Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008

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1 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 2008 Fachklink Ichenhausen Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 08:23 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: Seite 1 von 50

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) A-4 Name und Art des Krankenhausträgers A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V A-13 Fallzahlen des Krankenhauses A-14 Personal des Krankenhauses B-[1] Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn- Verletzten B-[1].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Apparative Ausstattung B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[2] Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/ Fachabteilung B-[2].6 Diagnosen nach ICD Seite 2 von 50

3 B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Apparative Ausstattung B-[2].12 Personelle Ausstattung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management- Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") D-1 Qualitätspolitik D-2 Qualitätsziele D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seite 3 von 50

4 Einleitung Abbildung: m&i-fachklinik Ichenhausen Die m&i-fachklinik Ichenhausen bietet interdisziplinäre Kernkompetenz in einem vernetzten Rehabi-litations-Spektrum. Neben den großen Fachbereichen Orthopädie/Traumatologie, Neurolo-gie/Neuropsychologie (Akut und Reha), Innere Medizin/Rheumatologie/Kardiologie (Akut und Reha) hat sich unsere Klinik vor allem spezialisiert in der neurologischen und geriatrischen Rehabilitation. Für schwerbetroffene und pflegeintensive Patienten betreiben wir eine spezielle Einheit für Frühre-habilitation Phase B. Wir sind zertifizierte Parkinson-Fachklinik, MS-Schwerpunktklinik, unterhalten einen Fahrsimulator für Fahreignungstests neurologischer Patienten, ein interdisziplinäres Schlaflabor mit eigener Station für Schlafstörungen und verfügen über eine ambulante Zulassung für Patienten mit Morbus Parkinson.. Im Zentrum all unserer ganzheitlichen und fachübergreifenden Therapiekonzepte steht der Patient mit seinem ganz persönlichen Krankheitsverlauf. Neben der medizinisch-therapeutischen Versor-gung erwartet ihn in der m&i-fachklinik Ichenhausen ein Haus mit viel Komfort und freundlichem Service. Alle Zimmer und Badezimmer sind rollstuhl- und pflegegerecht ausgestattet. Die Therapie-räume, das Bewegungsbad, der Speisesaal und die Cafeteria sind barrierefrei zu erreichen. Das helle und freundliche Ambiente der gesamten Fachklinik schafft eine Atmosphäre zum Wohlfühlen; eine wichtige Voraussetzung für den Behandlungserfolg. In der m&i-fachklinik Ichenhausen wird man von einem qualifizierten Klinikteam betreut, das kompe-tent und verständnisvoll Hilfestellungen gibt. Zu diesem interdisziplinären Team zählen Fachärzte für Orthopädie, Chirurgie, Neurologie, Psychiatrie, Innere Medizin, Allgemeinmedizin, Physikalische und Rehabilitative Medizin mit den Zusatzbezeichnungen für Rheumatologie, Schlafmedizin, Kardiologie, Physikalische Medizin, Sozialmedizin, Rehawesen und Qualitätsmanagement, Seite 4 von 50

5 sowie Physiothera-peuten, Masseure und Medizinische Bademeister, Diplomsportlehrer, Pflegefachkräfte, Ergothera-peuten, Sprachtherapeuten, Psychologen und Neuropsychologen, Diplomsozialpädagogen, Ernäh-rungs- und Diabetesberater und viele Mitarbeiter in Hotellerie und Service. Alle Kliniken der m&i-klinikgruppe Enzensberg haben Qualität als wesentliche Zielsetzung in ihr Leitbild aufgenommen. Dabei wird ein umfassender Qualitätsbegriff nach außen wie nach innen zugrunde gelegt. Verfolgt wird ein klinikübergreifend organisiertes, dennoch aber dezentral funktio-nierendes Qualitätsmanagement. Dieses basiert auf gemeinsam festgelegten Grundlagen, denen sich alle Mitarbeiter verpflichten. Das Qualitätsmanagement in der m&i-klinikgruppe Enzensberg orientiert sich zunächst an einem einheitlichen, verbindlich definierten Qualitätsbegriff. Die Ziele des Qualitätsmanagements richten sich dabei nach den Erwartungen unserer Interessenspartner, vor allem aber unserer Patienten. Ihre m&i-fachklinik Ichenhausen Karl Anwander Kaufmännischer Direktor Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Karl Anwander Kaufmännischer Direktor ichenhausen.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Stefan Linder Beauftragter für Qualitätsmanagement Links: Sonstiges: Kostenloses Servicetelefon: Die Krankenhausleitung, vertreten durch Karl Anwander, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Seite 5 von 50

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: Fachklink Ichenhausen Krumbacher Straße Ichenhausen Postanschrift: Ichenhausen Telefon: 08223/99 / 0 Fax: 08223/99 / info@fachklinik-ichenhausen.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: m&i-klinikgesellschaft in Ichenhausen GmbH Art: privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu / entfällt Seite 6 von 50

7 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses Organigramm: Abb.: Hauptorganigramm der m&i-fachklinik Ichenhausen A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS00 MS-Schwerpunkt Innere Medizin, Neurologie VS00 Parkinsonklinik Innere Medizin, Neurologie VS39 Rheumazentrum Innere Medizin/ Orthopädie Seite 7 von 50

8 Nr. Fachabteilungsübergreifender Fachabteilungen, die an dem Kommentar / Erläuterung: Versorgungsschwerpunkt: Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind: VS00 Schlaflabor Neurologie, Innere Medizin VS03 Schlaganfallzentrum Innere Medizin, Neurologie A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP01 MP02 MP03 MP04 MP07 MP08 MP10 MP11 MP12 MP13 MP14 MP15 MP16 MP17 MP18 MP20 MP21 MP22 MP23 MP24 MP25 Akupressur Akupunktur Angehörigenbetreuung/ -beratung/ -seminare Atemgymnastik Beratung/ Betreuung durch Sozialarbeiter Berufsberatung/ Rehabilitationsberatung Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie Diabetiker-Schulung Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement Ergotherapie Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Fußreflexzonenmassage Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten Kinästhetik Kontinenztraining/ Inkontinenzberatung Kunsttherapie Lymphdrainage Massage Seite 8 von 50

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP26 MP31 MP32 MP33 MP34 MP35 MP37 MP39 MP40 MP44 MP47 MP48 MP49 MP51 MP52 Medizinische Fußpflege Physikalische Therapie Physiotherapie/ Krankengymnastik Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung Schmerztherapie/ -management Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Wirbelsäulengymnastik Wundmanagement Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA01 SA00 SA00 SA39 SA22 SA00 SA41 Aufenthaltsräume Balkon / Terrasse Besuchsdienst Besuchsdienst/ "Grüne Damen" Bibliothek Cafeteria Dolmetscherdienste Seite 9 von 50

10 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 SA03 SA13 SA00 SA40 SA24 SA14 SA04 SA25 SA26 SA27 SA28 SA29 SA30 SA21 SA31 SA32 SA33 SA06 SA17 SA36 SA42 SA00 SA08 SA18 SA09 Dolmetscherdienste Sprache, ggf. Gebärdendolmetscher Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Elektrisch verstellbare Betten Elektrisch verstellbare Betten Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Besucher Faxempfang für Patienten Fernsehgerät am Bett/ im Zimmer Fernsehraum Fitnessraum Friseursalon Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Kirchlich-religiöse Einrichtungen (Kapelle, Meditationsraum) Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kostenlose Getränkebereitstellung (Mineralwasser) Kulturelle Angebote Maniküre/ Pediküre Parkanlage Rollstuhlgerechte Nasszellen Rundfunkempfang am Bett Schwimmbad Seelsorge Spiel- und Leseraum Teeküche für Patienten Telefon Unterbringung Begleitperson Seite 10 von 50

11 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA38 SA19 SA11 Wäscheservice Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Seite 11 von 50

12 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Grundsätzlich fördert die m&i-fachklinik Ichenhausen fundierte und breit gefächerte Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten für Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten und Pflegekräfte. Neben entsprechenden Fortbildungsveranstaltungen in der m&i-fachklinik Ichenahausen ( bietet auch das Fortbildungszentrum der Schwesterklinik Fachklinik Enzensberg ( den genannten Berufsgruppen fundierteund praxisnahe Möglichkeiten zur Fort- und Weiterbildung. Im Bereich der Fort- und Weiterbildung werden seitens der m&i-fachklinik Ichenhausen regelmäßig Symposien durchgeführt. Am fand ein Parkinson-Symposium zu Diagnostik, Therapie und Fahrtauglichkeit bei Morbus Parkinson in Ichenhausen statt. Ein Schlafsymposium" am Samstag, , zum Thema Schlafmedizin miteinander aktiv gestalten" wurde am durchgeführt und von der Bayerischen Landesärztekammer mit neun Fortbildungspunkten (Kategorie A) anerkannt. Im Bereich der Inneren Medizin fand am eine kardiologische Fortbildung zum Thema Herzklappenerkrankungen und ihre Behandlung" statt. A-11.2 Akademische Lehre Nr. FL01 FL06 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV- Studien Kommentar/Erläuterung: Vorlesung Uni Ulm (Prof. Voisard) Kardiologische Studie in der Charite Berlin A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen keine Angaben A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach 108/109 SGB V 40 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Vollstationäre Fallzahl: Seite 12 von 50

13 1763 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise: 0 Quartalszählweise: 0 Patientenzählweise: 0 Sonstige Zählweise: 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 8,0 Vollkräfte 6,0 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen 49,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 13 von 50

14 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre 0,0 Vollkräfte 1 Jahr 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 14 von 50

15 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2800 Hausanschrift: Krumbacher Straße Ichenhausen Postanschrift: Ichenhausen Telefon: 08223/99 / 1033 Fax: 08223/99 / joachim.durner@fachklinik-ichenhausen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Durner, Joachim Chefarzt joachim.durner@fach klinik-ichenhausen.de KH-Arzt Seite 15 von 50

16 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn- Verletzten] Nr. VN09 VN03 VN07 VN06 VN12 VN13 VN08 VN11 VN19 VN14 VN15 VN02 VN10 VN17 VN01 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten: Betreuung von Patienten mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNS-Erkrankungen Diagnostik und Therapie gutartiger Tumoren des Gehirns Diagnostik und Therapie maligner Erkrankungen des Gehirns Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von geriatrischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln und Nervenplexus Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulären Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung und sonstigen Lähmungssyndromen Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen Kommentar / Erläuterung: VN00 Neurologische Frührehabilitation (Phase B) VN20 VN00 Spezialsprechstunde Überwachungspflichtige Patienten Seite 16 von 50

17 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 => Auflistung siehe Teil A-9 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Neurologie / Behandlung von schwerst Schädel-Hirn-Verletzten] Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 => Auflistung siehe Teil A-10 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 223 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 I63 74 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßes im Gehirn - Hirninfarkt 2 I64 27 Schlaganfall, nicht als Blutung oder Blutgefäßverschluss bezeichnet 3 I61 26 Schlaganfall durch Blutung innerhalb des Gehirns 4 G62 22 Sonstige Funktionsstörung mehrerer Nerven 5 G93 8 Sonstige Krankheit des Gehirns 6 S06 7 Verletzung des Schädelinneren 7 I60 6 Schlaganfall durch Blutung in die Gehirn- und Nervenwasserräume 7 I67 6 Sonstige Krankheit der Blutgefäße im Gehirn 9 B44 <= 5 Infektionskrankheit, ausgelöst durch Aspergillus-Pilze Seite 17 von 50

18 Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 9 C22 <= 5 Krebs der Leber bzw. der in der Leber verlaufenden Gallengänge * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Frühzeitige Nachbehandlung und Wiedereingliederung (Frührehabilitation) von am Nervensystem erkrankten oder operierten Patienten Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel Untersuchung des Kehlkopfs durch eine Spiegelung Behandlung durch spezielle Formen der Lagerung eines Patienten im Bett, z.b. Lagerung im Schlingentisch oder im Spezialbett Untersuchung der Luftröhre und der Bronchien durch eine Spiegelung Messung der Gehirnströme - EEG Operatives Anlegen einer Magensonde durch die Bauchwand zur künstlichen Ernährung Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms durch eine Spiegelung B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Seite 18 von 50

19 Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM00 AM00 CT-Ambulanz Parkinson - Ambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA00 => weitere apparative Ausstattungen werden durch externe Konsile abgedeckt AA03 Belastungs-EKG/ Ergometrie Ja AA04 Bewegungsanalysesystem AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA10 Elektroenzephalographiegerät Ja (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät Messung feinster elektrischer Ströme im Ja zur Bestimmung der Muskel Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Endoskop Ja AA28 Schlaflabor Ja AA29 Sonographiegerät/ Dopplersonographiegerät Ja Seite 19 von 50

20 B-[1].12 Personelle Ausstattung B-[1].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 3 Vollkräfte 3 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ23 AQ27 Innere Medizin Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie AQ42 AQ49 Neurologie Physikalische und Rehabilitative Medizin Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF02 ZF09 ZF39 ZF40 Akupunktur Geriatrie Schlafmedizin Sozialmedizin B-[1].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen 26 Vollkräfte 3 Jahre Seite 20 von 50

21 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen examinierte Gesundheits -und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenplfeger examinierte Gesundheits -und Krankenpfleger bzw. Gesundheits- und Kinderkrankenplfeger 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 1 3 Jahre mit entsprechender Fachweiterbildung 26 3 Jahre ohne und mit Fachweiterbildung B-[1].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP00 SP02 SP04 SP05 Altenpfleger Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin Seite 21 von 50

22 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP14 SP15 SP18 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Orthopädietechniker und Orthopädietechnikerin/Orthopädiemechaniker und Orthopädiemechanikerin/Orthopädieschuhmac her und Orthopädieschuhmacherin/Bandagist und Bandagistin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Seite 22 von 50

23 B-[2] Fachabteilung Innere Medizin B-[2].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung Innere Medizin Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 0100 Hausanschrift: Krumbacher Straße Ichenhausen Telefon: / info@fachklinik-ichenhausen.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Prof. Dr. Voisard, Rainer Chefarzt rainer.voisard@fachk linik-ichenhausen.de Dr. Durner, Joachim Chefarzt / joachim.durner@fach klinik-ichenhausen.de KH-Arzt / KH-Arzt B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Innere Medizin] Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI07 Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit) Seite 23 von 50

24 Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Innere Medizin: Kommentar / Erläuterung: VI30 VI15 VI11 VN11 VI01 VI04 VI16 VI05 VN00 VI00 VI17 VN00 VR04 VR03 VI20 VR01 VR02 Diagnostik und Therapie von Autoimmunerkrankungen Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm- Traktes Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten Diagnostik und Therapie von Multiple Sklerose Diagnostik und Therapie von Multiple Sklerose Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen Diagnostik und Therapie von schlafstörungen Duplexsonographie Eindimensionale Dopplersonographie Intensivmedizin Konventionelle Röntgenaufnahmen Native Sonographie B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Innere Medizin] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP00 => Auflistung siehe Teil A-9 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Innere Medizin] Seite 24 von 50

25 Nr. Serviceangebot: Kommentar / Erläuterung: SA00 => Auflistung siehe Teil A-10 B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl: 1540 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer* Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (3-stellig): 1 G Schlafstörung 2 G Parkinson-Krankheit 3 M Abnutzung der Knochen und Knorpel der Wirbelsäule 4 M79 45 Sonstige Krankheit des Weichteilgewebes 5 M05 42 Anhaltende (chronische) Entzündung mehrerer Gelenke mit im Blut nachweisbarem Rheumafaktor 6 G21 32 Parkinson-Krankheit, ausgelöst durch Medikamente oder Krankheiten 7 M51 28 Sonstiger Bandscheibenschaden 8 G35 21 Multiple Sklerose 8 I50 21 Herzschwäche 10 R06 20 Atemstörung * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Seite 25 von 50

26 Rang OPS-301 Ziffer Anzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: (4-stellig): Einrichtung und Anpassung des Beatmungsgeräts zur Behandlung von Atemstörungen während des Schlafes Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw. Atmungsvorgängen während des Schlafes Computertomographie (CT) des Schädels ohne Kontrastmittel d 189 Fachübergreifende Behandlung sonstiger lang andauernder Krankheiten Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Messung der Gehirnströme - EEG Untersuchung von Herz- und Lungenvorgängen während des Schlafes Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und des Rückenmarks ohne Kontrastmittel Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren keine Angaben B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr: Art der Ambulanz: Bezeichnung der Ambulanz: Nr. / Leistung: Kommentar / Erläuterung: AM00 Rheuma-Ambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft trifft nicht zu / entfällt B-[2].11 Apparative Ausstattung Seite 26 von 50

27 Nr. Vorhandene Geräte: Umgangssprachliche Bezeichnung: 24h: Kommentar / Erläuterung: AA59 AA00 24h-EKG-Messung => weitere apparative Ausstattung werden durch externe Konsile abgedeckt AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja AA00 EKG - Messung AA10 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Ja (EEG) AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät Messung feinster elektrischer Ströme im zur Bestimmung der Muskel Nervenleitgeschwindigkeit AA12 Gastroenterologisches Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja Endoskop AA00 Langzeit RR (Blutdruckmessung) AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsg Ja erät AA28 Schlaflabor AA29 Sonographiegerät/Dopplersonog Ultraschallgerät/mit Nutzung des Ja raphiegerät/duplexsonographieg Dopplereffekts/farbkodierter Ultraschall erät AA31 Spirometrie/Lungenfunktionsprüf ung AA00 TEE (Farbdoppler) AA00 Ultrasonometrie B-[2].12 Personelle Ausstattung B-[2].12.1 Ärzte und Ärztinnen: Seite 27 von 50

28 Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 5 Vollkräfte 3 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung: Nr. Facharztbezeichnung: Kommentar / Erläuterung: AQ00 AQ28 AQ31 AQ00 AQ00 Innere Medizin und Neurologie Innere Medizin und SP Kardiologie Innere Medizin und SP Rheumatologie Multiple Sklerose Parkinson Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ): Kommentar / Erläuterung: ZF28 ZF32 ZF37 ZF00 ZF40 Notfallmedizin Physikalische Therapie und Balneotherapie Rehabilitationswesen Schlafmedizin Sozialmedizin B-[2].12.2 Pflegepersonal: Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinn en 23 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Seite 28 von 50

29 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Altenpfleger und Altenpflegerinnen Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinne n Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Entbindungspfleger und Hebammen Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen examinierte Gesundheits - und Krenkenpfleger bzw. Gedundheits- und Kinderkrankenpfleger examinierte Gesundheits - und Krenkenpfleger bzw. Gedundheits- und Kinderkrankenpfleger 0 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 0 Vollkräfte 1 Jahr 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 21 3 Jahre ohne und mit Fachweiterbildung 2 3 Jahre mit entsprechender Fachweiterbildung B-[2].12.3 Spezielles therapeutisches Personal:Für die Organisationseinheit/Fachabteilung steht folgendes spezielles therapeutisches Personal zur Verfügung: Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP00 SP02 SP04 SP05 Altenpfleger Arzthelfer und Arzthelferin Diätassistent und Diätassistentin Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeitsund Beschäftigungstherapeut und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge und Sprachheilpädagogin/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Seite 29 von 50

30 Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Kommentar/ Erläuterung: SP15 SP18 SP21 SP23 SP24 SP25 SP26 Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische Bademeisterin Orthopädietechniker und Orthopädietechnikerin/Orthopädiemechaniker und Orthopädiemechanikerin/Orthopädieschuhmac her und Orthopädieschuhmacherin/Bandagist und Bandagistin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sozialpädagoge und Sozialpädagogin Seite 30 von 50

31 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme externe vergleichende Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (BQS-Verfahren) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil: Leistungsbereich in dem teilgenommen wird: Kommentar / Erläuterung: Dekubitusprophylaxe C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt Seite 31 von 50

32 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Unternehmensleitbild der m&i-fachklinik Ichenhausen Nur das Werk, das getan wird, trägt Frucht" Das Leitbild der m&i-fachklinik Ichenhausen soll Wegweiser und Richtschnur für unser Handeln sein. Unser Ziel ist es, das sich alle Mitarbeiter an diesem Leitbild ausrichten, um eine optimale Versorgung unserer Patienten zu erreichen und eine dauerhafte Zukunft des Unternehmens sicherzustellen. Über das Qualitätsmanagement wollen wir die Standardisierung von Prozessen in unserer Klinik und deren verbindliche Regelung erreichen, um Tätigkeiten und Abläufe in den Kliniken möglichst spannungsfrei und effektiv zu gestalten und auf hohem Qualitätsniveau zu erbringen. Unter diesen Aspekten haben wir zusammen mit dem QM-Team ein Leitbild für die Fachklinik Ichenhausen entwickelt, diskutiert und festgelegt. Es soll Handlungsrahmen unserer täglichen Arbeit sein, unseren Umgang mit Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und Partnern mitbestimmen. Unser Ziel ist es, eine Patientenversorgung auf hohem Qualitätsniveau unter Beachtung der wirtschaftlichen Rahmenbedingungen zu gewährleisten und weiter zu entwickeln. Dabei orientieren wir uns an den Leitlinien unserer Klinikgruppe Enzensberg. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind aufgefordert, diesen Prozess konstruktiv und engagiert mit zu gestalten. Die m&i-fachklinik Ichenhausen versteht sich als regionales Gesundheitszentrum, das präventive, akutmedizinische, rehabilitative und pflegerische Versorgung in ambulanter und stationärer Form anbietet. Unser Leistungsspektrum erstreckt sich über folgende Fachgebiete: Neurologie/Neuropsychologie mit Frührehabilitation Phase B sowie weiterführende Rehabilitation der Phasen C und D und angegliederte Parkinson- und MS-Abteilung Innere Medizin - Akutmedizin und Rehabilitation mit Rheumatologie, Kardiologie und Amputationsnachsorge Orthopädisch / traumatologische Rehabilitation Geriatrische Rehabilitation Interdisziplinäres Schlaflabor Ambulante Rehabilitation Praxisbetriebe für Physikalische Therapie, Ergotherapie und Logopädie Seite 32 von 50

33 Wir stehen neuen Leistungsfeldern stets aufgeschlossen gegenüber. Unsere Ziele - unsere Verantwortung Als innovativer und zukunftsorientierter Dienstleister erbringen wir den Dienst an unseren Patienten auf einem hohen qualifizierten Niveau und unter steter Berücksichtigung neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse. Unser oberstes Ziel ist dabei immer die Gesundheit unserer Patienten durch eine persönliche und umfassende Betreuung unter Berücksichtigung seiner Eigenverantwortung wieder herzustellen bzw. zu verbessern und sie auf dem Weg zurück zu größtmöglicher Lebensqualität ein Stück weit zu begleiten. Es liegt uns am Herzen, dass Patienten und Begleitpersonen sich in unserem Haus wohl führen und den Aufenthalt in unserer Klinik mit einem positiven Lebensgefühl verbinden. Hierbei betrachten wir unsere Patienten als gleichberechtigten und mündigen Partner, mit dem wir gemeinsam die Behandlung individuell auf seine Wünsche und Bedürfnisse abstimmen. Im Mittelpunkt aller Behandlungsziele steht immer der Patient. Unsere Mitarbeiter Unseren Mitarbeitern bieten wir individuell gestaltete Arbeitsplätze, die eine interdisziplinäre und kreative Arbeitsweise fördern. Das Wohlergehen unserer Mitarbeiter liegt uns im Sinne unserer Sorgfaltspflicht diesen gegenüber sehr am Herzen. Wir erwarten von unseren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern einen offenen, fairen und loyalen Umgang miteinander. Gegenseitige Hilfe und Wertschätzung fördern ein gutes Arbeitsklima, in dem sich alle Mitarbeiter und Kunden wohl fühlen. Alle hierarchischen und fachlichen Ebenen arbeiten offen und vertrauensvoll zusammen. Unsere Mitarbeiterführung ist geprägt von Kooperation, zielgerichteter Unterstützung und Einbeziehung in Entscheidungsprozesse. Die Mitarbeitervertretung wird als fester Bestandteil unserer Klinik betrachtet. Bei auftretenden Problemen werden gemeinsam mit der Klinikleitung konstruktive Lösungen gesucht. Dabei bilden gegenseitige Wertschätzung, Kritikfähigkeit und Kompromissbereitschaft die Grundlage der Zusammenarbeit. Wirtschaftlichkeit Die Beachtung der gebotenen Wirtschaftlichkeit ist bei allen Entscheidungen eine feste Größe für unseren Unternehmenserfolg. Für unser privatwirtschaftlich geführtes Unternehmen ist es kein Widerspruch, Kliniken profitabel zu führen und dabei die Patienten besser zu versorgen. Unser Ziel ist es, eine hohe Versorgungsqualität in einem angemessenen Preis-Leistungsverhältnis zu gewährleisten und weiter zu entwickeln. In Zeiten gesundheitspolitischen Wandels werden wir unsere personellen, finanziellen und materiellen Seite 33 von 50

34 Ressourcen so einsetzen, dass sie für unsere patienten zu höchstem Nutzen und Zufriedenheit führen und die Zukunft unserer Klinik nachhaltig sichern und es uns ermöglichen, die notwendigen, zukunftsweisenden Investitionen zu tätigen. Kooperationen Es ist unser erklärtes Ziel, bereits bestehende Kooperationen weiter zielgerichtet auszubauen und neue Kooperationspartner im regionalen Gesundheitsmarkt zu finden. Wir pflegen einen engen und auf Vertrauen bauenden Umgang mit unseren Kooperationspartnern. Fort- und Weiterbildung Fort- und Weiterbildung hat für unsere Arbeit hohe Priorität. Allen neuen Behandlungsmethoden und Indikationsbereichen stehen wir offen gegenüber und fördern diese durch gezielte Fortbildungen unserer Mitarbeiter. Somit stellen wir sicher, dass wir gemäß unserem Auftrag mit erfahrenen und qualifizierten Mitarbeitern arbeiten. Qualitätsmanagement Durch die Einführung und Umsetzung eines umfassenden Qualitätsmanagementsystems verbessern wir die Qualität unserer Arbeit kontinuierlich. Die Meinungen unserer Patienten und deren Angehörigen sowie unserer Mitarbeiter fließen in diese Arbeit selbstverständlich mit ein. Fehler sind menschlich und wir nehmen sie zum Anlass, uns immer wieder selbstkritisch zu hinterfragen und als Ansporn, uns stets weiter zu entwickeln, mit dem Ziel, für Patienten die bestmöglichen Behandlungsbedingungen zu schaffen. Unser betriebliches Vorschlagswesen soll dazu beitragen, Schwächen und sich verändernde Prozesse zu erkennen und zu optimieren zum Wohle von Patienten und Mitarbeitern. Nach außen beteiligen wir uns an den Qualitätsmanagementprogrammen einzelner Kosten- und Leistungsträger und machen somit unsere Leistungen transparent. Festes Glied in einer starken Kette Die m&i-fachklinik Ichenhausen gehört zur m&i-klinikgruppe Enzensberg, die in Deutschland und der Schweiz zwölf Fachkliniken und Gesundheitszentren betreibt. Seite 34 von 50

35 Planung Handlung / Reaktion Ausführung Bewertung / Überprüfung

36 Planung Die Prozesse werden unter dem Blickwinkel von Verbesserungspotenzialen geplant bzw. optimiert. Es werden Festlegungen getroffen, wie der Prozess im Alltag ablaufen soll. Die Ziele des Prozesses werden festgelegt. Ausführung Der geplante bzw. neu gestaltete Prozess wird in die Praxis umgesetzt. Bewertung/Prüfung Durch Analyse der erhobenen Prozesskennzahlen wird bewertet wie gut der jeweilige Prozess in der Praxis funktioniert. Handlung/Reaktion Wird bei der Bewertung der Prozesskennzahlen festgestellt, dass es Verbesserungspotentiale beim Prozessablauf gibt, wird dieser neu überarbeitet. Prozessverantwortliche Für jeden dokumentierten Prozess der Prozesslandschaft existiert ein so genannter Prozessverantwortlicher" (PV). Dieser PV ist als Eigentümer" seines Prozesses dafür verantwortlich, dass die dokumentierten Festlegungen und Prozessabläufe auch tatsächlich von allen am Prozess beteiligten Mitarbeitern eingehalten werden. Ebenso überprüft und dokumentiert er laufend die Qualität seines" Prozesses (anhand der Kennzahlen, die für den Prozess festgelegt wurden) und meldet die Ergebnisse an die dafür verantwortliche Stelle (z.b. Ressort- oder Klinikleitung). Seite 36 von 50

37 D-2 Qualitätsziele Orientierung an den Interessenspartnern Es gibt eine Vielzahl von externen Partnern, die ein besonderes Interesse daran haben mit unserer Klinik zusammenzuarbeiten bzw. in Abhängigkeit zu ihr stehen. Andererseits stehen wir selbst auch in einem Abhängigkeitsverhältnis zu einigen externen Partnern. Die Anforderungen und Erwartungen dieser sog. Interessenspartner" müssen bei jeder strategischen Planung berücksichtigt werden. Folgende Interessenspartner sind für unsere Klinik von entscheidender Bedeutung: Kunden (Patienten, Kostenträger und Zuweiser) Mitarbeiter Lieferanten Eigentümer / Kapitalgeber Gesellschaft / Umwelt Nachfolgend werden die grundsätzlichen Zielsetzungen bezüglich unserer Interessenspartner beschrieben. Der Patient - Unser Kunde Ziel ist es, durch qualitativ hochwertige Medizin die Gesundheit unserer Patienten zu verbessern und eine hohe Patientenzufriedenheit zu erreichen. Den Erfolg unserer Behandlungen und die Zufriedenheit unserer Kunden messen wir seit vielen Jahren durch kontinuierliche Befragung unserer Patienten. Dabei erhält jeder Patient kurz vor Ende seines Aufenthaltes einen Fragebogen, mit der Bitte diesen auszufüllen. Das Ziel bezüglich der Patientenzufriedenheit ist, dass mindestens 90% aller Patientenbeurteilungen bei Sehr gut" bzw. Gut" liegen sollen! Seite 37 von 50

38 Die Kostenträger - Unsere Partner Bei der Behandlung unserer Patienten arbeiten wir eng mit den Kostenträgern (Krankenkassen, Rentenversicherungsträgern, Berufsgenossenschaften, privaten Krankenkassen u.a.) zusammen, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Wir entwickeln und platzieren gemeinsam mit den Kostenträgern integrierte und vernetzte Versorgungskonzepte. Als Nachweis unserer Leistungsfähigkeit stehen den Kosten- und Leistungsträgern verschiedene Dokumente und Statistiken zur Verfügung. Kooperationen und Partnerschaften - Gemeinsam etwas Neues schaffen Gerade vor dem Hintergrund der Integrierten Versorgung sind Partnerschaften von großer Bedeutung. Um unsere Patienten optimal zu versorgen, gehen wir sowohl Kooperationen mit niedergelassenen Ärzten und Akutkrankenhäusern ein, als auch mit großen Arbeitgebern und Versicherungsunternehmen. Die Zusammenarbeit mit Universitäten insbesondere im Bereich der Rehabilitationsforschung hilft uns dabei, unsere Behandlungsmethoden hinsichtlich deren Wirksamkeit zu überprüfen und weiter zu verbessern. Die Mitarbeiter - Unser größtes Kapital Für unsere Mitarbeiter tragen wir als Arbeitgeber die soziale Fürsorge. Oberstes Ziel hierbei ist es, durch das Entgegenbringen von Wertschätzung und Respekt unsere Mitarbeiter zu motivieren, den Teamgeist innerhalb der Klinik zu fördern und die Mitarbeiterzufriedenheit auf höchstem Niveau zu festigen. Dies messen wir durch Gespräche zwischen Führungs- und Mitarbeiterebene und anhand der Fluktuationskennzahlen. Ebenso sorgen wir durch gezielte, auch finanziell geförderte Qualifizierungsmaßnahmen dafür, dass unsere Mitarbeiter sich ständig weiter- und fortbilden und neues Wissen erwerben. Die Lieferanten - Mitgestalter unseres Erfolges Unsere Lieferanten sehen wir als gleichberechtigte Partner an. Oberstes Ziel ist es, in enger Zusammenarbeit mit den Lieferanten den Dienstleistungsprozess für unsere Patienten möglichst optimal zu gestalten. Durch eine kontinuierliche Lieferantenbewertung überprüfen wir ständig die Zusammenarbeit und suchen bei Problemen den Dialog mit unseren Lieferanten. Seite 38 von 50

39 Der Kapitalgeber - Wirtschaftlich handeln Unser Kapitalgeber erhält über die zentrale Geschäftsführung ständig aktuelle Informationen über allgemeine und insbesondere wirtschaftliche Entwicklungen in der m&i-klinikgruppe Enzensberg. Alle grundlegenden strategischen Entscheidungen werden nach Absprache mit unserem Kapitalgeber getroffen. Die obersten Ziele sind eine transparente Kommunikation mit unserem Kapitalgeber und die Beachtung der Wirtschaftlichkeit bei der Unternehmensführung. Die Gesellschaft und Umwelt - Verantwortung übernehmen Als einer der größten Arbeitgeber der Region tragen wir eine besondere Verantwortung bezüglich gesellschaftlicher Belange und unserer Umwelt. Oberstes Ziel ist es, durch eine solide Unternehmensführung die Arbeitsplätze für die Region zu erhalten und Ausbildungsplätze anzubieten. Durch Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften und speziell ausgebildete Mitarbeiter tragen wir wirksam zum Schutz unserer Umwelt bei. Strategische Ziele (Ergebnisorientierung) Die Beachtung der gebotenen Wirtschaftlichkeit ist bei allen Entscheidungen eine feste Größe für unseren Unternehmenserfolg. Für unser privatwirtschaftlich geführtes Unternehmen ist es kein Widerspruch, Kliniken wirtschaftlich zu führen und dabei die Patienten qualitätsorientiert und auf hohem Niveau zu versorgen. Die grundsätzliche wirtschaftliche Planung und Zielsetzung erfolgt jedes Jahr durch die Aufstellung eines Wirtschaftsplanes, in dem sowohl die geplanten Erlöse als auch die geplanten Kosten festgeschrieben werden. Ein umfassendes Berichtswesen, das in ein Controlling-System mündet, hilft uns dabei, die richtigen Entscheidungen zu treffen und auch zeitnah auf Veränderungen zu reagieren. Die Planung der strategischen Ausrichtung der m&i-fachklinik Ichenhausen erfolgt einmal jährlich im Rahmen eines Treffens mit der Zentralen Geschäftsführung der m&i-klinikgruppe Enzensberg. Dort werden mittel- und langfristige Strategien besprochen und gemeinsam verabschiedet. Abteilungs- und Prozessziele Seite 39 von 50

40 Abteilungsziele Alle Abteilungen sind angehalten abteilungsspezifische Ziele zu entwickeln. Diese Abteilungsziele orientieren sich an den festgelegten strategischen Schwerpunkten der Klinik. Dadurch soll sichergestellt werden, dass alle Abteilungen in dieselbe Richtung ziehen" um die übergeordneten strategischen Klinikziele zu erreichen. Die Abteilungsziele sollen nach Möglichkeit messbar sein und werden allen Mitarbeitern der jeweiligen Abteilung bekannt gegeben bzw. mit ihnen entwickelt. Prozessziele Alle dokumentierten Prozesse sind mit Prozesszielen versehen, die deutlich machen sollen, was mit der Steuerung des jeweiligen Prozesses beabsichtigt wird bzw. auf was bei der Umsetzung des Prozesses besonders geachtet werden sollte. Die Ziele des jeweiligen Prozesses werden von der Klinikleitung vorgegeben und orientieren sich ebenfalls wieder an den festgelegten strategischen Schwerpunkten der Klinik bzw. am Leitbild, um, wie bei den Abteilungszielen, eine Bündelung der Kräfte in Richtung der strategischen Ziele zu erreichen. D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Ausrichtung des QM-Systems Die Grundlage für das Qualitätsmanagement-System der m&i-fachklinik Ichenhausen bilden die Anforderungen der Norm DIN EN ISO 9001:2000. Insbesondere der darin enthaltene prozessorientierte Ansatz hilft uns dabei, dass wir uns ständig im Sinne einer kontinuierlichen Verbesserung weiter entwickeln (Modell eines prozessorientierten Managementsystems siehe unten stehende Abbildung). Seite 40 von 50

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43 Es existiert eine feste Leitung des Teams, die als direktes Bindeglied zwischen QM-Team und Q-Managern agiert. Alle Mitglieder des QM-Teams sowie dessen Leitung sind auf unbestimmte Zeit berufen und stellen somit ein festes Gremium in der Klinik dar. Das QM-Team arbeitet aktiv an der Umsetzung des QM-Systems im operativen Bereich. Es bestimmt insbesondere die Zusammensetzung der Projektgruppen zur Bearbeitung von Themen im Bereich Projekt- und Prozess-Management und stellt die Einhaltung der hierfür festgelegten Regelungen und Verfahrenshinweise sicher. Ressourcen für das QM-System Die Implementierung bzw. Aufrechterhaltung eines QM-Systems erfordert die Bereitstellung von umfangreichen Ressourcen. Einerseits ist es zwingend notwendig, den Mitgliedern des QM-Teams die erforderlichen festen Freistellungen für ihre Arbeit im Rahmen des QM zu ermöglichen, andererseits müssen auch den Mitarbeitern, die nur temporär, z.b. im Rahmen von Workshops, für das QM tätig sind, diese Freiräume zur Verfügung gestellt werden. Ebenso müssen notwendige Schulungsmaßnahmen für die Mitarbeiter organisiert und finanziert werden. In der m&i-fachklinik Ichenhausen ist die Bereitstellung dieser Ressourcen klar geregelt. Die gültige QM-Geschäftsordnung beinhaltet sowohl die Regelungen zur Freistellung als auch zu Schulungsmaßnahmen (Auszug aus der Geschäftsordnung): Die Qualitätsmanager stellen sicher, dass dem QM-Team und den beteiligten Mitarbeitern die nötigen Freiräume, Ressourcen und Unterstützung zur Umsetzung des Qualitätsmanagements im erforderlichen Rahmen zur Verfügung stehen." Die Qualitätsmanager stimmen nach Abstimmung mit dem QMB der m&i-klinikgruppe Enzensberg Schulungsmaßnahmen zu, die es dem QM-Team bzw. den Mitarbeitern ermöglichen, ihre Aufgaben im Rahmen des Qualitätsmanagements fachgerecht wahrzunehmen." D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Durchführung von Patientenbefragungen Im Rahmen der internen Qualitätssicherung werden seit 1992 an allen Kliniken der m&i-klinikgruppe Enzensberg regelmäßig Seite 43 von 50

44 Patientenbefragungen durchgeführt. Jeder Patient erhält gegen Ende seines Aufenthaltes einen einheitlichen, standardisierten Fragebogen, auf dem er seine Eindrücke und Beurteilungen zu den Bereichen Klinik und Unterbringung", ärztliche Betreuung", Pflege", Therapie und Beratungsangebote" sowie Behandlungserfolg" mitteilen kann. Außerdem haben die Patienten die Möglichkeit, in offenen Fragen Anmerkungen, Kritik und Verbesserungsvorschläge in freier Form abzugeben. Im Laufe der Jahre wurde der Fragebogen mehrmals überarbeitet und den jeweils aktuellen Erfordernissen angepasst. Die Ergebnisse der Patientenbefragungen werden kontinuierlich klinikintern ausgewertet und regelmäßig in den Ressortleiter-Besprechungen verteilt und diskutiert. Zusätzlich werden alle Daten durch die zentrale Abteilung Forschung und Qualitätssicherung" ausgewertet und grafisch aufbereitet. Diese verdichteten Informationen werden dann quartalsmäßig im Rahmen des Treffens der Kaufmännischen Direktoren vorgestellt und auf Klinikgruppenebene miteinander verglichen und diskutiert (Benchmarking). Dieser Vergleich der verschiedenen Zufriedenheitswerte der m&i-kliniken bietet die Chance, mögliche Schwachstellen zu identifizieren und bei deren Behebung vom jeweils Besten zu lernen. Das Ziel bezüglich der Patientenzufriedenheit ist, dass mindestens 90% aller Patientenbeurteilungen bei Sehr gut" bzw. Gut" liegen sollen. Dieses hochgesteckte Ziel wird in weit überwiegendem Maße in beinahe allen Klinik-Bereichen erreicht! Auswertung von Beschwerden Die Auswertung der eingegangenen Beschwerden erfolgt im Rahmen des Prozesses Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen". Der Prozess Beschwerden managen" bedarf weiterhin eingehenden Schulungen bzgl. des Ablaufes und muss in Zusammenhang mit Patientenfragebögen gesehen werden. Im Vergleich zu den Patientenfragebögen, die ja eine Evaluation des Klinikaufenthalts widerspiegeln, und im Einzelfall keine Korrektur mehr zulassen, soll beim Beschwerdemanagement eine Unmutsäußerung des Pat oder Angehörigen ernst genommen und umgehend bearbeitet werden um die Zufriedenheit der Kunden zu erhöhen. Damit kann verhindert werden, dass der Interessenspartner im Nachhinein schlechte Bewertungen abgibt und im schlimmsten Fall die Klinik nicht weiter empfehlen will. Seite 44 von 50