Wie begutachtet der MDK?

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1 Wie begutachtet der MDK? Dr. Andrea Felser Ärztliche Gutachterin MDK Bayern 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum

2 Inhalt Kurzvorstellung MDK Bayern Datenerhebung und Datenschutz Begutachtung Arbeitsunfähigkeit Rehabilitation Heilmittel Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 2

3 Kurzvorstellung MDK Bayern Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 3

4 Sozialgesetzbuch V 9. Kapitel Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Erster Abschnitt Aufgaben 275 Begutachtung und Beratung (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, ( ) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 4

5 Gesetzlicher Auftrag des MDK Aufgaben des MDK Krankenversicherung Pflegeversicherung Begutachtungen Berater in med. Versorgungsfragen Einstufung Pflegebedürftigkeit Sicherung der Pflegequalität MDK ist (zahn-) medizinischer und pflegerischer Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 5

6 Gesetzlicher Auftrag des MDK (GKV) Begutachtung / Beratung Arbeitsunfähigkeit Anträge auf medizinische Rehabilitation Heil- und Hilfsmittel Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung Bedarf für häusliche Krankenpflege (> 4 Wochen) vermutete Behandlungsfehler Arzneimittelversorgung (z.b. Off- Label-Use) Konzepte (z.b. SAPV) Qualitätsprüfung von Versorgungseinrichtungen über Stichprobenanalysen Grundsatzfragen der Gesundheitsversorgung Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 6

7 Unabhängigkeit der Ärzte des MDK Rechtsgrundlage: 275 Abs. 5 SGB V Die Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen Keine Weisungsabhängigkeit der Ärztinnen/Ärzte des MDK gegenüber Kranken- und Pflegekassen Leistungserbringern Versicherten Gutachten haben lediglich empfehlenden, fachlichen Charakter. Eine Verpflichtung der Kranken- und Pflegekassen zur Berücksichtigung der Gutachten besteht nicht. Die Leistungsentscheidung trifft die Krankenkasse. Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 7

8 MDK Bayern: Standorte 24 Begutachtungsund Beratungszentren Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 8

9 Personalverteilung Verwaltung 95 Ärztliches Personal 282 Organisationskräfte/ Teamassistenz 374 Kodierassistenz 66 Pflegefachkräfte 362 Quelle: BSC 2012/05 Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 9

10 Leistungen im Jahr 2011 Insgesamt ca. 1,5 Mio. Aufträge/Anfragen Produktgruppen Krankenkassen Pflegekassen Gesamt Sozialmedizinische Fallberatung Sozialmedizinische Begutachtungen Qualitätsprüfungen 112/ Sozialmedizinische Beratung Gesamt Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 10

11 Datenerhebung und Datenschutz Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 11

12 Datenschutz: Umgang mit Sozialdaten Wozu benötigt der MDK Daten? zur Klärung medizinischer oder pflegerischer Fragen im Auftrag der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Welche Daten benötigt der MDK? Röntgenbilder, Arztberichte, Entlassungsberichte Verordnungen Pflegedokumentation Was passiert mit den Daten? Ärzte und alle anderen Mitarbeiter des MDK unterliegen der Schweigepflicht Daten dürfen nur auftragsbezogen erhoben und verwertet werden Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 12

13 Datenschutz: Umgang mit Sozialdaten Woher kommen die Daten? Kranken- und Pflegekassen, behandelnde Ärzte, Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen, Pflegedienste etc. andere Sozialleistungsträger, zum Beispiel: Deutsche Rentenversicherung (DRV), Bundesagentur für Arbeit, Versorgungsamt, Berufsgenossenschaft von Versicherten, pflegenden Angehörige oder Pflegepersonen Wer bekommt Daten vom MDK? Kranken- oder Pflegekassen Leistungserbringer (niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser ) Auf Anforderung andere Sozialleistungsträger (z. B. Rentenversicherung) Sonstige Auskünfte des MDK sind nur mit schriftlicher Einwilligung des Versicherten möglich. Wie lange werden Daten gespeichert? Der MDK archiviert die Daten für maximal fünf Jahre. Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 13

14 Datenschutz: Ihre Rechte gegenüber dem MDK Auskunftsrecht Auf Anfrage gibt der MDK Auskunft über gespeicherte Daten Akteneinsichtsrecht Der Versicherte hat das Recht, seine Akte beim MDK einzusehen Widerspruchsrecht Wer nicht mit der Weitergabe von Daten einverstanden ist, kann widersprechen Über das MDK-Begutachtungsergebnis hinausgehende Informationen, wie Befunde, werden auf schriftlichen Wunsch nicht an den Leistungserbringer (zum Beispiel Hausarzt) übermittelt Weitergehende Fragen zum Umgang und Schutz der Daten: Datenschutzbeauftragter des MDK Bayern Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 14

15 Begutachtung Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 15

16 Rahmenbedingungen Vorgaben der Sozialgesetzbücher (vorrangig SGB V) Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vom G-BA beschlossene Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen gelten verbindlich Interdisziplinäre S3-Leitlinie Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 16

17 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Definition von Arbeitsunfähigkeit: Bei bestehendem Beschäftigungsverhältnis Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn ein Versicherter aufgrund von Krankheit seine ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur unter der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen kann bei Bezug von Arbeitslosengeld I wenn krankheitsbedingt keine leichten Arbeiten in dem zeitlichen Umfang verrichtet werden können, der bei der Agentur für Arbeit angegeben ist bei Bezug von Arbeitslosengeld II krankheitsbedingt können nicht mindestens drei Stunden täglich gearbeitet oder an einer Eingliederungsmaßnahme teilgenommen werden Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 17

18 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Fragen der GKV an den MDK: Liegt AU tatsächlich vor? Beurteilung auch bei Arbeitgeberzweifeln! Durch welche Maßnahmen kann die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit gefördert werden? Ist eine stufenweise Wiedereingliederung möglich? Ist die Erwerbsfähigkeit bedroht oder bereits gemindert? Einleitung eines Rehaverfahrens gem. 51 (1) SGB V Einschränkung des Dispositionsrechts des Versicherten Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 18

19 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Die Kasse gibt diese Informationen an den MDK weiter: AU begründende Diagnosen (aktuelle und frühere) Daten und Diagnosen von Krankenhausbehandlungen Daten und Diagnosen von Rehabilitationsmaßnahmen Angaben zur beruflichen Tätigkeit, ggf. zu Arbeitslosigkeit Der MDK kann zusätzliche Auskünfte einholen: Befundberichte Arztanfragen über die Krankenkasse Telefonate mit Behandlern Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 19

20 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Begutachtung chronischer Schmerzen Schmerz Lokalisation und Ausbreitung Intensität und Häufigkeit Abhängigkeit (Tageszeit, Körperhaltung, Tätigkeit) zusätzliche Symptome? Behandlungsmaßnahmen Art der Behandlungen und Intensität Wirksamkeit der Therapie Eigeneinschätzung des Betroffenen Leistungsvermögen Krankheitskonzept Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 20

21 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Begutachtung nach Aktenlage wenn die vorliegenden Unterlagen aussagekräftig genug sind Info-Gespräch kurzes persönliches Gespräch, wenn der Fall nach Aktenlage nicht zu klären ist Begutachtung mit Untersuchung des Versicherten bei komplexen Sachverhalten körperliche Untersuchung und Beratung des Versicherten Beispiel Restleistungsvermögen bei Fibromyalgiesyndrom: vollschichtig für leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten ohne monotone Arbeitsabläufe Akkordarbeit Fließbandarbeit erhöhten Streß insgesamt ist von einer auf Dauer beeinträchtigten Leistungsfähigkeit auszugehen (aus: Sozialmedizinische Begutachtung in der gesetzlichen Rentenversicherung, 5. Auflage) Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 21

22 Begutachtung bei Arbeitsunfähigkeit Mitteilung an Krankenkasse und behandelnden Arzt: Begutachtungsergebnis Angaben zu Befunden, auf die sich die Beurteilung stützt die Krankenkasse trifft dann ihre Entscheidung über Krankengeldanspruch oder über eine Aufforderung an den Betroffenen, einen Reha-Antrag zu stellen Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 22

23 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Gesetzlicher Rahmen: SGB V und SGB IX Rehabilitation im Regelfall nur alle 4 Jahre möglich über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistung zur medizinischen Rehabilitation bestimmt die Krankenkasse Antragsverfahren und MDK-Begutachtung sind in den Richtlinien des G-BA geregelt den Grundsätzen "Rehabilitation vor Rente" "Rehabilitation vor Pflege" "ambulant vor stationär" ist Rechnung zu tragen Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 23

24 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Die Krankenkasse erbringt ( ) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, wenn kurative Maßnahmen der ambulanten Krankenbehandlung auch unter rehabilitativer Zielsetzung nicht ausreichen, eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation medizinisch indiziert und kein anderer Rehabilitationsträger vorrangig zuständig ist Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 24

25 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 25

26 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Rehabilitationsbedürftigkeit: es liegen krankheitsbedingt und dauerhaft Beeinträchtigungen vor der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation ist erforderlich Rehabilitationsfähigkeit: körperliche und seelische Verfassung und Motivation sind gegeben positive Rehabilitationsprognose: das Rehabilitationsziel kann innerhalb eines festgelegten Zeitraums erreicht werden Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 26

27 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Empfehlung gemäß Leitlinie Fibromyalgiesyndrom Veranlassung einer (teil-) stationären Rehabilitationsmaßnahme empfohlen bei Gefährdung der Teilhabe am Erwerbsleben Gefährdung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben oder der Fähigkeit zur Selbstversorgung Nicht vorhandenen bzw. nicht ausreichend wirksamen ambulanten Therapieverfahren Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 27

28 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation Wann begutachtet der MDK Anträge auf Rehabilitation? bei Zweifeln und in einer Stichprobe besteht die gesetzliche Verpflichtung, den MDK zu beauftragen die Kasse beurteilt viele Anträge selber Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 28

29 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation die Kasse beschafft dem MDK die benötigten Unterlagen Antrag auf Rehabilitation ärztliche Verordnung von Rehabilitation Arztberichte Krankenhausberichte Rehaberichte Leistungsdaten der Krankenkasse (Heilmittel, AU, vorangegangene Reha ) Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 29

30 Begutachtung von Anträgen auf Rehabilitation warum begutachtet der MDK Reha-Anträge nach Aktenlage? Betrachtung des Krankheitsverlaufs gibt es alltagsrelevante dauerhafte Beeinträchtigungen? sind diese neu oder haben sie sich verschlechtert? Ablehnung nach Aktenlage!? ambulante Behandlung ist nicht ausgeschöpft aus den Unterlagen gehen die Beeinträchtigungen nicht hervor Schwerpunkt im Antrag liegt auf der Schädigungsebene (Symptome) Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 30

31 Begutachtung von Heilmitteln Gesetzlicher Rahmen: Heilmittelrichtlinien des G-BA mit Heilmittelkatalog Verordnung nur gemäß Katalog möglich Indikation, Art des Heilmittels, Dauer der Anwendung Abbildung: Heilmittelkatalog mit freundlicher Genehmigung durch IntelliMed GmbH ( Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 31

32 Begutachtung von Heilmitteln es gibt zahlreiche vom G-BA ausgeschlossene Heilmittel: Hippotherapie Isokinetische Muskelrehabilitation Höhlentherapie Musik- und Tanztherapie Massage des ganzen Körpers (Ganz- bzw. Vollmassagen) Massage mittels Gerät/Unterwassermassage mittels automatischer Düsen Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 32

33 Begutachtung von Heilmitteln Heilmittel-Richtlinie: Der Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel im Rahmen der Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls das angestrebte Therapieziel erreicht werden kann Leitlinie Fibromyalgiesyndrom: In der längerfristigen Behandlung des FMS sind Behandlungsverfahren zu bevorzugen, welche die Patienten nach therapeutischer Anleitung eigenständig dauerhaft einsetzen können Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 33

34 Begutachtung von Heilmitteln Die Krankenkasse kann den MDK mit der medizinischen Prüfung einer Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalls beauftragen. Der MDK-Gutachter bewertet dabei, ob der Behandlungserfolg durch die verordneten Heilmittel zu erreichen ist ob die Verordnungsmenge (also die verordneten Heilmittel-Einheiten) adäquat ist ob für einen Behandlungserfolg andere Maßnahmen besser geeignet sind die Mehrheit der Heilmittelverordnungen ist nicht genehmigungspflichtig Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 34

35 Begutachtung von Heilmitteln diese Informationen benötigt der MDK: GdB / GdS / Berufskrankheit / Arbeitsunfall, Versorgungsleiden / Anerkennung einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung nach 62 SGB V frühere Heilmitteltherapien Arbeitsunfähigkeitszeiten und -diagnosen Vorerkrankungen Hilfsmittelversorgungen Krankenhausbehandlungen Behandlungen in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen Frühförderungen / Heilpädagogik nach SGB IX Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI (Pflegeversicherung) Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 35

36 Ablehnung eines Antrags? Die Krankenkasse informiert den Versicherten über die Leistungsentscheidung Der Versicherte kann bei der Krankenkasse Widerspruch einlegen eine ärztliche Begründung zum Widerspruch kann mit eingereicht / nachgereicht werden (ärztlicher Einspruch) Kasse entscheidet darüber, ob erneute Begutachtung durch MDK wenn Erstgutachter Widerspruch nicht stattgeben kann Abgabe an Zweitgutachter Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 36

37 Dr. Andrea Felser 2. Bayerisches Fibromyalgie Forum München 37

38 Wie begutachtet der MDK? Dr. Andrea Felser MDK Bayern / HV München (089)