I. Teilnehmer: Name: Vorname: Geb. Datum: Geb. Ort: Straße: PLZ/Wohnort: Tel. tagsüber: Tel. abends: Name: Vorname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon:

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1 Anmeldung Seite: 1 von 5 A N M E L D U N G für in Daun Rücksendung an: Musikschule Spiel-mit Bahnhofstr Daun Oder per Fax an: Fragen-Hotlines: und I. Teilnehmer: Name: Vorname: Geb. Datum: Geb. Ort: Straße: PLZ/Wohnort: Tel. tagsüber: Tel. abends: _ II: Eltern / Erziehungsberechtigte: Mutter / Erz.-berechtigte: Vater / Erz.-berechtigter: Name: Vorname: Straße: PLZ/Wohnort: Telefon: Erziehungsberechtigt: ja nein ja nein III: Krankenversicherung / Hausarzt: Die Teilnehmerin / der Teilnehmer ist krankenversichert bei: Bezeichnung der Krankenversicherung: Telefonnummer / Kontaktadresse: Hausarzt Name: Telefonnummer: Ort der Praxis:

2 Anmeldung Seite: 2 von 5 IV: Besondere Bemerkungen und Mitteilungen z. B. Krankheiten wie Allergien, Asthma etc. / wichtige Medikamente: Ich/ wir ermächtige(n) die Leitung der Maßnahme im Falle einer akuten Erkrankung, eines Unfalls etc., alle notwendigen medizinischen Schritte vornehmen zu lassen. Ich/ wir bin/ sind während der Ferienfreizeitmaßnahme unter folgender Adresse zu erreichen (wichtig: Telefonnummer sowohl dienstlich als auch privat): Falls vorhanden, bitte ADAC etc. Mitglieds-Nr. angeben: (Ort, Datum) (Unterschrift der Erziehungsberechtigten) (Unterschrift der/s Kursteilnehmers/in)

3 Anmeldung Seite: 3 von 5 Einverständniserklärung: Hiermit erteile ich / erteilen wir meinem / unserem Kind folgende Erlaubnis für die Teilnahme am: ja nein der Musikschule Spiel-mit Er/Sie darf alleine nach Abmeldung beim Betreuerteam in einer kleinen Gruppe (min. 3 Personen) den Veranstaltungsort, das Camp oder die Gesamtgruppe für persönliche Einkäufe, zur eigenen Freizeitgestaltung, etc. verlassen. Für diese Zeit entbinden wir das Betreuungspersonal von der Aufsichtspflicht. Er/Sie muss regelmäßig Medikamente einnehmen: Name des Präparates: Art der Anwendung (Zeitpunkt und Menge): Ich/Wir übertragen als Erziehungsberechtigte(r) für die Zeiten des s die Erziehungsberechtigung an die Leitung und das Betreuerteam der Maßnahme. Versicherungsschutz, sowie die Aufsichtspflicht der Betreuer über die Teilnehmer besteht ausschließlich während der Veranstaltungszeit. (An- und Abreise davon ausgenommen.) Ich/Wir hafte(n) für evtl. Sach- bzw. Personenschäden, die mein / unser Kind verursacht! Entfernt sich unser Kind ohne Wissen des Betreuungspersonals von der Gemeinschaft, so erlischt die Aufsichtspflicht, bis diese wieder möglich ist. Die Aufsichtspflicht erlischt ebenfalls, wenn mein Kind einer Anordnung des Betreuungspersonals zuwider handelt. (Ort, Datum) (Unterschrift der Erziehungsberechtigten)

4 Anmeldung Seite: 4 von 5 Wichtige organisatorische Angaben: Für (Kursteilnehmer/in) Mein Instrument: Keyboard Klavier Schlagzeug E-Bass Konzertgitarre Westerngitarre E-Gitarre Gesang Querflöte Klarinette Saxophon Trompete Flügelhorn Bb-Horn Eb-Horn F-Horn Tenorhorn Bariton Euphonium Tuba Posaune Folgendes: ja nein Ich bin Einsteiger und habe noch keine Vorkenntnisse auf diesem Instrument. Ich spiele das Instrument bereits seit: Ich besitze noch kein eigenes Instrument und möchte daher ein Instrument für die Zeit des Sommercamps mieten (Mietkosten: 20,- Euro). Ich bringe mein eigenes Instrument zum mit. Ich möchte auch an anderen Workshops (z.b. Songwriting, Band-Projekte etc. teilnehmen. (Eine exakte Auflistung des Angebotes folgt in Kürze.) Ich fahre mit dem Bus nach Daun und besitze schon eine Fahrkarte. Ich möchte das Angebot des Verkehrsverbundes VRT nutzen und benötige ein -Ferienticket. Den genauen Fahrplan gibt s hier: Ich werde an den Veranstaltungstagen privat anreisen und nehme das Angebot der Busfahrten nicht wahr. Mein Passfoto habe ich mit meinem Namen versehen und: der Anmeldung beigelegt. Ich bin Mitglied im Musikverein: Ich bin Mitglied in der Band: per Mail an kontakt@spiel-mit-musik.de geschickt. Die Größe für mein Camp-T-Shirt: S M L XL XXL Ich habe folgende Anmerkung:

5 Anmeldung Seite: 5 von 5 Wichtige organisatorische Angaben: Für (Kursteilnehmer/in) Finanzielles: Die Veranstaltungsgebühr von 150,- Euro je Teilnehmer/in wird bis zum Anmeldeschluss am 07. August fällig. Der Betrag wird ausschließlich per einmaligem Bankeinzug eingezogen. Entstehende Zusatzkosten durch unberechtigte Einzugsrückläufer (mangelnde Deckung etc.) gehen zu Lasten des Verursachers. Einzugsermächtigung: Sie werden einmalig dazu ermächtigt, die Gebühr für das von folgendem Konto einzuziehen: Geldinstitut: Konto-Nummer: BLZ: Datum: Kontoinhaber: Unterschrift des: Kontoinhabers