Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen Update 2010

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1 Diagnostik und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen Update Bayerischer Internisten-Kongress Prof. Dr. Christof Schöfl Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie Medizinische Klinik 1 Universitätsklinikum Erlangen

2 SCHILDDRÜSENERKRANKUNGEN M. Basedow Schilddrüsenautonomie Struma diffusa Athyreose Hashimoto-Thyreoiditis Akute Thyreoiditis Schilddrüsenkarzinom Postpartum Thyreoiditis Struma nodosa M. Basedow TSH-om C-Zellkarzinom Thyreoiditis de Quervain Schilddrüsenhormonresistenz Medikamenten-induzierte Thyreoiditis 2

3 SCHILDDRÜSENDIAGNOSTIK Anamnese Untersuchung (Tastbefund) f-t4,t4, f-t3, T3, TBG, TG, TSH TPO-AK, TG-AK, TRAK Calcitonin Sonographie und ggf. Punktion Szintigraphie ggf. Molekulargenetik

4 SCHILDDRÜSENFUNKTION - neuer TSH-Normbereich? - 4 Spencer, 2003

5 SCHILDDRÜSENFUNKTION - TSH-Normbereich Referenzpersonen (Dänemark) gemäß NACB keine Struma keine Autoantikörper neg. Schilddrüsenanamnese neg. Familienanamnese Referenzbereich für TSH 0,58 4,1 miu/l 5 Jensen et al. Clin Chem Lab Med 42, 824, 2004

6 Normbereich für T4 bzw. TSH ist individuell Verteilung der T4-Werte gemessen alle 4 Wochen über ein Jahr n = 12 n = 1 6 Andersen et al. Thyroid 13, 1069, 2003

7 SCHILDDRÜSENFUNKTION - NHANES III altersspezifische TSH-Referenzbereiche? - Percent 97,5 Perzentile TSH 3,56 miu/l (20-29 Jährige) TSH 7,49 miu/l TSH(> 80 Jährige) 7 Surks and Hollowell JCEM 2010

8 SCHILDDRÜSENFUNKTION - Hundertjährige haben höhere TSH-Werte - n = 605 n = 232 n = 188 Atzmon et al. JCEM 94: ,

9 SCHILDDRÜSENFUNKTION Abortrate TSH < 2,5 miu/l 3,6 % TSH 2,5 5,0 miu/l 6,1 % ** Negro et al. JCEM 95:E44-E48,

10 FT4-Werte im 2./3. Trimenon der Schwangerschaft % der FT4-Werte liegen unterhalb des Referenzbereichs (Veränderung der Bindungsproteine TBG, Albumin ) FT4-Index liegt im Referenzbereich 10 Lee et al. Am J Obstet Gynecol 200: 260.e1-6, 2009

11 Beeinflussung der TSH-Sekretion Brabant et al. Ärzteblatt 103, A2110,

12 Schilddrüsenhormonsubstitution L-T4-Substitution Orale L-T4-Gabe: 30 min vor dem Frühstück Resorption: etwa 80%, Plasmahalbwertszeit 7 Tage Startdosis individuell bei schwerer KHK / älterer Patient: start slow, go slow Kontrolle TSH, ft4 alle 6-8 Wochen Kombinationstherapie L-T4 + T3 nicht empfehlenswert TSH 0,5 (1,0) 2,0 µu/ml 12

13 Schilddrüsenhormonsubstitution Versorgungsrealität SHIP-Studie Hannemann et al. BMC Res Notes

14 Schilddrüse subklinische Hyperthyreose - Mortalität Kharlip and Cooper, Lancet 373: , 2009 Subklinische Hyperthyreose Mortalität um 41 % erhöht ältere Patienten (> 60 Jahre) Männer > Frauen kardiovaskulär (z. B. VHF) 14

15 N = Patienten (85,9 % Frauen) Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer) Follow-up: 4,5 Jahre Kardiovaskuläres Ereignis (Krankenhaus/Tod) TSH < 0,03 µu/ml TSH > 4,0 µu/ml 15

16 N = Patienten (85,9 % Frauen) Alter: 60,3 J (Frauen), 61,8 J (Männer) Follow-up: 4,5 Jahre Osteoporotische Fraktur (Krankenhaus/Tod) TSH < 0,03 µu/ml TSH > 4,0 µu/ml 16

17 - Substitution mit L-Thyroxin und Schwangerschaft - vor der Konzeption und in der Schwangerschaft TSH 0,5 2,5 µu/ml L-T4 Substitution bereits bei TSH > 2,5 µu/ml bei bekannter Hypothyreose und Schwangerschaft L-T4 um 30-50% erhöhen Bild von (z. Schwangeren B. 2 Tagen doppelte L-T4 Dosis) L-T4 Substitutionsdosis in der Schwangerschaft µg L-T4 / kg KG kein Präparatewechsel: Bioverfügbarkeit!!! TSH-Monitoring alle 4-6 Wochen (?) 17 Management of Thyroid dysfunction during Pregnancy and Postpartum An Endocrine Society Clinical Practice Guideline JCEM 2007

18 Schilddrüsenhormonsubstitution L-T4-Substitution TSH 0,5 (1,0) 2,0 µu/ml Individuelle Dosisanpassung Cave: Schwangere und ältere Patienten signifikante Morbidität/Mortalität durch Über-/Untersubstitution 18

19 SCHILDDRÜSENKNOTEN Ziele der Abklärung Funktionelle Aktivität Malignität 19

20 American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Associazione Medici Endocrinologi (AME) European Thyroid Association (ETA) Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules R. Paschke, H. Dralle, R. Gärtner, C. Reiners Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42,

21 SCHILDDRÜSENKNOTEN Abklärung Anamnese klinische Untersuchung TSH (ggf. f-t4, SD-Auto-AK, Calcitonin) Sonographie Punktion ggf. Szintigraphie Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42,

22 SCHILDDRÜSENKNOTEN RISIKOFAKTOREN FÜR MALIGNITÄT Familienanamnese (MTC, MEN2, PTC) Kopf-Halsbestrahlung in der Vorgeschichte Alter < 14 Jahre oder > 70 Jahre Männer Symptome (Heiserkeit, Schmerzen, Dysphagie) schnelles Knotenwachstum (>50%) fixierter Knoten, derber Knoten vergrößerte Lymphknoten Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42,

23 Calcitonin Bestimmung ca. 0,78% der Knoten enthalten ein Medulläres Schilddrüsenkarzinom (Metaanalyse n = 14247) immer bei Verdacht (pos. Familienanamnese) ggf. einmalig bei Erstdiagnose empfohlen vor einer Operation 23 Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

24 SCHILDDRÜSENKNOTEN Sonographie MHz Schallkopf Farbdoppler palpabler Knoten bei suspekten Lymphknoten bei Risikofaktoren kein generelles Screening Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42,

25 Sonographische Hinweise für Malignität echoarmes Binnenmuster (40-90%) unscharfe Begrenzung (50-90%) Mikroverkalkungen Sensitivität und Spezifität (45-95%) relativ niedrig (z.b. vermehrte 67%/ 77% Binnenvaskularisation Rago et al. Eur. J. Endocrinol. (80%) 1998) invasives Wachstum regionale Lymphknoten 25

26 Thyroid Imaging and Reporting and Data System (TIRADS) Feinnadelpunktion Ratio: benigne/maligne oder follikuläre Neoplasie = 1,8 26 Horvath et al. JCEM 90: , 2009

27 Feinnadelpunktion (FNP) Untersucher abhängig Sensitivität: 65-98% Spezifität: % in ca % nicht verwertbar bzw. follikuläre Neoplasie solide, echoarme Knoten > 1 cm Knoten jeder Größe bei suspekten US-Befunden oder Lymphknoten bei anamnestischen Riskofaktoren keine szintigraphisch heiße (warme) Knoten Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42,

28 kalter Knoten Szintigraphie unifokale Autonomie Keine Indikation für Schilddrüsenszintigraphie solitäter SD-Knoten und supprimiertes TSH 28 Indikation für Schilddrüsenszintigraphie bei Struma multinodosa vor FNP substernale Anteile bei großer Struma multinodosa? ektopes Schilddrüsengewebe? autonomes SD-Gewebe bei subklinischer Hyperthyreose? bei follikulärer Neoplasie in Zytologie Radiojodtherapie möglich? Differenzierung low - vs high -uptake Hyperthyreose multifokale Autonomie Relative Indikation für Schilddrüsenszintigraphie In Jodmangelgebieten bei solitärem SD-Knoten/Struma multinodosa auch bei normalem TSH Gharib et al. Endocrine Practice 16(Suppl1)1-42, 2010

29 Fazit bei (tastbarem) SD-Knoten Anamnese und Untersuchung TSH, (F-T4), Calcitonin Sonographie bei Knoten > 1 cm oder Hinweise für Malignität FNP und evtl. Szintigraphie weiteres Vorgehen nach Befunden und Risikofaktoren OP bei (V.a.) Malignität und/oder Risikofaktoren regelmäßige Verlaufskontrolle (z.b. nach 3-6 Monaten) OP bei raschem Wachstum 29