Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist unzulässig

Transkript

1 Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs gegen den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist unzulässig Die Abtretung eines Kostenerstattungsanspruchs wegen Durchführung einer Verhaltenstherapie ist unzulässig, da der Anspruch sich auf eine Dauerleistung bezieht und keinen Anspruch auf eine Geldleistung betrifft. Der Zweck, dass sich der Versicherte nur ausnahmsweise selbst eine einzelne Sach- und Dienstleistung beschaffen können soll, würde durch den Zugriff eines Dritten auf den Erstattungsanspruch jedenfalls dann vereitelt, wenn es sich nicht um eine einmalige Leistung handelt. Die Übertragung des Anspruches erfolgt nicht zur Sicherstellung der angemessenen Lebensführung des Versicherten, wenn sie der Finanzierung der medizinischen Leistungen dient. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom , L 4/16 KR 8/02 Der Rechtsstreit betrifft die Abtretung eines Kostenerstattungsanspruches nach 13 Abs. 3 Fünftes Sozialgesetzbuch in der bis zum 30. Juni 2001 geltenden Fassung (SGB V) wegen Durchführung einer Verhaltenstherapie. Der Kläger ist Diplompsychologe und zur vertragstherapeutischen Versorgung im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie zugelassen. Die im Jahre 1957 geborene Beigeladene ist bei der Beklagten versichert. Die Beigeladene beantragte im November 2000 bei der Beklagten die Feststellung der Leistungspflicht für die Fortführung der Anfang 1999 begonnenen Verhaltenstherapie bei dem Kläger. Die Beklagte holte eine gutachtliche Stellungnahme des Nervenarztes und Facharztes für Psychotherapeutische Medizin Dr. D. vom 29. November 2000 ein und lehnte mit Bescheid vom 5. Dezember 2000 gegenüber der Beigeladenen den Antrag ab. Auf den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers holte die Beklagte ein Obergutachten von Dr. E., Arzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychoanalyse, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, vom 22. Januar 2001 ein, der die beantragte Behandlung ebenfalls nicht befürwortete. Er führte abschließend aus: "Gegebenfalls könnte bei Nachreichen einer psychiatrischen Stellungnahme, einer Anamnese, einer Würdigung der bisherigen therapeutischen Interventionen ambulanter und stationärer Art, einer auch die Vorgeschichte umfassenden Verhaltensanalyse sowie eines hierauf abgestimmten Behandlungsplans eine Befürwortung für Leistungen empfohlen werden, zumal die Patientin therapiebedürftig ist. Nach derzeitigem Informationsstand ist dies jedoch nicht möglich." Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag der Beigeladenen dieser gegenüber mit weiterem Bescheid vom 23. Januar 2001 ab. Hiergegen legte der Kläger am 19. Februar 2001 Widerspruch ein. Die Beklagte bat den Kläger mit Schreiben vom 20. Februar 2001 um Übersendung folgender Unterlagen: psychiatrische Stellungnahme, Anamnese, Würdigung der bisherigen therapeutischen Interventionen ambulanter und stationärer Art sowie eine auch die Vorgeschichte umfassenden Verhaltensanalyse sowie eines abgestimmten Behandlungsplanes. Außerdem holte die Beklagte von dem Gutachter Dr. E. eine Ergänzung seines Gutachtens vom 29. März 2001 ein. Der Beigeladenen teilte die Beklagte mit, dass eine Bewilligung der beantragten Psychotherapie nicht erfolgen könne; sie gerne zu einer erneuten Prüfung des Antrages bereit sei, sobald ihr die Unterlagen des Klägers zugegangen seien (Bescheid vom 4. April 2001). Mit Schreiben vom 14. April 2001 teilte der Kläger der Beklagten mit, ihrem Gutachter lägen alle nötigen Informationen vor; es sei für ihn nicht nachvollziehbar, welche Informationen fehlten und welche für die weitere Behandlungsplanung relevanten Fragen offen geblieben seien. Inzwischen führte der Kläger die Behandlung der Beigeladenen fort. Die Behandlung wurde nach Angaben der Beigeladenen im Mai 2003 erfolgreich beendet. Nach Auffassung der

2 Beigeladenen steht ihr für die ersten 20 Stunden der Behandlung ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte zu. Danach war sie Selbstzahlerin. Mit schriftlicher Abtretungserklärung vom 20. April 2001 trat die Beigeladene einen Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte "für gutachterlich nicht bewilligte aber weiter in Anspruch genommene psychotherapeutische Sitzungen (Verhaltenstherapie) an den Behandler, Herrn Dr. F., ab." Der Kläger hat am 31. Mai 2002 Klage beim Sozialgericht (SG) Bremen erhoben mit dem Antrag, die Beklagte unter Aufhebung ihrer ablehnenden Bescheide zu verurteilen, 1.200,00 DM an ihn zu zahlen. Während des Klageverfahrens hat die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid an den Kläger vom 18. September 2001 zurückgewiesen. Mit Urteil vom 17. April 2002 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klage sei unzulässig. Der Kläger als Behandler sei durch die Bescheide der Beklagten nicht beschwert. Seine Klagebefugnis ergebe sich auch nicht aus der Abtretungserklärung. Eine Übertragung von Ansprüchen aus dem Versicherungsverhältnis sei nur in den engen Grenzen des 53 Abs. 2 Erstes Sozialgesetzbuch (SGB I) zulässig. Die Voraussetzungen lägen eindeutig nicht vor. Gegen das ihm am 8. Mai 2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 7. Juni 2002 Berufung eingelegt. Er meint insbesondere, das SG habe übersehen, von welchem Schutzzweck 53 SGB I getragen werde. Ziel des 53 SGB I sei es, wirtschaftlich durchaus Sozialleistungen dem allgemeinen Rechtsverkehr zugänglich zu machen und gleichwohl den sozialen Schutz des Berechtigten angemessen zu berücksichtigen. Es gehe in erster Linie zwar um Schuldnerschutz. Eines besonderen Schuldnerschutzes bedürfe es aber nicht, wenn der Berechtigte die Naturalleistung vorweg finanziert habe und nun über einen entsprechenden Kostenerstattungsanspruch verfüge. Die Verfügung über den Kostenerstattungsanspruch führe weder zu einer Inhaltsänderung des Anspruchs noch dazu, dass die Beklagte Einwendungen gegen den Kostenerstattungsanspruch verliere. Der Kläger beantragt, 1. das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 17. April 2002 und die Bescheide der Beklagten vom 5. Dezember 2000, 23. Januar 2001 und 4. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. September 2001 aufzuheben und 2. die Beklagte zu verurteilen, 613,55 Euro nebst Verzugszinsen ab Rechtshängigkeit an ihn zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen. Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben mit den Prozessakten der ersten und zweiten Instanz vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen. Wegen der Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vortrages der Beteiligten wird hierauf verwiesen. Entscheidungsgründe: Die Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet.

3 Der Senat vermag sich nicht der Ansicht des SG anzuschließen, wonach die Klage wegen fehlender Klagebefugnis des Klägers bereits unzulässig ist. Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist der Kläger klagebefugt. Der Kläger hat eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erhoben (sog. unechte Leistungsklage). Denn er begehrt die Aufhebung der Bescheide der Beklagten vom 5. Dezember 2000 und 4. April 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. September 2001 und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 613,55 Euro nebst Verzugszinsen ab Rechtshängigkeit. Die Beklagte hat den Widerspruchsbescheid vom 18. September 2001 "für Herrn Dr. G." erlassen. Der Widerspruchsbescheid ist an die Prozessbevollmächtigten des Klägers adressiert. Adressat des Widerspruchsbescheides ist somit nicht die Beigeladene, sondern der Kläger. Als Adressat eines belastenden Verwaltungsaktes ist der Kläger beschwert und damit klagebefugt. Die Klage ist jedoch unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch aus eigenem oder abgetretenen Recht auf Zahlung des Betrages von 613,55 Euro. Einen Anspruch aus eigenem Recht macht der Kläger in diesem Verfahren nicht geltend. Ein solcher besteht gegen die Beklagte auch nicht. Dem Kläger steht auch kein Anspruch aus abgetretenem Recht zu. Die Beigeladene hat in ihrer Abtretungserklärung vom 20. April 2001 erklärt, dass sie ihren Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte an den Kläger abtrete. Diese Abtretung verstößt gegen 53 Abs. 1, 2 und 3 SGB I. Sie ist unzulässig. Nach 53 Abs. 1 SGB I können Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen nicht übertragen werden. Ansprüche auf Geldleistungen können gemäß 53 Abs. 2 SGB I übertragen werden zur Erfüllung oder zur Sicherung von Ansprüchen auf Rückzahlung von Darlehn und auf Erstattung von Aufwendungen, die im Vorgriff auf fällig gewordene Sozialleistungen zu einer angemessenen Lebensführung gegeben oder gemacht worden sind (Nr. 1) oder wenn der zuständige Leistungsträger feststellt, dass die Übertragung im wohlverstandenen Interesse des Berechtigten liegt (Nr. 2). Nach Abs. 3 des 53 SGB I können Ansprüche auf laufende Geldleistungen, die der Sicherung des Lebensunterhalts zu dienen bestimmt sind, in anderen Fällen übertragen werden, soweit sie den für das Arbeitseinkommen geltenden unpfändbaren Betrag übersteigen. 11 Satz 1 SGB I bestimmt, dass zu den Sozialleistungen die im SGB I vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen gehören. Der Kläger macht einen Kostenerstattungsanspruch wegen medizinischer Behandlung nach 13 Abs. 3 SGB V geltend. Ein Kostenerstattungsanspruch nach 13 Abs. 3 SGB V, der sich auf eine Dauerleistung bezieht, betrifft keinen Anspruch auf Geldleistung isd 53 Abs. 2 und 3 ivm 11 Satz 1 SGB I. In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip. Es ist nach 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V das entscheidende Strukturprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Demgemäß bestimmt 13 Abs. 1 SGB V, dass eine Krankenkasse an Stelle der Sach- und Dienstleistung Kosten nur erstatten darf, soweit es das SGB V oder das Neunte Sozialgesetzbuch vorsieht. In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht ein Kostenerstattungsanspruch daher nur ausnahmsweise. Eine solche Ausnahme normiert 13 Abs. 3 SGB V für die Fälle, in denen das Sachleistungsprinzip versagt. Bei einem Systemversagen kann sich der Versicherte die Sach- und Dienstleistung ausnahmsweise selbst beschaffen und danach einen Kostenanspruch bei seiner Krankenkasse geltend machen. Selbstbeschaffung und Erstattungsanspruch sollen dem Versicherten den Zugang

4 zu einer Dienst- oder Sachleistung ermöglichen, wenn die Krankenkasse die rechtzeitige Gewährung rechtswidrig unterlässt. Demgemäß hängt ein Kostenerstattungsanspruch stets von dem Sachleistungsanspruch ab. Beide Ansprüche sind untrennbar miteinander verbunden und lassen sich nicht trennen. Der Kostenerstattungsanspruch nach 13 Abs. 3 SGB V ist lediglich das Surrogat für den Sachleistungsanspruch, und zwar grundsätzlich nur in Bezug auf eine einzelne Leistung. Für das Rechtsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse im Übrigen bleibt nach wie vor uneingeschränkt das Sachleistungsprinzip maßgebend. Der Zweck des 13 Abs. 3 SGB V besteht somit darin, dass sich der Versicherte ausnahmsweise eine einzelne Sach- und Dienstleistung selbst beschaffen kann. Der Zugriff eines Dritten auf den Kostenerstattungsanspruch würde diesen Zweck jedenfalls dann vereiteln, wenn es sich nicht um eine einmalige Leistung handelt. Das gilt nach Auffassung des Senats auch in dem Fall, in dem der Abtretungsberechtigte wie hier - die Sach- und Dienstleistung erbracht hat (vgl. hierzu: Mrozynski, Sozialgesetzbuch, Kommentar, Allgemeiner Teil, 3. Aufl. 2003, 11 SGB I Rn 18; Seewald in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Stand Dezember 2004, 53 SGB I Rn 4; Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Januar 2005, 11 SGB I Rn 8). Denn auch in diesem Falle wird in das vom Sachleistungsprinzip geprägte Rechtsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse eingegriffen. Das wird durch das vorliegende Verfahren anschaulich belegt. Zwischen den Beteiligten des Rechtsstreits war bereits im Dezember 2000 unstreitig, dass die Beigeladene dringend behandlungsbedürftig war. Der Streit zwischen den Beteiligten betraf daher nicht den Anspruch der Beigeladenen auf Behandlung. Streitig war allein die Frage, inwieweit der Kläger als Leistungserbringer gegenüber der Beklagten verpflichtet war, bestimmte Unterlagen einzureichen. Über den an ihn abgetretenen Kostenerstattungsanspruch der Beigeladenen gegen die Beklagte will sich der Kläger nun Gewissheit darüber verschaffen, welche Pflichten er als Leistungserbringer gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen hat. Die Rechte der Beigeladenen, die damals dringend behandlungsbedürftig war, treten völlig in den Hintergrund. Das widerspricht dem Sinn und Zweck des 53 Abs. 1 SGB I. Abgesehen von der Frage, ob der Kostenerstattungsanspruch nach 13 Abs. 3 SGB V ein Anspruch auf Geldleistung isd 53 Abs. 2 und 3 SGB I ist, sind auch die übrigen Voraussetzungen des 53 Abs. 2 und 3 SGB I nicht gegeben. Nach 53 Abs. 2 Nr. 1 SGB I kann die Übertragung eines Anspruches auf Geldleistungen nur für Vorleistungen zu einer angemessenen Lebensführung erfolgen. Die Abtretung vom 20. April 2001 diente der Finanzierung der medizinischen Leistungen des Klägers. Es ist kein Anhaltspunkt dafür ersichtlich, dass die Abtretung zur Sicherstellung der Lebensführung der Beigeladenen erfolgte. Die Abtretung ist auch nicht nach 53 Abs. 2 Nr. 2 SGB I zulässig. Es fehlt die Feststellung der Beklagten, dass die Übertragung des Anspruches im wohlverstandenen Interesse der Beigeladenen lag. Die Zulässigkeit der Abtretung ergibt sich auch nicht aus 53 Abs. 3 SGB I. Der Kostenerstattungsanspruch betrifft die Kosten für eine medizinische Behandlung und nicht die Sicherung des laufenden Lebensunterhalts der Beigeladenen. Der Ansicht des Klägers, dass 53 SGB I die Zulässigkeit der Abtretung nicht abschließend regele, vermag sich der Senat nicht anzuschließen. Der Kläger kann sich insoweit weder auf den Wortlaut noch auf den Sinn und Zweck der Vorschrift stützen. Da schon die Voraussetzungen des 53 Abs. 2 und 3 SGB I nicht vorliegen, kann der Senat die Frage dahinstehen lassen, ob der abgetretene Anspruch der Beigeladenen gegen die Beklagte nach 13 Abs. 3 SGB V überhaupt besteht. Das wäre nur der Fall, wenn der

5 Beigeladenen durch die Behandlung Kosten isd 13 Abs. 3 SGB V entstanden wären. Ob das der Fall ist, ist ungeklärt. Die Kostenentscheidung folgt aus 193 SGG. Zur Zulassung der Revision besteht kein gesetzlicher Grund ( 160 Abs. 2 SGG).