Rechtsanwälte Conrad & Hessel

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1 Rechtsanwälte Conrad & Hessel Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle Sie haben die Möglichkeit, unseren Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle zu Hause aus zu füllen und - auch ohne vorherige persönliche Rücksprache - durch uns bearbeiten zu lassen, falls Ihre - oder unsere - Terminlage eine persönliche Besprechnung nicht zeitnah zulässt. Nach Erhalt Ihrer vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Unterlagen werden wir unverzüglich mit der Mandatsbearbeitung beginnen und Sie über die Mandatsannahme sowie den Fortgang des Mandats stets unterrichtet halten. Selbstverständlich können Sie uns auch jederzeit kontaktieren um Fragen ab zu klären. So gehts: -! den Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle online ausfüllen und ausdrucken -! oder den Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle ausdrucken und von Hand ausfüllen -! den Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle unterschreiben -! die aussergerichtliche Vollmacht ausdrucken, ausfüllen und unterschreiben die aussergerichtliche Vollmacht finden Sie ebenfalls in unserem Downloadbereich) -! bei Personenschäden füllen Sie bitte noch die Schweigepflichtsentbindungserklärung aus, setzen dort alle behandelnden Ärzte mit Anschrift ein und unterschreiben Sie sie die aussergerichtliche Vollmacht finden Sie ebenfalls in unserem Downloadbereich ) -! sammeln sie alle vorhandenen Belege zum Schaden (zb Gutachten, Kostenvoranschläge, Abschlepp- Mietwagen- oder Ummelderechnungen) und zu etwaigen Verletzungen (zb Atteste) oder der Poizei (zb Unfallbericht oder Anhörungsbogen) und fügen Sie sie den Unterlagen zu -! den Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle, alle Unterlagen sowie die Vollmacht per Post, oder Telefax an: Rechtsanwälte Conrad & Hessel Habichhorsterstr. 8, Stadthagen anmeldung@rechtsanwaelte-conrad-hessel.de fax: Bitte beachten Sie, dass wir nur bei unterschriebenen Vollmachten und Aufnahmebögen das Mandat bearbeiten können. Bitte rufen Sie uns auf jeden Fall an und lassen sich den Eingang Ihrer Unterlagen bestätigen. Weitere Hinweise finden Sie am Ende des Aufnahmebogens.

2 Rechtsanwälte Conrad & Hessel Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle Daten des Mandanten Name, Vorname: Straße, Hausnummer: Telefon (privat): (mobil): (telefax): Bankverbindung (iban): (BIC): (Institut): (Kontoinhaber): Vorsteuerabzugsberechtigung: Ja Nein Fahrzeugdaten Eigentümer des Fahrzeugs (Person, de den a e t a nte e en at de die Person, auf d e die Zulassungsbescheinigung Teil II (Fahrzeugbrief) a e te t t): Name, Vorname: Straße, Hausnummer: Leasinggeber (?): Sicherungseigentümer: Fahrer des Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt (soweit abweichend) und Angaben zum Fahrzeug: Name, Vorname: Straße, Hausnummer: Fahrzeughersteller: Fahrzeugtyp: Baujahr: KM-Stand: Kennzeichen: Versicherungsdaten: Kfz-Haftpflichtversicherung: VersScheinNr: Ja Nein Fahrzeugversicherung: Vollkasko: Selbstbehalt Teilkasko: Ja Nein Selbstbehalt Rechtsschutzversicherung: VersScheinNr:

3 Daten des Gegners: Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt: Name, Vorname: Straße, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Halter des gegnerischen Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt Name, Vorname: Straße, Hausnummer: Fahrzeug: Kennzeichen: Haftpflichtversicherung des gegnerischen Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt: Name: Direktion: Straße, Hausnummer: Telefon : VersScheinNr.: Telefax: Schaden Nr.: Unfalldaten: Unfallort: Straße: Unfalltag: Unfallzeit: Unfallhergang (bitte so genau wie möglich beschreiben) und Skizze. UU hilft:

4 Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? Polizeidienststelle: VorgangsNr.: Stehen Unfallzeugen zur Verfügung (auch Mitfahrer)? Unfallzeugen (Name, Adresse, Telefon): Daten über den Sachschaden: Wie hoch ist der Fahrzeugschaden? netto brutto Wurde die Schadenshöhe ermittelt? nein ja, durch: SV-Gutachten Reparaturkostenrechnung Kostenvoranschlag Welche Art von Schaden liegt vor? (Sofern nicht bekannt, bitte offen lassen): Reparaturschaden Totalschaden Soll Ihr Fahrzeug im Falle eines Reparaturschadens repariert werden? Ja Nein bei Ja : in Werkstatt in Eigenregie Soll im Falle eines Totalschadens ein Ersatzwagen angeschafft werden? Ja Nein wurde bereits (Kopie Kaufvertrages und ZulassungsBescheinigung beifügen) Wurde eine Wertminderung ermittelt (nur im Reparaturfall): nein ja Wurde bereits ein Gutachter mit der Schadensbegutachtung beauftragt? bereits beauftragt Gutachten vorliegend (bitte beifügen) Gutachter (Name / Anschrift): Wie hoch sind die Sachverständigenkosten?: Benötigen Sie für den Ausfallzeitraum ein Mietfahrzeug? Ja Nein wurde bereits angemietet (Kopie des Mietvertrags beifügen) Mietwagenunternehmer (Name / Anschrift) Zeitraum von bis

5 Sind Ihnen sonstige Schadenspositionen entstanden?: Abschleppkosten: (Rechnungskopie beifügen) Unternehmen (Name / Anschrift): Standgeld: (Rechnungskopie beifügen) Unternehmen (Name / Anschrift): Fahrzeugentsorgung: (Rechnungskopie beifügen) Unternehmen (Name / Anschrift): An- und Abmeldekosten: (Rechnungskopie beifügen) Weitere Positionen (genaue Bezeichnung, Höhe, Rechnungskopie): Wichtige Hinweise Bitte füllen Sie alles vollständig und zutreffend aus. Eine ordnungsgemäße Mandatsbearbeitung kann nur bei Vollständigkeit und Richtigkeit Ihrer Angaben erfolgen. Gutachten, Rechnungen, Quittungen, Belege, etc. wollen Sie bitte vollständig beifügen. Bitte rufen Sie uns unbedingt an, und vergewissern Sie sich so, dass Ihre Unterlagen bei uns eingegangen sind. BESTÄTIGUNG: Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben stehenden Angaben. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass eine ordnungsgemäße und umfassende Vertretung durch die Rechtsanwälte Conrad & Hessel nur erfolgen kann, wenn meine Angaben zutreffend sind. Ferner habe ich zur Kenntnis genommen, dass meine personenbezogenen Daten nur zur internen Verwendung und für die erforderliche Mandatsbearbeitung durch die Rechtsanwälte Conrad & Hessel, Habichhorsterstr. 8, Stadthagen gespeichert und verwendet werden. Ort, Datum Unterschrift des Auftraggebers