Gesundheitliche Versorgung von Menschen mit Behinderung in der Gemeinde - Perspektiven für die Behindertenhilfe

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1 Gesundheitliche Versorgung von Menschen mit Behinderung in der Gemeinde - Perspektiven für die Behindertenhilfe Workshop am 13./ im Diakonischen Werk der EKD, Berlin Good Practice: Beispiele für inhaltliche und organisatorische Lösungen Ambulanzen nach 119a SGB V (ambulante Behandlung in Einrichtungen der Behindertenhilfe) Mit dem GKV Modernisierungsgesetz (GMG) wurde am 21. Juli 2004 mit 119a eine neue Bestimmung in das Sozialgesetzbuch V aufgenommen. Nach dieser Vorschrift sind Einrichtungen der Behindertenhilfe, die über eine ärztlich geleitete Abteilung verfügen, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten vertragsärztlichen Behandlung von Versicherten mit geistiger Behinderung zu ermächtigen Die Erteilung der Ermächtigung wird davon abhängig gemacht, dass eine ausreichende ärztliche Versorgung dieser Versicherten ohne die besonderen Untersuchung und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse in den Einrichtungen durch niedergelassene Ärzte nicht sichergestellt ist Wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, soll durch die Neuregelung ein zielgruppenspezifisches Angebot zur gesundheitlichen Versorgung geistig behinderter Menschen ermöglicht werden. Es soll der Erkenntnis Rechnung getragen werden, dass Menschen mit geistiger Behinderung oft Besonderheiten in Krankheitssymptomatik, Krankheitsverlauf sowie Diagnostik und Therapie aufweisen, so dass ihre ärztliche Behandlung spezifischer fachlicher Kompetenzen und besondere Rahmenbedingungen bedarf. Die Einfügung dieser Regelung in das SGB V geht maßgeblich auf die langjährigen Bemühungen der Fachverbände der Behindertenhilfe um die Verbesserung der gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung zurück. Bereits 1998 haben die damals im Kontaktgespräch zusammengeschlossenen 4 Fachverbände ein Positionspapier zur gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit geistiger Behinderung vorgelegt, in dem die bestehenden fachlichen und strukturellen Defizite der gesundheitlichen Versorgung geistig behinderter Menschen beschrieben und Wege zur ihrer Überwindung aufgezeigt wurden. Dieses Positionspapier hat Eingang gefunden in eine Expertise zu bedarfsgerechten gesundheitsbezogenen Leistungen für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung als notwendiger Beitrag zur Verbesserung ihrer Lebensqualität und zur Förderung ihrer Partizipationschancen Mit konkreten Vorschlägen sollte damit die fachliche Diskussion zur Organisation, zur fachlichen Gestaltung und zur Alltagsintegration gesundheitsbezogenen Leistungen für behinderte Menschen gefördert werden. Die in Fachkreisen als so genanntes gelbes Papier bekannte Darstellung wurde ergänzt durch eine Rahmenkonzeption zu Ambulanzen für Menschen mit geistiger und

2 mehrfacher Behinderung Darin wurde darauf aufmerksam gemacht, dass der Bedarf an gesundheitlicher Versorgung dieses Personenkreises bisher nur im Kindesalter und teilweise im Jugendalter in den Frühförderstellen und Sozialpädiatrischen Zentren weitgehend gedeckt ist. Der bereits heute bestehende Bedarf und seine zukünftige Zunahme auf dem Hintergrund fortschreitender Dezentralisierung der Wohnangebote sowie im Hinblick auf die altersstrukturelle Entwicklung erfordere den Aufbau eines bedarfsdeckenden Netzes von Ambulanzen für erwachsene Menschen mit Behinderung. Die Rahmenkonzeption enthält den Vorschlag, dass in einem 1. Schritt vorhandene Gesundheitsdienste in Einrichtungen der Behindertenhilfe mit der Funktion von Ambulanzen beauftragt und in die regionale Versorgung eingebunden werden. Die Darstellung schließt mit einem konkreten Formulierungsvorschlag für einen 119a SGB V ab. Es ist erfreulich, dass der Gesetzgeber die speziellen Bedarfe für diese Gruppe von Menschen anerkannt und den Formulierungsvorschlag weitgehend ins Gesetz übernommen hat. Niedergeschlagen hat sich dies auch in 2a, der ebenfalls mit dem erwähnten GKV - Modernisierungsgesetz (GMG) in das SGB V eingefügt worden ist: Er lautet: Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen 2. Praktische Umsetzung Wenn man berücksichtigt, dass mehr als 5 Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes noch keine einzige Einrichtung der Behindertenhilfe eine Ambulanz auf der Grundlage des 119a SGB V betreibt, muss man Zweifel haben, ob den besonderen Belangen behinderter Menschen Rechnung getragen wird. Ich möchte Ihnen von den Bemühungen der Johannes Anstalten Mosbach berichten, eine Ambulanz nach 119a SGB V einzurichten: a) Im August 2007 haben wir beim Zulassungsausschuss für Ärzte im Regierungsbezirk Karlsruhe einen entsprechenden Antrag gestellt. Wir haben ihn damit begründet, dass wir seit Jahren einen Heimärztlichen Dienst unterhalten, der zur ambulanten Behandlung der geistig und mehrfach behinderten Bewohner zugelassen ist. Wegen der Dezentralisierung und Ambulantisierung der Wohnangebote steht dieses Angebot den bisherigen Bewohnern nicht mehr zur Verfügung. Hiervon sind in den nächsten Jahren circa 160 Menschen mit geistiger Behinderung betroffen. Wir haben darauf hingewiesen, dass das ambulante Regelversorgungssystem unserer Einschätzung nach eine ausreichende ärztliche Versorgung dieser Versicherten nicht gewährleisten kann und die ehemaligen Bewohner auf die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der bei uns angestellten Ärzte angewiesen sind. Wir haben dem Antrag eine ausführliche Konzeption der Ambulanz nach 119a SGB V beigefügt, aus der die Problembeschreibung, Zielsetzung und Zielgruppe

3 sowie die geplanten Leistungen zur Gesundheitsversorgung ausführlich beschrieben sind. Der Zulassungsausschuss hat daraufhin die Verbände der Krankenkassen aufgefordert, zu dem Antrag Stellung zu nehmen. Uns ist mitgeteilt worden, dass die DAK Baden-Württemberg einer Ermächtigung nicht zugestimmt habe. Ihrer Auffassung nach lägen keine Informationen vor, dass eine ausreichende ärztliche Versorgung von Versicherten mit geistiger Behinderung nicht sichergestellt sei. Des Weiteren beständen bereits Ermächtigungen für das Sozialpädiatrische Zentrum sowie für die neurologisch psychiatrische Klinik. Auch die Kassenärztliche Vereinigung Baden- Württemberg empfahl den Zulassungsausschuss die Ablehnung des Antrags. In ihrer Begründung verweist sie auf die seit Jahren bestehende Ermächtigung für die Johannes Anstalten Mosbach zu haben ambulante Behandlung der geistig und mehrfach behinderten Heimbewohner. In der Anhörung beim Zulassungsausschuss wurde überhaupt nicht auf die eingereichten Begründungen eingegangen. Meine Bemühungen, die derzeitigen Veränderungen in der Behindertenhilfe und die durch die Ambulantisierung eingetretene Situation zu erläutern, waren ohne Erfolg. In der gebotenen Höflichkeit musste ich den Vorsitzenden darauf hinweisen, dass der von ihm mehrmals verwendete Begriff der Insassen nicht dem aktuellen Bild entspricht und es bei unserem Antrag um die gesundheitliche Versorgung von Menschen mit Behinderungen geht. Erwartungsgemäß wurde der Antrag abgelehnt. Die Entscheidung wurde im Wesentlichen damit begründet, dass die Versorgung durch niedergelassene Ärzte sichergestellt sei. b) Gegen die ablehnende Entscheidung des Zulassungsausschusses haben wir Widerspruch beim Berufungsausschusses für Ärzte eingelegt. In der Begründung des Widerspruchs habe ich die einzelnen Tatbestandsmerkmale des 119a SGB V (Einrichtung der Behindertenhilfe, ärztlich geleitete Abteilung, Ermächtigung zur ambulanten und ärztlichen Behandlung von Versicherten mit geistiger Behinderung, ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten) eingehend begründet und auf die unzulängliche gesundheitliche Versorgung geistig behinderter Erwachsener verwiesen. Der Ausschuss hatte im Vorfeld eine Bedarfsumfrage veranlasst. Aus den uns zugeleiteten Stellungnahmen waren 3 Zustimmungen und 2 Ablehnungen der Ermächtigung zu entnehmen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung und Entscheidung über den Widerspruch am 3. Dezember vergangenen Jahres wurden weitere ablehnende Stellungnahmen erwähnt, die uns im Einzelnen nicht bekannt waren. Bei der Anhörung bestand ausreichend Gelegenheit, die Argumente für die Einrichtung einer Ambulanz zu erläutern. Der Ausschuss hat dem Widerspruch stattgegeben. Er begründet seine Entscheidung damit, dass es sinnvoll ist, dass ehemalige Patienten weiter betreut werden können, wenn sie in offene Wohnformen entlassen sind. Durch

4 den Aufenthalt sei ein Beziehungsgeflecht entstanden und eine Vertrauensbasis aufgebaut, die gerade bei den geistig und/oder mehrfach behinderten Menschen nicht zerstört werden sollte. Hinzu komme, dass die niedergelassenen Vertragsärzte teilweise mitgeteilt hätten, da sie sich nicht in der Lage sehen, diese Patienten zu betreuen. Der Berufungsausschuss hat sich dafür entschieden, dass der Direktzugang nur für geistig und/oder mehrfachbehinderte Menschen möglich sein soll. Eine Begrenzung auf Patienten, die früher von den Johannes Anstalten betreut worden sind, hielt der Berufungsausschuss nicht für sinnvoll. c) Zu unserer Überraschung hat die Kassenärztliche Vereinigung Baden- Württemberg die Entscheidung des Berufungsausschusses nicht akzeptiert und Klage beim Sozialgericht Karlsruhe erhoben. Die Klage richtet sich darauf, den Bescheid des Berufungsausschusses aufzuheben und diesen zu verurteilen, über den Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. In der Klagebegründung wird das Vorliegen einer Versorgungslücke in der ambulanten ärztlichen Versorgung geistig behinderter Menschen bestritten. Es wird darauf hingewiesen, dass die genannten spezialisierten ärztlichen Maßnahmen von den niedergelassenen Vertragsärzten in ausreichendem Maße sichergestellt seien. Im Planungsbereich Neckar- Odenwald- Kreis seien nach der Zahl der zugelassenen Hausärzte, fachärztlich tätigen Internisten, Nervenärzte und ärztlichen Psychotherapeuten eine Überversorgung gegeben. Diese Ärzte verfügten über freie Kapazitäten. Daher seien keine Anhaltspunkte gegeben, die die Schlussfolgerung zulassen, dass die bereits vor Ort tätigen Vertragsärzte nicht auf die besonderen Bedürfnisse von Patienten mit geistiger und/oder mehrfacher Behinderung eingehen könnten. Durch einen Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe sind neben der Kassenärztlichen Vereinigung als Kläger und dem Berufungsausschuss für Ärzte als Beklagte die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Johannes- Anstalten Mosbach beigeladen worden. Beigeladene haben das Recht, zu den Anträgen Stellung zu nehmen. Hiervon haben wir Gebrauch gemacht, und eine auf Medizinrecht spezialisierte Anwaltskanzlei in Stuttgart mit der Wahrnehmung unserer Interessen beauftragt. Mosbach, Dr. Alexander Vater

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