Neurologische Notfälle. Neurologische Klinik Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Direktor: Prof. Dr. med. G.

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1 Neurologische Notfälle Neurologische Klinik Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel Direktor: Prof. Dr. med. G. Deuschl

2 Besonderheiten neurologischer Notfälle Ischämiezeit des ZNS < 5 min Primärer Ausfall reflektorischer Schutzfunktionen Schwere Unterscheidbarkeit von primär internistischen Problemen Bei falscher initialer Behandlung häufig neurologische Defektzustände

3 Schlaganfall Kernsymptome: Plötzliches fokal-neurologisches Defizit Persistierende Symptome Keine: TIA Fokal-neurol. Defizit: Schlaganfall Zielführende Diagnostik Kranielle CT Klinisch-neurologische Untersuchung

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5 rt-pa Metaanalyse, N = 2776, mrs P<0,001 N = Odds Ratio 3 2 P<0,05 N = 618 P<0,05 N = 801 n.s. N = 1046 TL besser ,5 3 4,5 6 Stunden bis Thrombolyse Brott T, Hacke W, AHA

6 Basilaristhrombose Kernsymptome: Plötzliche oder subakute Bewusstseinsstörung Bilaterale neurologische Herdsymptome Beidseitige Babinski-Zeichen Persistierende Symptome dito Zielführende Diagnostik Angio, Doppler, Spiral-CCT mit KM

7 Vertebro-basiläres Stromgebiet Verschluß hinteres Stromgebiet: Bewußtlosigkeit Lähmung + Gefühlsstörung Arme und Beine Atemstörung Hirnnervensymptome

8 Lokale i.a. Thrombolyse Vor Thrombolyse Mikrokatheter vor Ort Nach Thrombolyse

9 Meningitis Kernsymptome: Subakute Bewusstseinseintrübung Nackensteife Kopfschmerzen Persistierende Symptome s.o. Zielführende Diagnostik klinische Untersuchung LP CT

10 Encephalitis Kernsymptome: Subakute fokal-neurologische Symptome Persistierende Symptome dito Zielführende Diagnostik LP kranielles MRT

11 Epileptischer Anfall Kernsymptome: Tonisch-klonischer Anfall Blickwendung Bewusstseins-Störung Persistierende Symptome Bewusstseinsstörung Zungenbiss Enuresis CK-Erhöhung Muskelkater Zielführende Diagnostik EEG, Ausschluss Traumafolgen, Anamnese

12 Sinusvenenthrombose Kernsymptome: Anfälle Hirnblutungen Kopfschmerzen Stauungspapille Persistierende Symptome dito Zielführende Diagnostik MRT, DAS, Spiral-CCT mit Kontrastmittel

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14 Wach Somnolenz Sopor Koma

15 Glasgow Coma Scale (3-15) Augen öffnen: Spontan 4 Aufforderung 3 Schmerz 2 Nicht 1 Beste motorische Antwort: Verbale Antwort: Gezielt nach Aufforderung 6 Gezielt nach Schmerz 5 Ungezielt nach Schmerz 4 Beugemechanismen 3 Streckmechanismen 2 Keine 1 Orientiert, prompt 5 Verwirrt 4 Inadäquat 3 Unverständlich 2 Keine 1

16 Erste Maßnahmen Lebt der Patient? Atmung? Blutdruck und Herzfrequenz? Grad der Bewußtseinsstörung Laborabnahme deligieren (obligatorisch: BZ, Elektrolyte, Blutbild, Gerinnung, fakultativ: Drogenscreening, BGA, Punktionsblut, Keuzblut )

17 Inspektion Trauma (äußere Gewalteinwirkung?) Körpertemperatur (allgemein niedrig?, Fieber?, zentralisiert?) Geruch (Alkohol, manche Gifte, Ketonkörper, hepatischer foetor) Injektionsstellen (Drogen?, Insulin?) Abdomen (weich?, Abwehr?)

18 Untersuchung Motorik & Sensibilität Passives Durchbewegen der Extremitäten (Tonus pathologisch?, Seitendifferenzen?, Beuge-/Strecksynergismen?) Schmerzreize an Kopf und den Extremitäten ( Gezielte/ungezielte Abwehr?, Abwehr nur mit einer Körperseite?, Unmutsaüßerungen?) Pyramidenbahnzeichen

19 Motorische Muster Hemisphärensyndrom rechts: Halbseitensymptomatik links, Babinski links Kopf- und Blickwendung nach rechts Mittelhirnsyndrom: Beugesynergismen der Arme Strecksynergismen der Beine Mesencephalopontines Syndrom Strecksynergismen Arme und Beine Bulbärhirnsyndrom Arme und Beine schlaff

20 Untersuchung Kopf & Hirnstammreflexe Meningeale Reizung? (Nackensteife, Lasègue, Brudzinski, Kernig) Sekretabsonderung aus Nase oder Ohren? Zungenbiß?

21 Lichtreaktion Afferent: N. opticus Efferent: N. oculomotorius

22 Lichtreaktion

23 Lichtreaktion Normal Efferent: Oculomotoriusparese Afferent: Einseitiger Visusverlust

24 Kornealreflex Afferent: N. trigeminus Efferent: N. fazialis

25 Würgreflex Afferent: N. glossopharyngeus Efferent: N. vagus

26 Oculocephaler Reflex Afferent: N. vestibulocochlearis Im Hirnstamm: Mediales Längsbündel Efferent: N. oculomotorius und N. abducens

27 Oculocephaler Reflex 1 Wacher Patient: OCR positiv, konjugierte Augenbewegung

28 Oculocephaler Reflex 2 Bewußtloser Patient: OCR positiv, konjugierte Augenbewegung, jedoch langsamer Rückdrift in Neutralstellung nach Reflexantwort. Abkoppelung visuelle Information

29 Oculocephaler Reflex 3 Koma: OCR negativ, keine Augenbewegung Keine Efferenzen vom Hirnstamm

30 Oculocephaler Reflex 4 Wacher oder komatöser Patient: Unkonjugierte Augenbewegung mit Adduktionsdefizit LA und Mydriasis: Oculomotorius Parese

31 Oculocephaler Reflex 5 Konjugierte Blickwendung, nicht überwindbar durch vestibuläre Stimulation: Läsion Blickmotorikzentrum supratentoriell links oder infratentoriell rechts.

32 Konjugierte Blickwendung R L Blickwendung nach links bei: N. III Ausfall rechts suprantenoriell oder Ausfall links infratentoriell oder N. VI Reiz links supratentoriell oder Reiz rechts infratentoriell

33 Ursachen Koma (NICHT VOLLSTÄNDIG!) Akut Subakut Vaskulkär Hirnstamminfarkt Hirnödem nach Infarkt SAB SAB Entzündlich Encephalitis/Meningitis Abszeß Metabolisch BZ, Elektrolytentgleisung Leberkoma Toxisch Vergiftung/Suizid Alkohol Epilepsie Grand mal komplex partieller Status Tumor Herniation bei Tumor Perifokales Ödem SHT Epidurales Hämatom Subdurales Hämatom od. Hirnstamkontusion Kontusion

34 Fall 1: Anamnese: 35 Jahre, Plasmozytom, während stationärem Aufenthalt zur Chemotherapie innerhalb von 12 Stunden soporös Befund: RR 120/80, Puls 90, Sopor, Hirnnerven o.b., keine Paresen, keine Sensibilitätsstörungen, Babinski negativ, seröses Sekret aus linkem Ohr, hochgradige Nackensteife, 39,5 ºC

35 Ergebnisse Fall 1: Labor: Sonstiges: LP: Fremdanamnese: CT: Doppler:

36 Fall 2 Anamnese: 36 Jahre, MS in Vorgeschichte, von Nachbarn lautes Geräusch in Wohnung gehört, diese finden Patientin bewußtlos in ihrer Wohnung. Notarzt muß intubieren wegen fehlender Schutzreflexe. Befund: RR 80 systolisch, Puls 50, intubiert, sediert und beatmet. Pupillen eng, schwache Lichtreaktion, Kornealreflex erloschen, OCR negativ, hustet beim Absaugen, Mot. und Sens. nicht beurteilbar, Babinski negativ, keine Nackensteife.

37 Ergebnisse Fall 2: Labor: Sonstiges: LP: Fremdanamnese: CT: Doppler:

38 Fall 3 Anamnese: Plötzlich Schwindel, Unwohlsein, kurz später Doppelbilder, Übelkeit und Gangunsicherheit. Befund: Aufnahme: RR 170/90 systolisch, Puls 80, wach, Pupillen mittelweit, LR +/+, Kornealreflex +/+, internukleäre Ophthalmoplegie li, Würgreflex nicht auslösbar, Mot. und Sens. o.b., Hemiataxie re., Babinski negativ. Keine Nachensteife. Nach 2h: Sopor, Babinski li. positiv, Tetraparese Nach 6h: Koma, intubiert, beatmet.

39 Ergebnisse Fall 3: Labor: Sonstiges: LP: Fremdanamnese: CT: Doppler:

40 Fall 4: Anamnese: 73 Jahre, plötzlich bewußtlos, zuvor heftige Kopfschmerzen Befund: RR 180/90, Puls 80, Koma, Pupillen re>li, keine Lichtreaktion, Mot. und Sens. nicht beurteilbar, keine Reaktion auf Schmerzreize, Muskeleigenreflexe rechtsbetont, Babinski bds. positiv, keine Nackensteife

41 Ergebnisse Fall 4: Labor: Sonstiges: LP: Fremdanamnese: CT: Doppler:

42 Fall 5: Anamnese: Beim Abendessen bewußtlos geworden, danach Hemiparese rechte Körperhälfte Befund: RR 150/80, Puls 50, Koma, Hirnnerven o.b., Blickwendung nach rechts, schlaffe Hemiparese rechts, Sens. nicht beurteilbar, Babinski re. positiv. Keine Nackensteife. Während Untersuchung fokal eingeleiteter Grand Mal Anfall mit Kloni überwiegend der rechten Körperseite.

43 Ergebnisse Fall 5: Labor: Sonstiges: LP: Fremdanamnese: CT: Doppler:

44 Noch Fragen?

45 Fall1: CT

46 Fall 1: Labor Elektrolyte: normal Gerinnung: normal Blutbild: Leukozyten: Hb: 9,2 CRP: 280 BSG: 45/60

47 Fall 1: Liquor Schon CT gemacht? Achtung! Zellzahl: 80/mm 3 Pandy: stark positiv

48 Fall 2: CT

49 Fall 2: Labor Elektrolyte: Gerinnung: Blutbild: normal normal normal

50 Fall 2: Fremdanamnese Nachbarn: Nach Bitte, in der Wohnung nach Tablettenschachteln zu suchen, werden je eine leere Schachtel Remergil (Antidepressivum), Stilnox (Schlafmittel) und Noctamid (Schlafmittel) gefunden. Hausartzt: Patientin war vor 3 Tagen beim Hausarzt. Kürzlich Retrobulbärneuitis im Rahmen der MS gehabt. Suizidgedanken geäußert.

51 Fall 2: Doppler Extra- und transkraniell Normalbefunde, jedoch ubiquitär niedrige Frequenzen, wie bei erniedrigtem HZV

52 Fall 2: Sonstiges Blutalkoholspiegel bei Aufnahme: 3,32 Promille Blutalkoholspiegel nach einer Stunde: 4,0 Promille Drogenschnelltest positiv für Benzodiazepine 1,5 Liter Magensekret über dicke Magensonde entfernt, das stark nach Alkohol riecht

53 Fall 3: CT

54 Fall 3: Labor Elektrolyte: Gerinnung: Blutbild: normal normal normal

55 Fall 3: Doppler Nicht durchführbar wegen Unruhe des Patienten

56 Fall 3: Sonstiges Angiographie: Verschuß A. basilaris

57 Fall 4: CT

58 Fall 4: Labor Elektrolyte: normal Gerinnung: normal Blutbild: Leukozyten

59 Fall 5: CT

60 Fall 5: Labor Elektrolyte: normal Gerinnung: normal Blutbild: Leukozyten:

61 NICHT VERFÜGBAR