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1 KfW-Runder Tisch Firmenname: Inhaber/Geschäftsführer: Branche: Anschrift des Unternehmens: Telefon: Folgende Unterlagen sind vom Unternehmen vor Beginn der Analyse bereitzustellen: (Sofern einzelne Unterlagen nicht vorgelegt werden können, ist dies gegenüber den Kammern schriftlich zu begründen) 1. Leistungsangebot des Unternehmens (Produkte/Dienstleistungen) -Checklistevorhanden 2. Kredit- und Darlehensverträge/ Kreditorenliste Anlage 1 3. aktuelle BWA /Debitorenliste 4. Jahresabschlüsse der letzten 3 Jahre (GuV, Bilanz) 5. sonstige Verträge (Miet-, Pacht-, Leasingverträge usw.) 6. Beschäftigtenzahl Anlage 2 Anlage 2 7. Aufstellung über den derzeitigen Auftragsbestand 8. Aufstellung Vermögenswerte und Verbindlichkeiten außerhalb der Bilanz Anlage 2 Erklärung Hiermit erkläre ich, noch keinen Insolvenzantrag gestellt zu haben, aus meiner Sicht auch keine Verpflichtung zu einem solchen Schritt besteht bzw. mir nicht bekannt ist, dass von Seiten Dritter ein solcher Antrag gestellt wurde.

2 Einwilligung zur Datenverarbeitung und -nutzung Ich bin damit einverstanden, dass die KfW und der zuständige Regionalpartner alle aufgeführten, personenbezogenen und sachlichen Daten dieser Checkliste incl. der Anlagen zum Zwecke der Bewilligung und Durchführung einer "Runder Tisch"- Beratung erheben, verarbeiten, nutzen und untereinander austauschen. Die KfW ist entsprechend berechtigt, diese Daten allen an der Durchführung des Beratungsprodukts "Runder Tisch" beteiligten Stellen offen zu legen. Darüber hinaus bin ich damit einverstanden, dass die folgenden Daten: -Firmenname -Inhaber/Geschäftsführer -Anschrift -Geburtsdatum Inhaber/Geschäftsführer -Gründungsdatum Unternehmen -Branche zwischen allen Regionalpartnern, die am Beratungsprodukt "Runder Tisch der KfW Mittelstandsbank" beteiligt sind ausgetauscht werden. Der zuständige Regionalpartner für das Beratungsprodukt "Runder Tisch" und die KfW dürfen ferner die Entscheidungen bezüglich der Inanspruchnahme dieser Maßnahme sowie die anfallenden Beratungsprojektdaten (z. B. die zugesagten Tagewerke, den Status der "Turn Around Beratung") für deren Durchführung erheben, verarbeiten, nutzen und untereinander austauschen. Erfolgskontrolle, statistische Auswertungen, Marktforschung Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten (u.a. Name, Institution, Anschrift, Telefonnummer und -Adresse) durch die KfW, deren Erfüllungsgehilfen und sonstige beauftragte Dritte (etwa Marktforschungsinstitute) zur Erfolgskontrolle (Kundenzufriedenheit, Akzeptanz), für statistische Auswertungen sowie zu Zwecken der Marktforschung gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. In diesem Zusammenhang erkläre ich mich ebenfalls wiederruflich damit einverstanden, dass ich für die vorstehend genannten Zwecke per - Brief - Telefon - kontaktiert werde. Die Abgabe dieser Erklärung erfolgt freiwillig und kann jederzeit bei der KfW-Unternehmeragentur, Charlottenstraße 33/33 a, Berlin widerrufen werden. Bankgeheimnis Im Rahmen der Datenübermittlung befreie ich die KfW vom Bankgeheimnis. Merkblatt "Runder Tisch der KfW Mittelstandsbank" Ich erkläre hiermit, dass mir das aktuelle Merkblatt "Runder Tisch der KfW Mittelstandsbank" vorliegt und mir der Inhalt bekannt ist. Ich erkenne Inhalt und Bedingungen des Merkblattes ausdrücklich an. Mir ist bekannt, dass ich Fragen zum Runden Tisch jederzeit an meine zuständige Kammer oder die Unternehmeragentur der KfW Mittelstandsbank unter der Telefonnummer richten kann..

3 Von der Kammer auszufüllen Die Kammer bestätigt, dass nach einer ersten Prognose aufgrund der vom Unternehmer eingereichten Unterlagen das Unternehmen für das Projekt Runder Tisch aus Sicht der Kammer geeignet erscheint.

4 Anlage 1 (Seite 1) Kredit- und Darlehensverträge Bitte alle Angaben in TEUR Sofern Stundungen vereinbart wurden, bitte Angaben an entsprechender Stelle ergänzen Kreditinstitut valutierende Kreditsumme Zinsen p.a. Tilgung p.a. Kontokorrent Kreditinstitut Höhe der KK - Linie Inanspruchnahme Kreditorenliste 1. Ausstehende Löhne/Gehälter Anzahl der Mitarbeiter Höhe der ausstehenden Lohnzahlung fällig seit 2. Sozialversicherungsträger Krankenkasse/Berufsgenossenschaft Höhe der ausstehenden Versicherungsleistung fällig seit

5 Anlage 1 (Seite 2) Bitte alle Angaben in TEUR 3. Finanzamt Höhe der Steuerschuld fällig seit Umsatzsteuer Gewerbesteuer Einkommenssteuer Lohnsteuer Körperschaftssteuer sonstige Steuern 4. Lieferantenverbindlichkeiten Lieferant Höhe fällig seit Subunternehmer sonstige Geschäftspartner private Kreditgeber

6 Anlage 2 Debitorenliste Bitte alle Angaben in TEUR Bestehen offene Forderungen? Debitoren Höhe d. offenen Forderungen offen seit strittig o. ausfallgefährdet Beschäftigtenzahl Festangestellte Aushilfskräfte Auszubildende Aktuell Vorjahr Auftragsbestand Auftraggeber Auftragsumfang (EUR) Auftragsdauer (Zeitraum)

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