Nierentransplantation A. Königsrainer

Transkript

1 Nierentransplantation A. Königsrainer Eberhard-Karls-Universität Universitätsklinikum Tübingen

2 Transplantierbare Organe/Gewebe Niere Leber Herz Pankreas/Inselzellen Lunge Darm Hände Gewebe Tx Programme BW Einziges Zentrum Deutschlands Tx aller Bauchorgane bei Kindern und Erwachsenen

3 TransplantationsZentrumTübingen

4 TransplantationsZentrumTübingen Patienten auf der WL Niere Stand Patienten davon 23 temporär NT

5 Kontraindikationen Diffuse koronare Herzkrankheit Fortgeschrittene Vaskulopathie Lebenserwartung < 2 a Maligner Tumor Schwere Psychosen (Compliance!) (HIV) Temporäre re Kontraindikation Infekt

6 TransplantationsZentrumTübingen Transplantatüberleben in Abhängigkeit von Dialysedauer Meier-Kriesche H.-U, Transplantation 2002

7 TransplantationsZentrumTübingen 1,0 0,9 0,8 87% 80% 0,7 Überleben 0,6 0,5 0,4 75% 67% TX-Jahr , ,2 0,1 0, Jahre

8

9 TransplantationsZentrumTübingen Vorteile der Lebendspende Kontrollierte Entnahmebedingungen ohne Hirntod Ischämie/Reperfusionsschaden minimiert Kompatibilität Spender/Empfänger Präoperative Immunosuppression des Empfängers Vermeiden der Nierenersatztherapie

10 TransplantationsZentrumTübingen

11 TransplantationsZentrumTübingen Lebendspende - Nierentransplantation UKT UKT Transplantat PATIENT

12 Organbedarf / Million Einwohner Niere Leber Herz Organspender Deutschland 14,9 / Mill Einwohner Lunge 5-7 Pankreas 4-6 (??) Darm 1-2

13 Hauptproblem Spendermangel Nicht ideale Organe Chronisches nicht immunologisches Transplantatversagen

14 TransplantationsZentrumTübingen Protokolle zur Empfängerkonditionierung vor Nierentransplantation Tübingen 1. Blutgruppenübergreifende Nierenlebendspende (AB0i) 2. Nierenlebendspende bei donorspezifischen AK (HLAi) 3. Sensibilisierte Patienten auf regulärer Warteliste

15 AB0i - Nierentransplantation Empfängerkonditionierung mit Rituximab und selektiver Immunadsorption 50 % Erweiterung des Spenderpools um insgesamt > 20% Geringe Hürde im Vergleich zu HLA Inkompatibilität Etabliertes Verfahren vor NTX, zunehmend auch Leber Anteil AB0i Nierenlebendspende, Tübingen

16 AB0i - Nierentransplantation Tydén Protokoll Periphere B-Zell Depletion mit Rituximab Selektive Adsorption präformierter Isoagglutinine Titermonitoring vs. Donorerythrozyten, TX bei IgG anti A / B 1:4 Erfahrungen Tübingen Mediane Isoagglutinintiter 1:64 [4-2048] Mediane Anzahl Immunadsorption 5 [2-21 (seq.)] (Tydén G, 2005)

17 AB0i - Nierentransplantation Prednisolon 20 mg qd Tacrolimus (trough level 10 ng/ml) MPA 1000 mg bid valganciclovir, cotrimoxazole/pentamidine ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) anti A/B adsorption Ritumximab 375 mg/m² IgG anti A/B < 1:4 IgG anti A/B < 1:8 IgG anti A/B < 1: T X

18 AB0i - Nierentransplantation (Stand 02/2011) ml/min/1.73 m² Patient Alter Datum BG Titer # IA pre post egfr 1 m A 1 0 1: w A 2 0 1: m A 1 B 1: w A 1 0 1: w A 1 0 1: w A 1 0 1: m A 1 0 1: m A 2 0 1: m A 1 0 1: (seq) w A 1 0 1:16 in Konditionierung 11 m A X B in Abklärung

19 TransplantationsZentrumTübingen HLAi - sensibilisierte Patienten Warteliste Anzahl Patienten zu Mehrfachtransplantationen nimmt zu Anteil (hoch)sensibilisierter Patienten nimmt zu Sensibilisierung Höhere Comorbidität verlängert die Wartezeit und Dialysedauer verschlechtert Organ- und Patientenüberleben steigendes Spender- und Empfängeralter höheres kardiovaskuläres Risiko eingeschränkte Kochenmarkreserve

20 TransplantationsZentrumTübingen Panel reactive antibodies (PRA), NTX / NPTX, Tübingen (2009/2010) (%) ET Region (%) GTUTP 5% > 5% sensibilisiert > 15% > 85% hochsensibilisiert jede 5. Organallokation für sensibilisierten Empfänger

21 HLAi - Nierenlebendspende Streng selektionierte Patientengruppe - vorliegen donorspezifischer HLA Antikörper der Klasse I / II - niedriger bis mittlerer Titerbereich - Immunmonitoring möglich - Geringe oder fehlende Wartezeit - Auf regulärer Warteliste auch im Acceptable Mismatch Programm - Über ET nur geringe Allokationschancen Empfängerkonditionierung: Rituximab / Immunadsorption (Protein A) Induktion mit low-dose Alemtuzumab

22 HLAi - Empfängerkonditionierung Prednisolon 20 mg qd Tacrolimus (trough level 10 ng/ml) MPA 1000 mg bid valganciclovir, cotrimoxazole/pentamidine Immunadsorption Ritumximab 375 mg/m² Alemtuzumab 20 mg neg. XM (ELISA, LMX) T X

23 HLAi - Nierenlebendspende (Stand 02/2011) Patient Alter TX Organ HLA d Rej. SCrea egfr mg/dl ml/min/1.73 m² 1w NTX Klasse II w NTX Klasse I m NTX Klasse I / II unzureichende Titerabsenkung 4w NTX Klasse I in Konditionierung 5m NTX Klasse I / II in Konditionierung

24 TransplantationsZentrumTübingen Sensibilisierte Patienten Warteliste (PRA > 15%) Prednisolon [mg/d] 20 Tacrolimus (trough level 10 ng/ml) bei Lymphozyten > 5% oder > 200/µlMPA 1000 mg/d Valganciclovir, Cotrimoxazol/Pentamidine Plasmapherese Alemtuzumab, 20 mg Tx d

25 Induktion low-dose Alemtuzumab Effektive Induktion auch (hoch)sensibilisierter Patienten Mediane Dauer der Lymphopenie kürzer als bei anderen depletierenden Antikörpern mediane Lymphopenie 81 [57-180] Tage Geringe Rate infektiöser Komplikationen sehr gute Transplantatfunktion im Langzeitverlauf mediane Nachbeobachtungszeit egfr (MDRD) 471 [66-670] d 41 ± 15.6 ml/min

26 Sensibilisiert Patienten (Stand 02/2011) Pat. # Niere Donoralter CIT (h) PRA (%) aktuell max MM A+B MM DR # verb HLA-AG I II , , , , , , , , , median , ,5 0,5

27 Utilisation SCD vs. ECD Tübingen SCD tx 93 % US 2010 (01-10/2010) ECD / < 65 J tx 77 % ECD / > 65 J tx 75 % SCD discard rate 7.9 % ECD discard rate 31.6 % DSO, Region Baden-Württemberg (2010) <65 Jahre (n=89) transplantiert 89 % >65 Jahre (n=46) transplantiert 71 % W. Lauchart, pers. Mitteilung

28 ECD und Evaluation Nierenfunktion Korrekte Einschätzung von Nierenfunktion und Funktionsreserve entscheidend Kein generell validiertes System verfügbar Abschätzung auf Basis funktioneller Daten (S Crea, egfr, Eiweiß-ausscheidung), Comorbiditäten (HTN, DM), Todesursache und Histologie (Glomerulosklerose, tubulointerstitielle Fibrose, Arteriolosklerose), HLA und size Mismatches Minimierung des Risikos möglich Scores nur innerhalb Studienkollektivs valide

29 Doppelnierentransplantation Programm 241 Tübingen Entlassung Follow-up Pat. Empfänger Spender Proteinurie Spender Krea- Ent. (mg/dl) egfr Ent. (ml/min/1.73 m²) Krea- akt. (mg/dl) egfr akt. (ml/min/1.73 m²) 1 w, 64 J. w, 86 J. neg (d 364) 2 m, 75 J. m, 81 J. neg (d 336) w, 69 J. m, 72 J. neg (d 145) 4 m, 68 J. w, 84 J (d 170) 5 m, 65 J. m, 68 J. neg (d 237) 6 w, 73 J. w, 86 J neg (d 52) Median [range] d 204 [52-364] 1.7 [ ] 32 [24-43]

30 Doppelnierentransplantation OPTN/UNOS SCD: n = 6044, ECD: n = 7686, DKT: n = 625 (4%) Gill et al., Transplantation 2008

31 TransplantationsZentrumTübingen Steroidfreie Erhaltungstherapie nach NTX Kardiovaskuläre Mortalität determiniert Organüberleben Reduktion CV Risiko: Erhalt der Nierenfunktion Kontrolle klassischer Risikofaktoren Erfolg steroidsparender Protokolle abhängig von Zeitpunkt der Steroidelimination Kombination der Immunsuppressiva Auswahl des Patientenkollektivs (NTX ohne immunologisches Risiko oder vorausgegangene Rejektion)

32 TransplantationsZentrumTübingen Steroidfreie Erhaltungstherapie nach NTX MPA-basiert, low-dose CNI, Steroidentzug Ende erstes J MMF 2000 mg/d ecmps 1440 mg/d Tac 5-7 ng/ml CsA ng/ml Suffiziente Rejektionsprophylaxe Minimierung Nephrotoxizität Verbesserung CV Risikoprofil Reduktion Monat 6 Entzug Monat 12

33 Pankreastransplantation

34 Pankreastransplantation - Technik

35 SPK => lebensrettendes Verfahren One Thousand Simultaneous Pancreas-Kidney Transplants at a Single Center With 22-Year Follow-Up. Sollinger H, Annals of Surgery

36 Alternative Strategie beim komplizierten DM Inselzell-Tx

37 Inselzelltransplantatfunktion und Insulin-Unabhängigkeit (ITA-Patienten Edmonton, Kanada) % Inseltransplantatfunktion-/Überleben C-Peptid positiv 67% Verbessertes HbA1c und Vermeidung von schweren Hypoglykämien 13% Insulin-Unabhängigkeit Zeit (Monate) Mit freundlicher Genehmigung modifiziert nach M. Brendel, Dresden

38 TransplantationsZentrumTübingen Integrierte Versorgung Gemeinsame Planung mit kooperierender Klinik: Vorbereitung / Listung, Transplantation und Nachsorge Listungssprechstunden - am Transplantationszentrum Tübingen - am Robert Bosch Krankenhaus, Stuttgart Interdisziplinäre Transplantationskonferenz Nachsorgeambulanz Forschung, Studien

39 TransplantationsZentrumTübingen Integrierte Versorgung Listungssprechstunde Fragestellungen u.a. zu Voruntersuchungen / Transplantabilität Lebendspende Empfängerkonditionierung Isolierte / kombinierte Listung Seqentielle (Re-)Transplantation Zweitmeinung Anmeldung: transplantation@med.uni-tuebingen.de Transplantationszentrum (24/24h)

40 TransplantationsZentrumTübingen Integrierte Versorgung Nachsorgeambulanz Interdisziplinär im Intervall mit Zuweisern Fragen der Immmunsuppression Risikominimierung im Langzeitverlauf Komplikationen Notfälle Anmeldung: Transplantationszentrum (24/24h)

41 Kommunikationsseminare ÖBIG-Seminar Angehörigengespräch Kommunikationsseminar in Zusammenarbeit mit dem Österreichischen Bundesinstitut für Gesundheitswesen

42 Wanderausstellung: Organspende Schirmherrschaft des Sozialministeriums

43 Neckar - Bodensee-Tour transplantierter Radler Tübingen - Hechingen - Langenargen

44 Nierentransplantation 2011 Normales Leben mit ausgezeichneter Lebensqualität