Die Brückenlappentechnik zum sicheren Verschluss von Nasenseptumdefekten

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1 Die Brückenlppentechnik zum sicheren Verschluss von Nsenseptumdefekten T. Stnge, H.-J. Schultz-Coulon Einleitung Die Rekonstruktion eines defekten Nsenseptums zählt zu den schwierigsten rhinochirurgischen Eingriffen. Urschen dfür sind erstens die opertionstechnischen Schwierigkeiten und zweitens die schlechten Geweeeigenschften ufgrund der verminderten Durchlutung in der vernrten Umgeung der Nsenseptumdefekte. Im Gegenstz zu einer Septumschleimhutperfortion, ei der es sich um einen intropertiven Schleimhuteinriss hndelt (A. 1 u. ), sind ei einem Nsenseptumdefekt lle drei Geweeschichten, lso zwei Schleimhutschichten und der dzwischenliegende Knorpel zerstört (A. 2 u. ). Nur durch entsprechenden Geweeerstz lässt sich ein solcher Orgndefekt chirurgisch reprieren. D eine solche Opertion ntürlich viel umfngreicher und schwieriger ist ls die Nht einer intropertiven Septumschleimhutperfortion, sollte uch nicht wie esonders im ngelsächsischen Sprchrum ülich von»septumperfortion«sondern von»septumdefekt«gesprochen werden. Nsenseptumdefekte verurschen hängig von Größe und Loklistion in vielen Fällen Verkrustungen der Nsenschleimhut, Nsentmungsehinderung, Pfeiffgeräusche und Nsenlutungen. Es esteht oft eine erheliche Rhinopthie der gesmten Nsenschleimhut (A. 3). Owohl die Beschwerden der Ptienten oft vriieren mnche Defekte sind uch völlig symptomlos esteht in vielen Fällen doch ein erhelicher Leidensdruck. Aufgrund der oen gennnten intropertiven Schwierigkeiten ist uch heute noch die Ansicht weit verreitet, ds mn den Versuch eines opertiven Verschlusses eines solchen Nsenseptumdefekts esser nicht unternehmen sollte, d eine solche Rekonstruktion nur sehr geringe Erfolgsussichten he und im Flle eines Misserfolgs der Defekt nschließend noch größer sei ls vor der Opertion. Gestützt wird diese Auffssung durch die Ttsche, dss in der Litertur mehr ls 40 unterschiedliche Methoden zum opertiven Nsenseptumdefektverschluss ngegeen wurden (und werden). Beispiele dfür A. 1 und : Intropertive Septumschleimhutperfortion 170 Omnimed Verlg forum HNO (11) 2009

2 A. 2 und : Septumdefekt präopertiv sind die ein- oder eiderseitigen Septumschleimhutverschiee- und -rottionslppen (15), der sogennnte Untere-Muschel-Lppen (15), der Mundvorhof-Lppen (1, 2, 6), die usgedehnte endonsle Schleimhutmoilistion und -verschieung (14) sowie die Verwendung freier Geweetrnsplntte (z.b. Splthut, Fszie, Composite Grfts) zum Beispiel nch Heermnn (4) oder Firnks (3). A. 3: Septumdefekt mit chronischer Rhinopthie der Nsenschleimhut Für sehr große Nsenseptumdefekte wurden usgedehnte Eingriffe vorgeschlgen: Frontotemporl-Lppen (5), Suproritl-Lppen (7), Perikrnil- Lppen (10), Rdilislppen (9) und Gle-Periost-Lppen (8). Alle gennnten Opertionstechniken wurden llerdings meist nur ei kleinen Ptientenkollektiven mit üerwiegend geringer Erfolgsrte ngewendet. Diese Methoden können deshl keinen sicheren Defektverschluss grntieren, d die Kontinuität der Nsenschleimhut meist nur uf einer Seite vollständig wiederhergestellt wird und die ndere Seite entweder lngwierig spontn epithelisieren muss oder er mit einem unsicheren freien Trnsplntt edeckt wird. 172 Omnimed Verlg forum HNO (11) 2009

3 A. 4 und : Postopertiv nch Septumdefektverschluss mit Brückenlppentechnik A. 5: Tunnelung der Schleimhut vor und oerhl des Septumdefekts A. 6: Ausgedehnte endonsle Schleimhutmoilistion Im Gegenstz dzu werden ei der erweiterten Brückenlppentechnik sowohl eide Schleimhutschichten wiederhergestellt ls uch ds knorpelige Septum mit einem utologen Knorpeltrnsplntt rekonstruiert (A. 2 u. : präopertiv; A. 4 u. : postopertiv). Mit diesem Konzept ht sich diese erstmls von Schultz-Coulon (13) eschrieene Technik ls ei weitem erfolgreichste Methode zum Verschluss von Nsenseptumdefekten erwiesen (11, 12). Ds Konzept der von Schultz- Coulon eschrieenen Brückenlppentechnik verindet die Seiffert sche Idee 174 Omnimed Verlg forum HNO (11) 2009

4 A. 7: Auftrennen des Schleimhutdefekts A. 8: Präprtion der oeren und unteren Brückenlppen A. 9: Nht der Schleimhutdefektränder A. 10: Rekonstruktion des knorpeligen Septums 176 Omnimed Verlg forum HNO (11) 2009

5 A. 11 und : Sechs Wochen postopertiv nch Septumdefektverschluss mit Brückenlppentechnik. ) Resorierre Fäden im Nhtereich noch sichtr. ) Vollständig epithelisierter unterer Nsengng der Brückenlppen mit der von Seeley (14) ngegeenen Methode der usgedehnten eiderseitigen endonslen Schleimhutmoilistion und -verschieung und entspricht dmit einer sogennnten erweiterten Brückenlppentechnik. Zusätzlich wird stets ds knorpelige Septum mit einem utologen Knorpeltrnsplntt (Septum-, Conch- oder Rippenknorpel) rekonstruiert. Opertionsmethode Vorussetzung für einen Opertionserfolg ist neen einer optimlen Präprtionstechnik mit geeignetem Instrumentrium die estmögliche Sicht während der Opertion. Diese lässt sich nch eigener Erfhrung nur durch Verwendung eines Opertionsmikroskops erreichen. Ein Septumdefektverschluss mit Hilfe der erweiterten Brückenlppentechnik wird stets in Intutionsnrkose durchgeführt. Der Zugng ist rein endonsl, externe Schnittführungen sind nicht erforderlich. Der Opertionseginn unterscheidet sich zunächst nicht von der»einfchen«septumplstik: Nch Anlge des Hemitrnsfixionsschnitts wird ds knorpelige Restseptum im vorderen Bereich eiderseitig is zum Vorderrnd des Defekts streng superichondrl getunnelt (A. 5). Die Tunnel werden dnn nch oen erweitert, üer den oeren Defektrnd is zum Anstz der Lterlknorpel m Nsendch. Anschließend wird die Nsenodenschleimhut eiderseitig unterminiert und zwr lterl is zum Anstz der unteren Nsenmuscheln. Medil erfolgt die Apräprtion der Schleimhut von den Ale der Prämxill und dmit die Tunnelung unter dem Schleimhutdefekt (A. 6). Nch Auftrennen des Schleimhutdefekts genu in der Mittellinie (A. 7) wird die gesmte Nsenseptumschleimhut nun uch im dorslen Bereich is zur Septumhinterknte vollständig getunnelt. Ds knorpelig-knöcherne Restseptum wird jetzt egrdigt. Anschließend erfolgt die Verkleinerung der Nsenmuscheln, die in den meisten Fällen ei Ptienten mit Nsenseptumdefekten eenflls indiziert ist. Nun werden durch eiderseitige längsverlufende Schleimhutentlstungsschnitte die Brückenlppen präpriert. Die Inzisionen verlufen dei zunächst zur Präprrtion der unteren Brückenlppen entlng der lterlen Wnd des unteren Nsengnges und nschließend zur Präprrtion der oeren Brückenlppen entlng des Nsendchs (A. 8). Nch entsprechender Moilisierung werden diese Brückenlppen üer die Schleimhutdefekte verschoen und die Defektränder spnnungsfrei mit schnell resorierrem Nhtmteril vernäht (A. 9). Zur Rekonstruktion des knorpeligen Septums dient immer ein utologes Knorpeltrnsplntt, welches lückenlos in den Knorpeldefekt eingepsst wird (A. 10). Bei spontnen Septumdefekten esteht oft die Möglichkeit, Knorpel us dem dorslen Septumereich zu gewinnen und in den Defekt zu verlgern. Bei voroperierten Septen findet mn dgegen regelmäßig kein hinreichend großes Septumknorpelstück, sodss wir ls Knorpeltrnsplntt m häufigsten Ohrknorpel us dem Cvum conche verwenden. Muss mn gleichzeitig ein stützfähiges vorderes Septum rekonstruieren, wie zum Beispiel ei großen Septumdefekten verunden mit einer Sttelnse, sind fst immer Rippenknorpelspäne zur Rekonstruktion des Septums erforder- 178 Omnimed Verlg forum HNO (11) 2009

6 A. 12 und : Modifiktionen der Brückenlppentechnik. ) Nur untere Brückenlpppen. ) Oerer Brückenlppen links, unterer Brückenlppen rechts lich. Der Eingriff ist eendet nch der Nht des Hemitrnsfixionsschnitts, Einlge von Septumfolien und fortlufender, lockerer Slenstreifentmponde. Die Ausheilung der Nse duert in der Regel etw sechs Wochen. Die Schleimhut ist dnn meist vollständig geheilt, uch wenn noch einige resorierre Fäden m Nsenseptum erkennr sind (A. 11). Die durch die Entlstungsinzisionen zunächst freiliegenden knöchernen eziehungsweise knorpeligen Bereiche entlng des Anstzes der unteren Nsenmuscheln sowie m Nsendch epithelisieren immer innerhl dieser Zeit (A. 11). Die oen gennnte Technik knn für spezielle Fälle uch modifiziert werden: Bei kleinen Nsenseptumdefekten reicht zum Verschluss neen der erweiterten Schleimhutmoilistion oft entweder die eiderseitige Präprtion nur von unteren Brückenlppen (A. 12) oder er die Präprtion eines unteren Brückenlppens uf einer Seite und eines oeren Brückenlppens uf der nderen Seite (A. 12). Bei großen Nsenseptumdefekten knn mn zusätzlich nch Dekollement des knorpeligen Nsenrückens die Seitenknorpel von der Septumoerknte trennen und nch kudl verlgern (A. 13). Nch der Nht der Schleimhutdefekte werden die rekonstruierten Schleimhutlätter dnn nch krnil geschoen (A. 13), sodss es nur sehr selten zu einer Einsttelung des Nsenrückens kommt. Die erweiterte Brückenlppentechnik zum Nsenseptumdefektverschluss ist sowohl mit Nsenneenhöhleneingriffen ls uch mit prktisch llen rhinoplstischen Mßnhmen kominierr. Mn sollte jedoch dei echten, ds die Mnipultionen n den Nsenneenhöhlen und n der knöchernen Nse immer vor der Nht der Schleimhutdefekte durchgeführt werden, dmit diese nicht zu strk unter Spnnung gesetzt werden. Entscheidend für die Indiktionsgrenzen zum Septumschleimhutdefektverschluss mit oen gennnter Technik ist die reltive Größe des Septumdefekts. Dieser sollte nicht viel größer sein ls etw die Hälfte der gesmten Höhe des Nsenseptums im Defektereich, d sonst nicht genügend moilisierre Schleimhut für Verschieung und spnnungsfreien Verschluss zur Verfügung steht. Ptienten Von 1988 is 2007 wurden insgesmt 622 Ptienten mit einem symptomtischen Nsenseptumdefekt mit Hilfe der erweiterten Brückenlppentechnik n der Neusser HNO-Klinik operiert. Drunter wren insgesmt 381 Männer und 241 Fruen mit einem Altersdurchschnitt von 47 Jhren (12 83 Jhre). Die soluten horizontlen Defektgrößen vriierten zwischen 0,5 5 cm (im Mittel 1,6 cm), die vertiklen von 0,5 3 cm (im Mittel 1,2 cm). D für die Indik- 180 Omnimed Verlg forum HNO (11) 2009

7 A. 13 und : Modifiktionen der Brückenlppentechnik: Atrennen und Moilisieren der Lterlknorpel tion zum Nsenseptumdefektverschluss mit der Brückenlppentechnik die reltive Defektgröße usschlggeend ist, wird uf die exkte Ange der soluten Defektgrößen ewusst verzichtet. Mehr ls die Hälfte der operierten Nsenseptumdefekte wren uf itrogene Urschen zurückzuführen (345 = 56%), 213 Defekte (34%) entwickelten sich spontn, 37 Defekte wren trumtisch edingt (6%) und ei 27 Ptienten estnd ein Zustnd nch Blutstillung ei Epistxis (4%). Telle Ergenisse von 622 Nsenseptumdefektverschlüssen ( ) Primär verschlossen ,8% Nch Revisions-Opertion verschlossen 6 0,9% Insgesmt verschlossen ,7% Postopertive Rezidivdefekte < 5 mm 43 6,9% > 5 mm 2 0,3% Postopertiv fst/völlig eschwerdefrei ,7% Ergenisse Von den 622 Nsenseptumdefekten, die wir von 1988 is 2007 operierten, konnten 577 (92,8%) während der ersten Opertion erfolgreich verschlossen werden. In sechs Fällen eines Rezidivdefekts wurde durch eine Revisionsopertion eenflls mit der erweiterten Brückenlppentechnik der Defekt endgültig verschlossen. 43 der ufgetretenen Rezidivdefekte wren kleiner ls 5 mm, nur zwei größer ls 5 mm. D kleine Nsenseptumdefekte oft völlig symptomlos sind, erklärt es sich, ds 608 Ptienten (97,7%) postopertiv ngen, völlig oder fst eschwerdefrei zu sein (T.). Diskussion Die Vorteile der von Schultz-Coulon eschrieenen erweiterten Brückenlppentechnik estehen drin, dss es sich erstens um die ei weitem erfolgreichste Methode zum Septumdefektverschluss hndelt. Zweitens ist nur eine Opertion erforderlich. Drittens ist der Zugngsweg immer endonsl und hinterlässt dmit keine sichtren Nren. Und viertens sind die sehr selten uftretenden Rezidivdefekte prktisch immer deutlich kleiner ls präopertiv und können wenn üerhupt noch Beschwerden estehen sollten wieder mit der Brückenlppentechnik in gleich hoher Erfolgsquote verschlossen werden. forum HNO (11) 2009 Omnimed Verlg 181

8 Hls-, Nsen-, Ohrenheilkunde