Selbstauskunft per Vermögens- und Verbindlichkeitenaufstellung

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1 Seite 1 von 5 Selbstauskunft per Vermögens- und Verbindlichkeitenaufstellung Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus. Alle Beträge sind hierbei in EUR anzugeben. Wir bitten Sie, zu den von Ihnen angegebenen Vermögenswerten Nachweise beizufügen. Wir bitten Sie um Ihr Verständnis, dass wir aus gesetzlichen und aufsichtsrechtlichen Gründen zu diesem Aufwand gezwungen sind. Persönliche Angaben: Name, ggf. Geburtsname Vorname geboren am / Geburtsort Straße PLZ, Ort Voranschrift (sofern in den letzten 3 Jahren umgezogen) Staatsangehörigkeit Antragsteller Mitantragsteller / Ehegatte / Bürge ledig verwitwet ledig verwitwet Familienstand verheiratet getrennt lebend verheiratet getrennt lebend Güterstand (bei vertraglich geregeltem Güterstand bitte Ehe-/Erbvertrag beilegen) geschieden Zugewinngemeinschaft (gesetzlicher Güterstand) Gütertrennung Gütergemeinschaft geschieden Zugewinngemeinschaft (gesetzlicher Güterstand) Gütertrennung Gütergemeinschaft seit Rentner seit Rentner Angestellter Arbeiter Angestellter Arbeiter Beschäftigung Beamter Beamter ohne Beschäftigung ohne Einkommen ohne Beschäftigung ohne Einkommen Gewerbetreibender Freiberufler Gewerbetreibender Freiberufler Geschäftsführender Gesellschafter Geschäftsführender Gesellschafter Beschäftigungsverhältnis unbefristet in Probezeit unbefristet in Probezeit befristet, bis: befristet, bis: ausgeübter Beruf Arbeitgeber Branche Telefon-Nr.: privat dienstlich mobil privat dienstlich mobil Zum Haushalt gehörende / unterhaltsberechtigte Kinder: 1.Kind 2.Kind 3.Kind 4.Kind Name, Vorname Anschrift (falls abweichend) Geburtsdatum Beruf eigenes Einkommen in EUR Ende Schule / Ausbildung

2 Seite 2 von 5 Mahnverfahren In den letzten 10 Jahren sind gegen mich/uns keine gerichtlichen Zwangsmaßnahmen (z.b. Mahnbescheide, Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen) ergangen: Ebenfalls habe(n) ich/wir in den letzten 10 Jahren keine eidesstattliche Versicherung über die Vermögensverhältnisse abgegeben. Es ist mir/uns bekannt, dass diese Angaben maßgebend für das Einräumen und das Fortbestehen von Krediten sind. Antragsteller nein ja - Beschreibung: Mitantragsteller / Ehegatte / Bürge nein ja - Beschreibung: Bankverbindungen: Kontoinhaber Konto-Nummer oder IBAN BLZ oder BIC Kreditinstitut Zustimmung zur Bankauskunft Die Antragsteller / Ehegatte / Mitantragsteller stimmt zu, dass die vorgenannten angegebenen Kreditinstitute einmalig der Bank über ihn / sie eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. Auskunftsanfrage / Einwilligung zu Datenbank-Auskünften Die Bank ist jederzeit berechtigt beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt, Kataster- und Bauamt sowie der Schufa, der Creditreform und weiteren Auskunfteien Auskünfte einzuholen, sich Unterlagen, insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern, zu beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Sofern erforderlich verpflichtet sich der Antragsteller/Mitantragsteller an der Erstellung zusätzlicher Erklärungen/Formulare zur Auskunftserteilung mitzuwirken. Bei dem unter Umständen erforderlich werdenden Nachweis des berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. Unterlagen Nachweise habe ich beigefügt. Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Vollständigkeitserklärung Ich versichere/wir versichern, die vorgenannten und auf den Folgeseiten befindlichen Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller Unterschrift Mitantragsteller / Ehegatte / Bürge

3 Seite 3 von 5 Ihr Vermögen I. Grundvermögen Bezeichnung / Lage (z.b. EFH, MFH, ETW, Gewerbeobjekt, Bauland, Ackerland und Objektanschrift) Verkehrswert Grundstücksfläche Wohnfläche (Kalt)Mieten im Jahr Eigentümer II. Lebensversicherungen Versicherungsgesellschaft Vertragsnummer Art (Kapital-, Risiko-, Renten-LV) Laufzeit bis Monatlicher Beitrag Rückkaufswert Versicherungssumme Versicherungsnehmer Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente Kapital Risiko Rente III. Bausparverträge Bausparkasse Vertragsnummer Bausparguthaben Bausparsumme Bausparer IV. Wertpapiere / Fonds / Guthaben Kreditinstitut Bezeichnung Guthaben Fälligkeit Monatliche Sparrate Vertragsinhaber V. Beteiligungen Name Unternehmen Nomineller Wert Verkehrswert Eigentümer VI. Sonstiges Vermögen Bezeichnung Zeitwert Eigentümer Summe Vermögen (= Summe aus Verkehrswerten, Zeitwerten, Rückkaufswerten, Guthaben)

4 Seite 4 von 5 Ihre Verbindlichkeiten I. Bankverbindlichkeiten bestehen wie folgt bestehen nicht inklusive Dispositionskreditlinien (Kreditlinie bitte in Spalte Verwendungszweck angeben, z.b. Dispo 10 TEUR) Kreditgeber Kontonummer Verwendungszweck Zins in % Zinssatz variabel / fest Aktueller Saldo Belastung p.a.* Kreditnehmer fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. fest bis var. II. Bauspardarlehen bestehen wie folgt bestehen nicht Bausparkasse Vertrags-Nummer Verwendungszweck Zins in % Zinssatz fest Aktueller Saldo Belastung p.a. * Kreditnehmer fest bis fest bis fest bis III. Versicherungsdarlehen bestehen wie folgt bestehen nicht Versicherungsgesellschaft Vertrags-Nummer Verwendungszweck Zins in % Zinssatz variabel / fest Aktueller Saldo Belastung p.a. * Kreditnehmer fest bis var. fest bis var. IV. Privatdarlehen / Sonstige Verbindlichkeiten bestehen wie folgt bestehen nicht Gläubiger Art/Verwendungszweck Zins in % Zinssatz variabel / fest Aktueller Saldo Belastung p.a. * Kreditnehmer fest bis var. fest bis var. V. Eingegangene Bürgschaftsverpflichtungen bestehen wie folgt bestehen nicht Gläubiger Hauptschuldner Betrag der Bürgschaft Bürgschaftsgeber VI. Leasing- oder Mietkaufverträge bestehen wie folgt bestehen nicht Leasing-Gesellschaft Vertrags-Nummer Verwendungszweck Laufzeit Aktueller Saldo Belastung p.a. * Leasingnehmer bis bis bis Summe Verbindlichkeiten (= Summe aus aktuellen Salden)

5 Seite 5 von 5 Ihre Einnahmen und Ausgaben I. Bestehende Versicherungen Art der Versicherung Versicherungsgesellschaft Jahresbeitrag Haftpflicht privat Haus-/Grund Tierhalter Schlüsselrisiko Eigenschutz Gewässerhaftpflicht Hausrat Grundabsicherung Fahrrad Überspannung Haushaltsglas Elementarschäden Gebäude Feuer Leitungswasser Sturm/Hagel Elementar Gebäudeglas Überspannung Photovoltaik Rechtschutz privat Beruf Verkehr Immobilie selbständig KFZ Haftpflicht Teilkasko Vollkasko Schutzbrief Fahrerschutz Gesundheitsschutz II. Einkommen pro Jahr brutto netto Krankenversicherung: gesetzlich privat freiwillig gesetzlich Zusatzleistungen: Chefarzt 2-Bettzimmer Zahnarzt Krankentagegeld Optiker Heilpraktiker Pflege Einkunftsart Antragsteller Mitantragsteller / Ehegatte / Bürge Jahr Aus Gewerbebetrieb Aus selbständiger Arbeit Aus nichtselbständiger Arbeit Aus Kapitalvermögen Aus Beteiligungen Aus Vermietung und Verpachtung Sonstige Einkünfte Summen III. Haushaltsplan pro Monat Monatliche Einnahmen Nettoeinkommen (Antragsteller) Nettoeinkommen (Mitantragsteller/Ehegatte) Einkünfte aus selbständiger Arbeit u. Nebentätigkeit Einkünfte aus Gewerbebetrieb Kindergeld Unterhalt Rentenzahlungen Mieteinnahmen (kalt / netto) bestehende Objekte aus Kapitalvermögen aus Beteiligungen Sonstige Einkünfte Einnahmen insgesamt Monatliche Ausgaben Eigenmiete (warm) Lebenshaltungskosten Krankenversicherung Lebens-/Rentenversicherungen Unterhaltsverpflichtungen Darlehensraten (Zins + Tilgung, ohne neue Finanzierung) Leasingraten Bausparverträge Bewirtschaftungs-/Nebenkosten Steuern/Abgaben Sonstige Ausgaben Ausgaben insgesamt