HIV-Test Wann ist eine HIV-Infektion ausgeschlossen?

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1 HIV-Test Wann ist eine HIV-Infektion ausgeschlossen? Christian Noah, Hamburg Antiretrovirale Therapie: das aktuelle Arsenal Videx Viramune Epivir Trizivir Zerit Agenerase Sustiva Fuzeon Emtriva Isentress Aptivus Truvada Retrovir Hivid Ziagen Prezista NRTI NNRTI PI FI CCR5A II Invirase Combivir Rescriptor Viracept Fortovase Norvir Crixivan Viread Kaletra Kivexa Reyataz Telzir Celsentri Intelence 1

2 (Fast) normalisierte Lebenserwartung durch rechtzeitige ART Daten aus 14 Kohorten mit Patienten Beispiel: Patient 20 Jahre Gesamtlebenserwartung Heute ,4 Jahre 56,1 Jahre = + 13 Jahre Late Presenter in Deutschland CDC-Stadien: A: asymptomatische Infektion B: HIV-assoziierte Symptome C: AIDS-definierende Erkrankungen Idealer Diagnosezeitpunkt: CDC A > 350 CD4-Zellen/µl 30 bis 50 % der Infizierten werden zu spät diagnostiziert 2

3 Stufendiagnostik Suchtest negativ reaktiv Bestätigungstest positiv Bestätigung in 2. Probe HIV-Suchtest MEIA = Mikropartikel-Enzym-Immuno-Assay Ergebnis am gleichen Tag verfügbar, ggf. 1 Stunde nach Probeneingang 3

4 HIV-Suchtest gp120 (Envelope) gp41 (Envelope) Lipid-Doppelmembran p17 (Matrix) (Capsid) p11 (Protease) p32 (Integrase) p51 (Reverse Transkriptase) mit p66 (RT + RNase H) Das Virus HIV-Suchtest HIV-Test der 4. Generation (Combotest) Nachweis von Antikörpern gegen Hüllprotein sowie -Antigen Erkennung von HIV-1 und HIV-2 (alle bekannten Subtypen) Hüllprotein -Antigen (Core-Antigen) 4

5 HIV-Suchtest: die Generationen Verbesserte Sensitivität Bessere Subtypenerkennung Verkürzung des diagnostischen Fensters Bessere Standardisierung 1. Generation (1985) 2. Generation (1989) 3. Generation (1995) 4. Generation (2002) Viruslysat nur IgG Rekombinante Antigene nur IgG + IgM + HIV-2 + HIV-O + -Antigen Das diagnostische Fenster % 80 % 90 % <100 % 100 % 50 % Serokonversionszeit Wochen 5

6 Das diagnostische Fenster - Antigen Serokonversion Tage Vorgehen nach Exposition Ein negativer HIV-Test ist erst nach 3 Monaten ausreichend sicher Eine spätere Testung (nach 6 Monaten) wird nur empfohlen: aus versicherungsrechtlichen Gründen (NSV: Zeitpunkte 0, 6 Wochen, 3 Monate, 6 Monate) bei Auftreten von Symptomen, die mit einem akuten retroviralen Syndrom vereinbar sind gem. deutsch-österreichischer Richtlinien zur Postexpositionsprophylaxe sowie Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts 6

7 Stufendiagnostik Suchtest reaktiv negativ Bestätigungstest ggf. Kontrolluntersuchungen positiv Bestätigung in 2. Probe Bestätigungstest gp120 p66 p51 p55 gp41 p39 p31 p17 Kontrolle HIV-2 Immunoblot 7

8 Interpretation des Bestätigungstests gp120 Positiv gemäß deutscher Richtlinien: 1 env + 1 gag oder 1 pol Positiv gemäß WHO-Richtlinien: 2 env p66 p51 p55 gp41 p39 p31 p17 Kontrolle HIV-2 Immunoblot Interpretation des Bestätigungstests (env) (env) gp41 (env) (gag) Kontrolle Kontrolle WHO: fraglich D: positiv WHO: positiv D: fraglich 8

9 Interpretation des Bestätigungstests Serologisch kein Anhalt für eine HIV-Infektion, aber eine akute Infektion ist nicht ausgeschlossen! Suchtest: Antikörper +Antigen 5 Tage früher positiv! Bestätigungstest: Antikörper Kontrolle HIV-Testung eine Bilanz HIV-Bestätigungstests HIV-Suchtests davon reaktiv: 250 (0,89%) Positiv: x HIV-1 3 x HIV-2 67 % Negativ: % Fraglich: 15 6 % 9

10 HIV-Testung eine Bilanz Negativ (68) HIV-Infektion: 10 Keine HIV-Infektion: 26 Keine Kontrolle: 32 Fraglich (15) HIV-Infektion: 7 Keine HIV-Infektion: 2 Keine Kontrolle: 6 Ein negativer oder fraglicher Bestätigungstest sollte kontrolliert werden HIV-Testung eine Bilanz HIV-Bestätigungstests HIV-Suchtests davon reaktiv: 250 (0,89%) Positiv: x HIV-1 3 x HIV-2 67 % + 17 = % Negativ: % Fraglich: 15 6 % 10

11 HIV-PCR HIV-PCR in der primären Diagnostik HIV-RNA - Antigen Serokonversion Tage

12 Dynamik von HIV-Markern Stadium RNA -Ag AK AK Blot Dauer (Tage) Dauer 2. Gen. 3. Gen. (kumulativ) (7-21) 10 (7-21) ,0 (3,1-8,1) 5,0 (3,1-8,1) ,3 (3,7-7,7) 10,3 (7,1-13,5) ,2 (2,1-4,8) 13,5 (10,0-17,0) 4 + +/- - + GW () 5,6 (3,8-8,1) 19,1 (15,3-22,9) 5 + +/- +/- + + (-p31) 69,5 (39,7-121,7) 88,6 (47,4-129,8) 6 + +/ open-ended open-ended N = 51 Serokonverter Fiebig EW et al. (2003), AIDS, 17: HIV und das Problem der Sequenzvariabilität Problem: Mutationen im Primer-/Sondenbereich können die Sensitivität der HIV-PCR beeinflussen 12

13 Falsch-negative HIV-PCR und die Folgen Februar 2007: 63jähriger Patient, Herz-OP mit Transfusion 10 Tage später Nachweis einer HIV-Infektion mittels PCR (retrospektiv) Viruslast <100 Kopien/ml Untersuchung der Rückstellproben: Januar 2007: April 2007: HIV-Test negativ PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ HIV-Serokonversion bei einem Blutspender PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ Schmidt et al. (2009), Transfusion, 49(9), Falsch-negative HIV-PCR und die Folgen Februar 2007: 63jähriger Patient, Herz-OP mit Transfusion 10 Tage später Nachweis einer HIV-Infektion mittels PCR (retrospektiv) Viruslast <100 Kopien/ml Untersuchung der Rückstellproben: Januar 2007: April 2007: HIV-Test negativ PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ PCR (Einzeltestung, Roche Taqman) positiv: 75 Kopien/ml Siemens/Abbott: >100 fach höhere Viruslast HIV-Serokonversion bei einem Blutspender PCR (Minipool, Roche Taqman) negativ Schmidt et al. (2009), Transfusion, 49(9),

14 HIV und das Problem der Sequenzvariabilität HIV-PCR und Controler 36 jährige Patientin Schwanger ED: 05. Jan HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: Positiv Zweitprobe: HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest: Positiv Viruslast: 66 Kopien/ml CD4: 442 Zellen/µl Kontrolle: Viruslast: <20 Kopien/ml CD4: 545 Zellen/µl Überweisung Kontrolle: Viruslast: 64 Kopien/ml CD4: 516 Zellen/µl 14

15 HIV-PCR und Elite-Controler 27 jährige Patientin ED: 31. Okt HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest:, Kontrolle: Viruslast: <25 Kopien/ml CD4: 1860 Zellen/µl Kontrolle: HIV-Suchtest: Reaktiv Bestätigungstest:, Viruslast: <20 Kopien/ml CD4: 1168 Zellen/µl Alternativer Bestätigungstest: Positiv HIV-PCR proviral: negativ HIV-2-PCR: negativ LTR-PCR: negativ HTLV-AK: negativ Überweisung Kontrolle: Viruslast: <20 Kopien/ml CD4: 1404 Zellen/µl Kontrolle: Viruslast: 71 Kopien/ml CD4: 1404 Zellen/µl Probleme der HIV-PCR in der Primärdiagnostik Sequenzvariabilität Controler/Elite-Controler HIV-2 Dünne Datenlage im Hinblick auf den Ausschluss einer Infektion 15

16 Akutes retrovirales Syndrom (ARS) und HIV-PCR ARS bei 90 % der Patienten 1-4 Wochen nach Übertragung Dauer 7-10 Tage Serokonversion ca. 1-2 Wochen nach Symptombeginn PCR positiv ca. 1 Woche vor Symptombeginn Test Sensitivität Spezifität -Antigen 79 (60-92) 99 (97-100) bdna HIV-RNA 100 (88-100) 95 (91-98) PCR HIV-RNA 100 (85-100) 97 (90-100) GenProbe HIV-RNA 100 (82-100) 98 (95-100) Hecht et al. (2002), AIDS, 16: Wann HIV-PCR? Verdacht auf akutes retrovirales Syndrom Risikokontakt mit bekannt HIV-positivem Patienten ab der 3. Woche Neugeborene HIV-positiver Mütter 2 negative HIV-Tests (nach 1. und 3. Monat) Reaktiver Suchtest, fraglicher Immunoblot Hochreaktiver Suchtest, negativer Immunoblot Nachweis vs. Ausschluss!!! 16

17 Zugelassene Schnelltests in Europa (Auswahl) Handelsname Hersteller Material Determine HIV 1/2 Ag/Ab Combo Inverness Medical VB, S, P MiraCare Rapid HIV Antibody test Advena Ltd. VB, S, P Vikia HIV 1/2 Biomerieux VB, S, P INSTI HIV-1/HIV-2 Antibody Test Kit Emergo Europe VB, S, P Immunoflow HIV 1-HIV2 Core Diagnostics S Hexagon HIV Human VB, S, P Double Check II HIV 1+2 Orgenics LTD S, P HIV-Suchtest: die Generationen Verbesserte Sensitivität Bessere Subtypenerkennung Verkürzung des diagnostischen Fensters Bessere Standardisierung 1. Generation (1985) 2. Generation (1989) 3. Generation (1995) 4. Generation (2002) Virale Lysate nur IgG Rekombinante Antigene nur IgG + IgM + HIV-2 + HIV-O + -Antigen Schnelltests 17

18 Das Duell HIV-Test der 4. Generation Abbott Architect HIV Ag/Ab Combo Schnelltest der 4. Generation Inverness Medical Determine HIV1/2 Ag/Ab Combo HIV-Meldungen im akut chronisch 56 (17 %) N = / (83 %) gp41 Kontrolle Kontrolle Kontrolle 44 % 25 % 31 % 18

19 Das Duell 28 Proben von Patienten mit akuter HIV-Infektion Reaktiver Suchtest + Negativer/unvollständiger Westernblot + Positive PCR Patient SAMPLE CHARACTERISTICS TEST RESULTS CONCORDANCE HIV Combo, Retest Determine HIV Combo Abbott HIV Combo, Architect Westernblot Viral load Abbott (S/Co, Cut-off 1,0) pattern (copies/ml) antigen antibodies Architect negative negative negative (13,94) Χ negative negative (104,65) Χ negative negative negative (4,72) Χ negative negative negative (15,90) Χ negative negative negative (11,47) Χ negative negative negative (55,82) Χ negative negative negative (10,18) Χ 960 negative negative (3,84) Χ negative negative negative (9,87) Χ negative negative (32,25) negative > negative (27,46) negative negative (35,15) negative negative (88,64) negative (100,67) negative (35,39) negative (99,24) 32,1 % der Proben waren im Schnelltest falsch negativ 100 % der Proben von chronisch infizierten Patienten waren positiv (32,14) (17,72) (40,77) (28,85) (15,33) (4,66) (48,72) (7,02) (13,78) (11,01) (213,63) (30,46) negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative negative gp negative negative Sample Days since first bleed SAMPLE CHARACTERISTICS (according to SeraCare) Viral load (copies/ml) 01 0 < < < < < Das Duell HIV-Serokonversionspanel PRB966 (Seracare) TEST RESULTS HIV Combo, Abbott Determine HIV Combo (3 replicates) Architect (S/Co, Cut-off 1,0) antigen antibodies negative (0,14) negative negative negative (0,18) negative negative negative (0,16) negative negative negative (0,13) negative negative negative (0,21) negative negative negative (0,18) negative negative negative (0,30) negative negative (2,10) (2,10) (9,62) negative Retest HIV Combo, Abbott Architect CONCORDANCE negative negative Χ negative negative Χ Im Vergleich zum Referenztest wurde der Schnelltest 7 Tage später positiv 19

20 Das Duell HIV-Serokonversionspanel PRB965 (Seracare) Sample Days since first bleed SAMPLE CHARACTERISTICS (according to SeraCare) Viral load (copies/ml) TEST RESULTS HIV Combo, Abbott Determine HIV Combo (3 replicates) Architect (S/Co, Cut-off 1,0) antigen antibodies negative (0,2) negative negative (2,8) (3,5) (15,6) negative (22,4) negative (18,8) negative Retest HIV Combo, Abbott Architect CONCORDANCE negative negative Χ negative negative Χ Im Vergleich zum Referenztest wurde der Schnelltest 7 Tage später positiv Das Duell SÖDAK

21 Einsatzmöglichkeiten des Schnelltests Notfalloperationen Nadelstichverletzungen Schwangere mit unbekanntem Serostatus vor Entbindung Niedrigschwellige Testangebote Situationen, in denen ein unmittelbar verfügbares Testergebnis gewünscht wird ( nicht abgeholte Testergebnisse ) Entwicklungsländer mit begrenzten (Labor-) Resourcen Dies und Das Ausnahmeziffer Rechtliches: Einverständniserklärung Beratung: Testkonzept Ergebniskonstellationen Diagnostisches Fenster ggf. Übertragungsrisiken und Prävention Ergebnismitteilung: Diagnose HIV nur im persönlichen Gespräch negatives Ergebnis ggf. auch telefonisch (Code) nur Endbefunde! Meldepflicht 21

22 Zusammenfassung Goldstandard ist das Stufendiagnostikkonzept mit einem Suchtest der 4. Generation und einem Bestätigungstest. Ein negativer Suchtest ist 3 Monate nach Exposition sicher. Die Sensitivität nach 6 Wochen beträgt >80 %. 0,89 % der HIV-Suchtests fallen reaktiv aus, hinter 74 % steckt eine HIV-Infektion. Die Konstellation reaktiver Suchtest, negativer Bestätigungstest muss abgeklärt werden (Verlaufskontrolle oder PCR). Die HIV-PCR ist geeignet für den frühen Nachweis einer HIV-Infektion. Sie ist nur bedingt geeignet für den Ausschluss einer Infektion. HIV-Schnelltests sind im Vergleich zum Suchtest der 4. Generation eine schlechtere Alternative und weisen insbesondere bei der Erkennung frischer Infektionen Schwächen auf. 22