Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP)

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1 Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Reizende Aussichten?! Die kleinen Fallen im PEPP-Entgeltkatalog Köln Dipl. Kfm. (FH) Dirk Kisker Leiter Medizincontrolling 671 Betten, davon 463 KHG-Bereich, Allgemeinpsych. (3 Abt.) / Suchtabt. / Gerontopsych. / Forensik / PIA Medizincontrolling seit

2 Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Medizincontrolling CAVE: Vernachläßigte Perspektive DayMixIndex (DMI) Bewertungsrelationen CaseMixIndex (CMI) Verweildauergruppen Hauptdiagnosen Nebendiagnosen OPS-Prozeduren Entgeltrelevantes Leistungsgeschehen Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Zwei Ebenen 1) Systematische Vorbereitung auf das Entgeltsystem 2) Alternativen/Verbesserung der Entgeltsystematik 2

3 Psych Entgeltgesetz (PsychEntG) Die größte Gefahr liegt unter der Oberfläche: Doppelte Degression Mehrerlösausgleich ab % Nur Anteilige Berücksichtigung von Mehrleistungen ab Entwertung des Landesbasisentgeltwertes bei Mengenerweiterungen Schere zwischen Veränderungswert und Kostenverlauf Strukturkategorien im PEPP-Entgeltkatalog P0 PA TA PK TK PP TP Prä-Strukturkategorie Erw.Psychiatrie vollstationär Erw. Psychiatrie teilstationär KiJU vollstationär KiJU teilstationär Psychosomatik vollstationär Psychosomatik teilstationär 3

4 Die PEPP-Systematik V2013 enthält keine/kaum tragfähige psychiatrische Leistungskategorien! - Hauptdiagnosen als primäre Entgeltsystematik - Komplizierende Konstellationen vor allem somatische Nebendiagnosen - Fehlanreize in den PräStruktur-Kategorien Wie konnte das passieren? KostentrennerSinnvolle Leistungskategorien? 4

5 Hauptdiagnosegruppen (z.b. Erwachsenenpsychiatrie vollstationär) PA15-Organische Störung., amnestischessyndrom, Alzheimer KH oder sonst. degenerative KH des Nervensystems (HD, ND E51.2 bei 02) PA03- Schizophrenie und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen (nur HD) PA01 Intelligenzstörung, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen, oder andere Strg. mit Beginn in Kindheit u. Jugend (nur HD) PA04-Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoformeoder Schlafstörungen (nur HD) PA02-Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (HD, ND F1.X0 bei 04) PA14 Persönlichkeits.- und Verhaltensstörungen, Essstörungen oder andere Störungen (nur HD) These 1: Der PEPP Entgeltkatalog benachteiligt die Behandlung Schwerstkranker erlösseitig! These 2: Der PEPP Entgeltkatalog belohnt einen Behandlungsabbruch durch höhere Erlöse! 5

6 Fallbeispiel Herr Maier 48J - Nach Suizidversuch untergebracht nach PsychKG Bagatellisiert das Geschehene Nicht oder nur begrenzt absprachefähig Verweigert bis zum 6. Tag eine Medikation. Wird 12 Tage intensiv begleitet durch Vielzahl begleitender und intervenierender Kurzkontakte. Umfangreiche motivierende pflegerische Unterstützung zur Bewältigung der elementaren Erfordernisse des Alltags PEPP-Faktoren: Diagnose: F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome, Nebendiagnosen: Keine OPS: Tag Intensivbehandlung mit 3 Merkmalen ab 13. Tag Regelbehandlung Bsp. 1: Behandlungsabbruch Patient wird am 15. Tag entlassen. Entgelt: Prästrukturkategorie P004Z, da >75%der Pflegetage Intensivbehandlung mit mind. 3 Merkmalen = 317 durchschnittlich je Tag * Gerechnet mit 235,70 =1,0 vgl. Abschlussbericht INEK - Bsp.1 P004Z 6

7 Bsp. 2: (Zu) Kurze Stabilisierung Patient wird am 22. Tag entlassen. Entgelt: Basis-PEPP PA04A, da >50% der Pflegetage Intensiv mit mind. 3 Merkmalen = 274 durchschnittlich je Tag Bsp.1 P004Z Bsp 2: PA04A Bsp. 3: Med. Einstellung und Stabilisierung Patient wird am 43. Tag entl. Abrechnung: Basis PEPP PA04C, da Keine komplizierende Komplikation = 206 je Tag Deutlich unter heutigem Pflegesatz!!! Bsp.1 P004Z Bsp 2: PA04A Bsp.3: PA04C 7

8 These 3: Der PEPP Entgeltkatalog schafft Anreize zur elektiven Behandlung mittelgradig Erkrankter! Elektive Depressions-Behandlung im 3-Wochen-Setting Bsp. 4: Elektive 3 Wochen Behandlungsmodelle: 3 Wochen-Setting Depression ohne Komplizierende Konstellation Behandlung bei bestehender somatischer Nebendiagnose (z.b. Adipositas) 150 Wie oben für Patienten älter als 65 J Bsp.3: PA04C Bsp 2: PA04B Bsp 2: PA04A 8

9 These 4: Die Zuordnung der 1:1 Behandlung in eine Prä-Strukturkategorie entfaltet eine (fatale) Anreizwirkung! Entgeltrelevante psychiatrische Konstellationen (Erwachsenenpsychiatrie) Intensivbehandlung mit mind. 3 Merkmalen und >50% Pflegetage => Komplizierende Konstellation >75% der Pflegetage => Prä-Strukurkategorie 1:1 Behandlung >40 BStd. => Komplizierende Konstellation >80, >100, >150, > 300BStd. => Prä-Strukurkategorie 9

10 Fallbeispiel Herr Maier 48J Entlassung am 43. Tag Bsp.3: PA04C 4 Tg. 1:1 Begl. 5 Tg. 1:1 Begl. Bsp. 4: 1:1 Begleitung für 4/5 Tage Entlassung am 43. Tag Bsp.3: PA04C 4 Tg. 1:1 Begl. 5 Tg. 1:1 Begl. 10

11 Konsequenz: Vorschläge im INEK-Vorschlagsverfahren: 1:1 Behandlung ist nicht in Prä-Strukturkategorie, sondern als unterbewertetes Zusatzentgelt abzubilden! Intensivbehandlung ist nicht als Anteil an Pflegetagen (>50%; >75%) auszuweisen, sondern als absolute Anzahl an Tagen Intensivbehandlung ist ob der Merkmale weiter zu differenzieren Das INEK hat angekündigt die Ermittlung der degressiven Entgeltstufen anzupassen! Die Verweildauerfalle 11

12 Die Verweildauerfalle 1,6 1,4 PA02B- Verhaltensstörungen durch Psychotrope Substanzen ohne komplizierende Konstellation 1,2 BR Tag BR Durchschnitt je Tag 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Bsp: 321 Tag 1-6 BR:1, ab Tag 7 BR:0, Eilig einer gegebenen Richtung folgen, bringt nicht immer weiter! DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!! 12