Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag

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1 Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Gruppenvertragsnummer Abschlussstelle Inkassostelle Betreuungsstelle Auswerter Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller (Arbeitgeber)/Name der Firma Straße, Hausnummer Telefon* ) Postleitzahl, Ort Fax* ) Branche -Adresse* ) * ) Freiwillige Angabe Arbeitsrechtliche Gestaltung der Versorgungszusage Beitragsorientierte Leistungszusagen gemäß 1 Abs. 2 Nr. 1 BetrAVG Beitragszusage mit Mindestleistung gemäß 1 Abs. 2 Nr. 2 BetrAVG Finanzierungsform Arbeitgeberfinanziert Entgeltumwandlung Mischfinanzierung (arbeitgeberfinanziert + Entgeltumwandlung) Bezugsrechte Entgeltumwandlung (ggf. inkl. /A): Unwiderruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen im Erlebensfall ist die jeweilige (haupt)versicherte Person. Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen im Todesfall sind die steuerlich zulässigen Hinterbliebenen. Arbeitgeberfinanziert und Bezugsrecht für Arbeitgeberbeitrag bei Mischfinanzierung Unwiderrufliches Bezugsrecht zugunsten des Arbeitnehmers ((haupt-)versicherte Person) Widerrufliches Bezugsrecht für Arbeitgeberbeitrag bis zum Eintritt der gesetzlichen Unverfallbarkeit gem. 1 b BetrAVG, ab diesem Zeitpunkt unwiderruflich Widerruflich bezugsberechtigt für die Versicherungsleistungen im Todesfall sind die steuerlich zulässigen Hinterbliebenen. Zahlweg Lastschrift Dauerauftrag BA025_ txt

2 SEPA-Lastschriftmandat Konzerngesellschaft Lebensversicherung AG Ostendstraße 100, Nürnberg Gläubiger-Identifikations-Nr. DE96ZZZ Mit diesem Formular ermächtige ich die vertragsführende Konzerngesellschaft zum Lastschrifteinzug. Diese wird mich rechtzeitig vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift informieren und mir meine Mandatsreferenznummer mitteilen. Kontoinhaber = Daten des Kontoinhabers (nur ausfüllen, wenn nicht Arbeitgeber) Herr Frau Firma Familienname, Titel, Vorname Straße, Hausnummer (Hauptwohnsitz) PLZ Wohnort (Hauptwohnsitz) Ich ermächtige die oben genannte Konzerngesellschaft, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Konzerngesellschaft auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass mir der SEPA-Lastschrifteinzug spätestens 5 Kalendertage vorab angekündigt wird. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Art der Zahlung: Wiederkehrende Lastschrift Einmallastschrift IBAN Sie finden IBAN und BIC auf Ihrem Kontoauszug oder auf der Bankkarte Ländercode D E Prüfziffer BLZ Kontonummer Geldinstitut BIC (sofern zur Hand) Wichtig: Das SEPA-Lastschriftmandat ist nur mit Datum und Unterschrift gültig! Datum Unterschrift des Kontoinhabers

3 Verzeichnis der zu versichernden Personen des Versicherungsnehmers Gruppe Nachname, Titel Vorname Straße Postleitzahl (Hauptwohnsitz) Wohnort (Hauptwohnsitz) Geburtsdatum/Geschlecht Staatsangehörigkeit(en) Ausgeübte Tätigkeit Betriebseintritt Name mitversicherte Person (MV) Vorname MV Geburtsdatum/Geschlecht MV Tarif Versicherungsbeginn Entgeltumwandlung: Monat der ersten Umwandlung Zahlweise Beitrag gem. Zahlweise in Plus (Dynamik) /A Endalter Beitragszahlungsdauer durchgehend (bis zum Ende einer evtl. vereinbarten Abrufphase/Abrufzeitraum) Rentensteigerung 0,5 % bis 3 % Hauptversicherung nach Rentenbeginn Mitarbeiter 1 Mitarbeiter 2 Mitarbeiter 3 A A A % % %

4 Mitarbeiter 1 Mitarbeiter 2 Mitarbeiter 3 Rentenbeginn Rentengarantiezeit 4 20 Nein Ja Nein Ja Nein Ja Life-Cycle-Modell Rebalancing Ist nicht gewünscht Ist nicht gewünscht Ist nicht gewünscht Flexible Abrufphase in n Abrufzeitraum (1 8 ) (1 8 ) (1 8 ) (nur bei Fondstarifen) Wertsicherung 80 % 100 % 80 % 100 % 80 % 100 % Zusatzversicherung* bei Rente bei bei Rente bei bei Rente bei Höhe der monatlichen Rente Rentensteigerung bei Rd 0,5 % bis 3 % Zusatzversicherung Leistungsendalter für Zusatzversicherung % % % * Bei s-versicherungen, Basis-Versicherungen, s-zusatzversicherungen und Basis-Zusatzversicherungen ist unabhängig von der Wahl der Tarifgruppen-Stufe die Beantwortung von Gesundheitsfragen nach den Annahmerichtlinien erforderlich. Zur DAX-(Vorteils)Rente gilt bei Arbeitnehmer- und Mischfinanzierung die Vereinbarung zur Indexpartizipation Der Arbeitgeber bevollmächtigt die versicherte Person das mit der Indexpartizipation verbundene Wahlrecht zur ( 2 Abs. 5 aa] der Allgemeinen Bedingungen) gegenüber der Lebensversicherung AG auszuüben. Der Schriftwechsel zum Wahlrecht wird über die versicherte Person geführt, weswegen die versicherte Person eine Änderung ihrer Postanschrift der Lebensversicherung AG unverzüglich bekannt gibt. Solange die Vollmacht besteht, wird der Arbeitgeber das Wahlrecht nicht selbst ausüben.

5 Bestätigung des Versicherungsnehmers (VN) Bei listenförmiger Anmeldung im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung ist eine schriftliche Einwilligung der zu versichernden Personen gemäß 150 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) vor Anmeldung zum Gruppenvertrag nicht erforderlich. Personen, die wegen ernstlicher Erkrankungen arbeitsunfähig sind, werden erst nach Wiederaufnahme ihrer Arbeit angemeldet. Die Inhalte des Gruppenvertrags kommen zur Anwendung. Firmenstempel und Unterschrift des Antragstellers/Zeichnungsberechtigten Zugang zum Gruppenvertrag Die Verbraucherinformationen habe ich (in Papierform oder/und in elektronischer Form wie z. B. gebrannte CD, USB-Stick) vollständig erhalten und bin mit der Aushändigung in dieser Form einverstanden. Firmenstempel und Unterschrift des Antragstellers/Zeichnungsberechtigten Verbraucherinformationen Ich habe dem Antragsteller/Zeichnungsberechtigten die Verbraucherinformationen in folgender Form zur Verfügung gestellt: Papier Datenträger (z. B. gebrannte CD, USB-Stick) Die Richtigkeit der obigen Angaben wird hiermit bestätigt. Ich bescheinige ferner, dass nach Prüfung der Angaben die Unterschriften im Antrag eigenhändig geleistet wurden und versichere, dass mir keine den schriftlichen Antragserklärungen widersprechenden Umstände bekannt sind. Insbesondere erkläre ich hiermit, dass alle Angaben des Antragstellers/der versicherten Person(en) zu seinen/ihren gesundheitlichen Verhältnissen wertungsfrei in den Antrag aufgenommen wurden. Unterschrift des Vermittlers Für eventuelle Rückfragen zum Antrag Name des Ansprechpartners Telefon Fax