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Marta Sommer
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Teilnehmerfragebogen Allgemeine Angaben 1. Ich bin weiblich männlich. 2. Ich bin Jahre alt. Angaben zur aktuellen Maßnahme 3. Meine aktuelle Maßnahme heißt... 4.

1 Teilnehmerfragebogen Allgemeine Angaben 1. Ich bin weiblich männlich. 2. Ich bin Jahre alt. Angaben zur aktuellen Maßnahme 3. Meine aktuelle Maßnahme heißt Ich besuche diese aktuelle Maßnahme seit: 5. Meine aktuelle Maßnahme dauert insgesamt: 6. Diese wird durchgeführt von BBW Berufsbildungswerk BFW Berufsförderungswerk BTZ Berufliches Trainingszentrum Phase II (medizinisch-berufliche Rehabilitation) RPK Rehabilitationszentrum Psychisch Kranker Menschen Andere: Weiß ich nicht Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 1

Diese wird durchgeführt von BBW Berufsbildungswerk BFW Berufsförderungswerk BTZ Berufliches Trainingszentrum Phase II

2 7. Ich bin in dieser aktuellen Maßnahme, weil 8. Auf die Möglichkeit meiner aktuellen Maßnahme hat mich aufmerksam gemacht (mehrere Kreuze sind möglich!) Deutsche Rentenversicherung (DRV) Arbeitsamt (Agentur für Arbeit, ARGE, JobCenter) Unfallversicherung (DGUV) oder Berufsgenossenschaft (BG) Sozialamt (Sozialhilfe) Integrationsamt Kollege, Chef im Betrieb Betriebsarzt, Werksarzt Hausarzt, Facharzt Krankenversicherung, Krankenkasse Mitarbeiter im Krankenhaus Mitarbeiter in einer Reha-Klinik Selbsthilfegruppen, Selbsthilfeverbände Beratungsstelle Gemeinsame Servicestelle Betreuer Lehrer Familie, Freunde, Bekannte Ich habe mich selbst informiert Andere: Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 2

Kollege, Chef im Betrieb Betriebsarzt, Werksarzt Hausarzt, Facharzt Krankenversicherung, Krankenkasse Mitarbeiter im Krankenhaus Mitarbeiter in einer Reha-Klinik Selbsthilfegruppen,

3 9. Ich habe vor dieser aktuellen Maßnahme bereits an anderen beruflichen Maßnahmen teilgenommen, z.b. an einer Berufsvorbereitung, Trainingsmaßnahme, Umschulung, ja, einmal ja, mehrmals weiß ich nicht 10. Meine Maßnahme wird bezahlt von (mehrere Kreuze sind möglich!) Deutsche Rentenversicherung (DRV) Arbeitsamt (Agentur für Arbeit, ARGE, JobCenter) Unfallversicherung (DGUV) oder Berufsgenossenschaft (BG) Sozialamt (Sozialhilfe) Integrationsamt Andere: Weiß ich nicht 11. Dort habe ich einen festen Ansprechpartner für Fragen und Beratung. ja, einen ja, mehrere 12. Auf meine Wünsche wurde bei der Auswahl meiner aktuellen Maßnahme ausreichend eingegangen. 13. Ich konnte mich bei der Auswahl meiner aktuellen Maßnahme zwischen mehreren Möglichkeiten entscheiden. 14. Ich musste auf den Start meiner aktuellen Maßnahme warten. ja, und zwar Monate 15. In der aktuellen Maßnahme habe ich an Beratungsgesprächen teilgenommen. ja, einmal ja, mehrmals weiß ich nicht Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 3

) Deutsche Rentenversicherung (DRV) Arbeitsamt (Agentur für Arbeit, ARGE, JobCenter) Unfallversicherung (DGUV) oder Berufsgenossenschaft (BG) Sozialamt (Sozialhilfe) Integrationsamt Andere: Weiß ich

4 16. In der aktuellen Maßnahme habe ich an praktischen Übungen (z.b. zur körperlichen Belastbarkeit, zur Geschicklichkeit, ) teilgenommen. weiß ich nicht ja, einmal ja, mehrmals 16.a) Die Ziele der praktischen Übungen wurden mir ausreichend erklärt. 16.b) Die Ergebnisse meiner praktischen Übungen wurden ausführlich mit mir besprochen. 16.c) Die praktischen Übungen kamen mir bekannt vor. ja teils/teils 17. In der aktuellen Maßnahme habe ich an schriftlichen Tests (z.b. zum Rechnen, zur Konzentration, zu meinen Gefühlen, ) teilgenommen. weiß ich nicht ja, einmal ja, mehrmals 17.a) Die Ziele der schriftlichen Tests wurden mir ausreichend erklärt. 17.b) Die Ergebnisse meiner schriftlichen Tests wurden ausführlich mit mir besprochen. 17.c) Die schriftlichen Tests kamen mir bekannt vor. ja teils/teils Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 4

ja teils/teils 17. In der aktuellen Maßnahme habe ich an schriftlichen Tests (z.b. zum Rechnen, zur Konzentration, zu meinen Gefühlen, ) teilgenommen. weiß ich nicht ja, einmal ja, mehrmals 17.

5 18. Die Ergebnisse meiner praktischen Übungen und schriftlichen Tests werden für meine Förderplanung verwendet. ja teils/teils weiß ich nicht 19. In der Maßnahme werden mit mir Förderziele vereinbart. ja, einmal ja, mehrmals weiß ich nicht 20. In meine Förderplanung wurden meine persönlichen Wünsche einbezogen. 21. Wenn meine Wünsche in der Maßnahme einmal nicht umsetzbar waren, wurden mir die Gründe dafür erklärt. 22. In meiner aktuellen Maßnahme habe ich feste Ansprechpartner. ja, einen ja, mehrere 23. Die Ansprechpartner haben in der aktuellen Maßnahme öfter gewechselt. ja, einmal ja, mehr als einmal 24. Ich komme mit meinen gesundheitlichen Einschränkungen in der aktuellen Maßnahme gut zurecht. 25. Die Maßnahme fördert meine Selbständigkeit. Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 5

Wenn meine Wünsche in der Maßnahme einmal nicht umsetzbar waren, wurden mir die Gründe dafür erklärt. 22. In meiner aktuellen Maßnahme habe ich feste Ansprechpartner. ja, einen ja, mehrere 23.

6 26. Ich hoffe, dass ich durch diese aktuelle Maßnahme 27. Meine jetzige Maßnahme kann ich weiter empfehlen. ja, weil: Gesamtbewertung 28. Bei Schwierigkeiten im bisherigen Verlauf wurden mit mir gemeinsam Lösungen gesucht. 29. Im gesamten Verlauf habe ich mir während meiner Rehabilitation mehr Unterstützung gewünscht. ja, an folgenden Stellen: Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 6

Bei Schwierigkeiten im bisherigen Verlauf wurden mit mir gemeinsam Lösungen gesucht. 29.

7 Zu meiner Person 30. Mein höchster Schulabschluss ist ein Förderschulabschluss Hauptschulabschluss Realschulabschluss Abitur, Fachabitur, Fachhochschulreife Schulabschluss im Ausland Anderer: Ich habe keinen Schulabschluss 31. Ich habe einen Berufsabschluss. ja ja, nicht in Deutschland anerkannt 32. Ich habe vor der aktuellen Maßnahme gearbeitet. ja, insgesamt für Jahre (ohne Ausbildungszeiten) 33. Vor der aktuellen Maßnahme habe ich zuletzt gearbeitet als 34. Ich habe einen Grad der Behinderung (GdB). ja, von: (%), ich habe keinen Grad der Behinderung 35. Ich bin Menschen mit einer Schwerbehinderung gleichgestellt. ja, Gleichstellung anerkannt ja, Gleichstellung beantragt weiß ich nicht Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 7

Schulabschluss 31. Ich habe einen Berufsabschluss. ja ja, nicht in Deutschland anerkannt 32. Ich habe vor der aktuellen Maßnahme gearbeitet.

8 36. Ich habe eine oder mehrere der folgenden Erkrankungen bzw. Behinderungen (mehrere Kreuze sind möglich!) Muskel-Skelett-Erkrankungen (z.b. Rückenschmerzen) Innere Erkrankungen (z.b. Diabetes, Krebs, Herzerkrankung) Schädigungen des Zentralnervensystems (z.b. Schlaganfall) Anfallsleiden (z.b. Epilepsie) Blindheit und Sehbehinderungen Hörschädigungen Geistige Behinderung Lernbehinderungen Psychische/seelische Behinderungen (z.b. Angst, Depressionen) Suchtkrankheiten (z.b. Alkohol, Medikamente, Drogen) Unfallverletzungen Andere: 37. Ich möchte Ihnen gerne noch folgendes mitteilen Wir wünschen Ihnen für Ihre Zukunft alles Gute und bedanken uns ganz herzlich für Ihre Unterstützung! Bitte Rückversand an: Hochschule Magdeburg-Stendal, Prof. Dr. M. Morfeld, Stichwort LTA/ICF, Osterburger Str. 25, Stendal Bedarfsermittlung Berufliche Rehabilitation Teilnehmerfragebogen 8

b. Alkohol, Medikamente, Drogen) Unfallverletzungen Andere: 37.

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