 Tage) Gestörte Kommunikation im Betrieb Karriereplanung und -chancen? Späte Diagnosestellung Chronifizierungstendenz späte leitliniengerechte Behandlung, späte Antragstellung für Reha-Leistungen, Ambulante / stationäre Engpässe in der Akutversorgung (Wartezeiten) Lebensbereich der Arbeit unmittelbar betroffen Modifiziert nach Mehnert A, 2011: DKG Forum 26:23-26
27 Positive Aspekte der Rückkehr zur Arbeit (Auswahl) Arbeiten kann bedeuten Aktivität Persönliche Identität und Normalität Ablenkung von der Erkrankung Finanzielle Sicherheit Rückkehr in soziale Beziehungen Arbeit steht im Zusammenhang mit Selbstwertgefühl und Teilhabe Selbstachtung Lebenszufriedenheit Aufrechterhaltung der sozialen Rollenfunktion Mehnert A, 2011: DKG Forum 26:23-26
28 es erscheint manchmal leichter über körperliche Schmerzen zu sprechen
29 Belastungen durch psychische Erkrankungen in der somatischen Rehabilitation Komorbide psychische Störungen sind häufig sind unabhängig von der Art der Grunderkrankung betreffen rund 20% der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden jede(r) Fünfte in der Rehabilitation hat neben der somatischen Erkrankung mindestens eine - jede(r) Zwölfte hat mehr als eine psychische Störung Häufigste Diagnosen: depressive Störungen und Angsterkrankungen Nur etwa 20% der komorbiden psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen werden im klinischen Alltag identifiziert und damit behandelbar. Härter M et al, 2007: Psychische Störungen bei Patienten mit einer somatischen Erkrankung aus der medizinischen Rehabilitation. In: Härter M et al (Hrsg): Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Springer, Berlin, S
30 Ein relevantes Phänomen: Psychischen Belastungen in der somatischen Rehabilitation 4-Wochen Prävalenz für psychische Komorbidität Rehabilitanden in der somatischen Rehabilitation (%) Jeder 5. Rehabilitand erfüllte die Kriterien einer aktuellen psychischen Störung die häufigsten: depressive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen und Abhängigkeitserkrankungen Härter M, Baumeister H, Bengel J, 2007
31 Die Deutsche Rentenversicherung hat diese Entwicklung der Rehabilitationszahlen und EM-Rentenzahlen in den vergangenen Jahren nicht tatenlos beobachtet Handlungsbedarf Handlungsfelder Bausteine
32 Psychische Komorbidität in der Rehabilitation Leitfaden zur Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans in der medizinischen Rehabilitation Teil I: Psychische Belastungen und Störungen: Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und Behandlung Erschienen 11/2011 Teil II: Implementierung eines psychodiagnostischen Stufenplans
33 Psychologische Interventionen Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation Teil I: Chronische Rückenschmerzen Teil II: Koronare Herzerkrankung Die Praxisempfehlungen sind als evidenzbasierte Entscheidungshilfe für psychologische Interventionen bei konkreten Problemlagen konzipiert. Erschienen 02/2013 Sie sollen Reha-Einrichtungen unterstützen bei der gezielten Zuweisung zu psychologischen Interventionen, beim effizienten Personaleinsatz sowie dabei, eine gute Wirksamkeit und hohe Zufriedenheit bei Patienten und Mitarbeitern zu erreichen
34 - Konzepte - Leistungen - Angebote in der Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung
35 Angebote der DRV vor einer medizinischen Reha (Auswahl, z.t. als Modellprojekt, z.t. bereits in Routineversorgung integriert) Berufsbegleitend - präventiv Betsi = Beschäftigungsfähigkeit teilhabeorientiert sichern 12 Wochen, 4 Phasen, Auffrischungskurse nach 3 und 6 Monaten Bei Arbeitsunfähigkeit - Frühintervention PAULI = Psychosomatik - auffangen, unterstützen, leiten und integrieren 6 Wochen Frühintervention, schnelle Überleitung in die Rehabilitation, wenn erforderlich
36 Berufsorientierung während einer medizinischen Rehabilitation (Auswahl) Berufsspezifische Aspekte berufsbezogene Belastungen und Konflikte edukative Angebote Arbeitsplatztraining, Belastungserprobung Beratung MBOR = Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation bei schwierigen beruflichen Situationen
37 Angebote der Rentenversicherung nach einer medizinischen Reha (Auswahl) Nachsorgekonzepte IRENA Curriculum Hannover MBO = medizinisch-berufliche Orientierung (allgemeiner Arbeitsmarkt) Belastungserprobung (6 Wochen) Arbeitstraining, berufsbezogen (6 Monate) Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) Berufstrainingszentren (BTZ) unterstützte Beschäftigung Berufsförderungswerke (BFW) Rehabilitation Psychisch Kranker (RPK)
38 Doch die Entwicklung der Erwerbsminderungsrenten regt weiterhin zum Nachdenken an
39 Renten wegen Erwerbsminderung: Ausgewählte Indikationen 2005 bis % % KH der Bewegungsorgane psychische KH (ohne Sucht) KH des Nervensystems Neubildungen Quelle: ISRV Tab.: Z RV. gesamt n= Berentungsgrund: Psychische Erkrankungen Tendenz seit 2005 steigend Anteil 2013: 38%
40 Positionspapier der Deutschen Rentenversicherung zur Bedeutung psychischer Erkrankungen Inhalte Psychische Erkrankungen Epidemiologie und Bedeutung Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation der DRV Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben Psychische Erkrankungen im EM-Geschehen Erschienen 01/2014 Zusammenarbeit bei Behandlung und beruflicher (Wieder-)Eingliederung Zusammenfassung, Beschreibung von Handlungsfeldern
41 Positionspapier der DRV: Handlungsfelder Diskussion, ggf. Neuorientierung von Konzepten in der Rehabilitation für Versicherte mit psychischen Erkrankungen Medizinische Rehabilitation Berufliche Rehabilitation Prävention von EM-Rente Ausweitung der Kooperation mit allen Akteuren des Gesundheitswesens Vernetzung von Arbeit und Gesundheit (Industrie, Betriebe, (soziales) Umfeld im Erwerbsleben und bei Beschäftigung)
42 Die psychosomatische Rehabilitation im Scheinwerfer des Positionspapiers Sie ist ein wichtiges Glied der Behandlungskette. auf das Individuum zentriert, interdisziplinär und multiprofessionell. am bio-psycho-sozialen Modell orientiert. Voraussetzung für die Teilhabe der Versicherten am Erwerbsleben und am Leben in der Gesellschaft. Problematisch ist: (Zu) viele Versicherte gelangen erst (zu) spät in die Rehabilitation. Frage: ist (dann) die Erwerbsminderung (EM-Rente) noch vermeidbar?
43 Fazit Psychische Störungen haben für die Deutsche Rentenversicherung eine große Bedeutung. Die psychosomatische Rehabilitation der Rentenversicherung ist ein unverzichtbares Element in der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Die Ergebnisse der psychosomatischen Rehabilitation sind überwiegend positiv. Eine weitere Optimierung und Anpassung der Reha-Konzepte und - angebote ist erforderlich. Eine enge Kooperation aller Akteure und Institutionen des Gesundheitswesens ist notwendig.
44 Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation und bei Erwerbsminderung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dank an Frau Dr. Rose, Frau Dr. Nebe und Frau Dr. Brüggemann für die Vorbereitung dieses Vortrags Dr. med. Susanne Weinbrenner Leiterin Geschäftsbereich Sozialmedizin
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