Sollen? Können! W. Martha, 71-jährige, rüstige Patientin. Kopfschmerzen beim Arzt

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Miriam Zimmermann
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1 Diagnostisch-Therapeutisches Seminar Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin Inselspital Medizin heute Kopfschmerzen beim Arzt Können! Sollen? Andreas U. Gerber, Burgdorf Wissensch. Mitarbeiter Institut Dialog Ethik, Zürich Ethische Argumentationsmodelle W. Martha, 71-jährige, rüstige Patientin Vier-Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress 1. Patientenautonomie 2. Non-Malefizienz 3. Benefizienz 4. Gerechtigkeit 09/04 - Diagnose eines kleinzelligen Br.Ca Metastasen in Mediastinum, Rippen, Wirbelkörpern, Hirn - Pat. lehnt entschieden jegliche Chemound Strahlentherapie ab (4x) Ethische Argumentationsmodelle Charakterethik Deontologie Utilitarismus Hedonismus etc 10/04 - W. Martha, 71-jährige, rüstige Patientin zunehmend Kopfschmerzen Hospitalisation wegen Epi-Anfall Patientin lehnt Therapie ab Ehemann bekräftigt den definitiven, immer wieder geäusserten Willen der Patientin Weiteres Procedere? 1

Martha, 71-jährige, rüstige Patientin Vier-Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress 1. Patientenautonomie 2. Non-Malefizienz 3. Benefizienz 4.

2 Entscheiden auf Grund von Fakten will keine Chemotherapie will keine Chemotherapie Suboptimale Therapie Lebenserhaltung 71-jährig!! Alles machen Transport Epi-Anfälle Pflicht zur Hilfeleistung Meinungsverschiedenheiten Informationslücken Stirbt sowieso mal Verantwortungslos Leidet nur Entscheidungsträger Aufwändige Chemotherapie Radiotherapie Kosten Urteilsfähig? schwierige Patientin Thoraxbild EORTC-Studie Moral und Ethik 1 will keine Chemotherapie Moral: Ist die Gesamtheit unserer sittlichen (moralischen) Wertvorstellungen, Selbstbestimmungrecht Werthaltungen und Verhaltensweisen. Hirnmetastasen (+/- gleichbedeutend mit Ethos) Patientenverfügung Moralisch gut heisst demnach: im Einklang mit unseren moralischen Grundvorstellungen von gut Moral und Ethik 2 Ethik: Gedankliche Auseinandersetzung mit moralischen Werten. Ethik ist die Wissenschaft der Moral; und die Wissenschaft der moralischen Argumentation und Entscheidungsfindung. Das Objekt der Ethik ist die Moral. Ethisch gut heisst demnach: der Prozess der Entscheidungsfindung ist nachvollziehbar, transparent und mit ethischen Argumenten belegt; die moralischen Werte sind mitberücksichtigt und durchdacht. Warum ist es so wichtig, zwischen naturwissenschaftlichen Fakten und moralischen Werten zu unterscheiden? Weil wir das Entscheiden und Handeln nicht dem Zufall überlassen wollen. Wir wollen NACHDENKLICH entscheiden und handeln! Entscheiden und Handeln geschieht immer und unausweichlich im Spannungsfeld zwischen naturwissenschaftlichen Fakten und moralischen Werten. 2

Chemotherapie Radiotherapie Kosten Urteilsfähig?

3 Medizin im 21. Jh.: Chancen und Gefahren W. Martha: Med.-ethisches Dilemma D. Rüstige Patientin mit/bei Metastas. kl.zelliges Br.-Ca (ink. Hirnmeta) - relat. gut radio- und chemotherapierbar Rezid. Epi.-Anfälle (Hirnmeta.-induziert) N. Dezidierter Patientenwille Können! Sollen? Definition der Urteilsfähigkeit? Weiteres Procedere 3

gut radio- und chemotherapierbar Rezid. Epi.-Anfälle (Hirnmeta.-induziert) N.

4 Medizin im 21. Jh: Die Realität und ihre Bewertung 100 % Q u a l i t ä t Sterben / Tod Lebensdauer in Jahren 100 J AU Gerber, 11/05 W. Martha: Med.-ethisches Dilemma D. Rüstige Patientin mit/bei Metastas. kl.zelliges Br.-Ca (ink. Hirnmeta) - relat. gut radio- und chemotherapierbar Rezid. Epi.-Anfälle (Hirnmeta.-induziert) N. Dezidierter Patientenwille Ist die Patientin urteilsfähig? Ist ihr Wille rational d.h. stimmt ihr Auftrag im Gesamtkontext ihrer Biographie? Verantwortungsbewusste gemeinsame Entscheidungsfindung mit PatientInnen Wie sprechen wir mit PatientInnen? Wie müss(t)en wir mit PatientInnen sprechen? Wie können wir mit PatientInnen spechen? Wie können / müssen wir lehren / lernen, mit PatientInnen besser zu sprechen? Was heisst verstehen und wie ist verstehen überhaupt möglich? W. Martha: Analyse der Wertvorstellungen Argumente der Patientin Will nicht abserbeln unter Chemotherapie wie ihr Vater (BrCa) vor 35 Jahren Will die Haare nicht verlieren, weil sonst... die Leute im Haus merken, dass ich Krebs habe... Konkrete Erwartungen der Patientin nicht abserbeln... Möglichst lange zu Hause sein Weihnachten zu Hause W. Martha 1933, Verlauf (1) 10/04 Nach Klärung von Missverständnissen: Wünscht die vorgeschlagene einfache Chemotherapie (Platinol und Etopophos). Rasches Ansprechen auf die Therapie Entlassung nach Hause, fast beschwerdefrei Antiepileptische Therapie nicht mehr nötig Zweiter Chemo-Zyklus. Perrücke. Lebt zu Hause ohne Hilfe, praktisch normal Chemo-Zyklus. Mini-mental-Test normal. Geriatric depression scale-wert normal. Thorax-Rö normal Weihnachten zu Hause W. Martha 1933, Verlauf (2) Hosp. Wegen rasch progr. Verwirrung Schädel-CT (Wunsch des Ehemannes): Massiv progred. Hirnmetastasierung Pat. komatös, Maximale Komforttherapie Ehemann hilft täglich mit. Stopp von Chemo- und Steroidtherapie Keine Infusionen, keine Magensonde Die Patientin ist in Anwesenheit des Ehemannes eingeschlummert. 4

Dezidierter Patientenwille Ist die Patientin urteilsfähig? Ist ihr Wille rational d.h. stimmt ihr Auftrag im Gesamtkontext ihrer Biographie?

5 Fakten Werte Take home 1. EBM basiert nicht nur auf wissenschaftlicher Evidenz, sondern ebenso auf der individuellen Evidenz des Patienten (d.h. seinen individuellen Erwartungen und Bedürfnissen) den Normen der betreffenden Gesellschaft den individuellen Kenntnissen und Einschätzungen des Arztes (resp. Fachexperten) 2. Medizinisch-ethisch verantwortungsvoll entscheiden heisst: Sich bemühen um die klare Unterscheidung von medizinisch Machbarem (dem Deskriptiven) und Wünschbarem (dem Normativen) um die realistischen Erwartungen und Bedürfnisse des betreffenden Patienten 3. Dem Patienten gerecht werden heisst, ihm nicht alles, sondern (nur) das zukommen zu lassen, was er braucht 5

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