Therapie depressiver Syndrome

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1 Ambulante Behandlung der Depression Therapie depressiver Syndrome Diagnose ist eindeutig Krankheitseinsichtige Patienten mit guter Behandlungsmotivation Medikamentöse Compliance ist gegeben Tragfähige Arzt / Patientenbeziehung ist gegeben Patient ist nicht suizidal somatische Komorbidität ist geklärt Indikation für stationäre Behandlung Die Behandlung der Depression Zentrale Behandlungssäulen: Suizidalität schwere Depression mit massiver Unruhe und Verzweiflung, völligem Rückzug, Nahrungsverweigerung Depression mit Wahn Medikamentöse Behandlung (v.a. Antidepressiva) Psychotherapie (Wirksamkeit v. Verhaltenstherapie und Interpersoneller Therapie am besten belegt) Psychoedukation und Einbindung Angehöriger bedeutsame Begleiterkrankungen und Begleitmedikationen, welche die Behandlung komplizieren (z.b. MS) bipolare affektive Störung Therapieresistenz bzw Diagnose ist unklar Komplexe familiäre / partnerschaftliche Interaktionen Weitere Behandlungsverfahren (im Einzelfall indiziert) Wachtherapie nur im Rahmen stationärer Therapie mögl. EKT bei schweren oder therapieresistenten Depressionen Soziotherapie z.b. bei Wiedereingliederungsmaßnahmen Bewegungstherapie kann für einen Teil der Patienten hilfreich sein Lichttherapie Wirkung nur bei saisonaler Depression belegt Medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva hat im hausärztlichen Bereich die größte Relevanz! 1

2 Wichtigste Medikamentengruppen 1. Antidepressiva:! keine Veränderung der Persönlichkeit, keine Suchtgefahr! Wirklatenz von 24 Wochen 2. Beruhigungsmittel (Sedativa, Benzodiazepine):! wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen! dämpfen und machen schläfrig (Cave Fahrtauglichkeit) Antidepressiven Pharmakotherapie: Komorbidität beachten!! depressiogene Arzneimittel?!Kortison, Betablocker, Antibiotika, Interferon, etc.! nicht antidepressiv, können aber Wirklatenz von AD überbrücken helfen! Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr 3. Neuroleptika:! bei Psychosen / Schizophrenien unverzichtbar!! zusätzlich zu Antidepressiva bei wahnhaften Depressionen! zur Monotherapie der Depression nicht geeignet! ältere Präparate haben typischerweise motorische Nebenwirkungen! somatische Grunderkrankungen (Tumorerkrankungen, kardiale Erkrankungen, Hypothyreose)! Abhängigskeitserkrankungen (depressive Verstimmungen im Entzugssyndrom) Antidepressiva Tri und tetrazyklische Antidepressiva! Tri und tetrazyklische Antidepressiva (TZA) Substanzgruppe Handelsname! Selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer (SSRI)! Neue Substanzen (z.b. NARI; SSNRI; NaSSA)! MAOHemmer! Phasenprophylaktika: (z.b. )! Johanniskrautpräparate (wirksam nur als hochdosierte Extrakte) Trizyklika: Amitriptylin Clomipramin Dibenzepin Doxepin Imipramin Nortriptylin Trimipramin Saroten Anafranil Noveril Aponal Tofranil Nortrilen Stangyl Tetrazyklika: Maprotilin Ludiomil Mianserin Tolvin 2

3 TZANebenwirkungen CAVE! Kombination anticholinerger Medikamente! zentrale antichol. Effekte " kognitive Störungen, Delir! periphere antichol. Effekte " Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit! orthostatische Hypotension " bei Älteren Patienten Gefahr von Stürzen, Schenkelhalsfraktur! Tremor! Erregungsüberleitungs " EKGKontrolle!! störungen! Obstipation " Cave: Ileus! Trizyklische Antidepressiva: z.b. Amitriptylin, Doxepin! niederpotente Neuroleptika: z.b. Levomepromazin, Promethazin, Perazin, Thioridazin, Clozapin! Antiparkinsonmittel: z.b. Biperiden, Trihexyphenidyl! Diphenhydramin (in rezeptfreien Schlaf, Grippe und Hustenmitteln)! Antiarrhythmika: z.b. Chinidin, Disopyramid! weitere Internistika: Ranitidin, Kodein, Warfarin, Theophyllin, Nifedipin, Digoxin Lanoxin, Isosorbid, Prednisolon, Dipyramidol Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer (SSRI) SSRI: Substanzgruppe Citalopram Handelsnamen (Beispiele) Cipramil selektive SerotoninNoradrenalin Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer (NaRI) und noradrenerge // spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA) Escitalopram Fluoxetin Cipralex Fluctin NaRI: Reboxetin Edronax Fluvoxamin Paroxetin Sertralin Fevarin Seroxat Zoloft SNRI: Venlafaxin Trevilor Duloxetin Cymbalta NaSSA: Mirtazapin Remergil 3

4 Nebenwirkungen unter SSRI und SSNRI Vor und Nachteile verschiedener AntidepressivaGruppen! Übelkeit! innere Unruhe, Schlafstörungen! Kopfschmerzen! sexuelle Funktionsstörungen! inadäquate ADHSekretion (Cave: Hyponatriämie!) Günstiges Nebenwirkungsprofil Überdosierungssicherheit Sedierung Lange Anwendungserfahrung TZA SSRI SSNRI NaSSA (MAOAH) Anwendbarkeit bei Patienten mit körperlichen Begleiterkrankungen Pharmakotherapie der affektiven Störungen Kardiale Erkrankungen Parkinson Syndrom Demenz Z.n. Hirninsult Diabetes mellitus TZA SSRI (MAOAH)? Akuttherapie Rückfallverhütung Unipolare Depression Antidepressiva Antidepressiva Bipolare affektive Störung Depression Manie Antidepressiva / Carbamazepin Valproat Lamotrigin Olanzapin Neuroleptika / Valproat Carbamazepin Valproat Olanzapin 4

5 Unterscheidung verschiedener Therapiephasen! Akuttherapie (Initial bis zum Eintreten der Remission; 48 Wochen) Akuttherapie mit Antidepressiva Ansprechraten 5070 % PlaceboAnsprechrate 30%! Erhaltungstherapie (Fortführung der Medikation über weitere 6 Monate; ansonsten große Rückfallgefahr) Wirklatenz i.d.r. 2 Wochen! Rückfallprophylaxe (bei wiederkehrenden Depressionen ohne Phasenprophylaxe: Wiedererkrankungsrisiko drastisch erhöht; 80% statt 20%) NW vor allem initial daher: v.a. anfangs ComplianceProbleme Rückfallrate % Wichtigkeit der Rückfallprophylaxe bei unipolaren Depressionen Verum Plazebo TZA SSRI NARI MAOHemmer (15 Studien) (10 Studien) (2 Studien) (4 Studien) (Geddes et al. 2003) Screening Therapie Diagnose Algorithmus zur Depressionsbehandlung Klinischer Eindruck Abfrage depressiver Kernsymptome und Nebensymptome ggf. weitere Abklärung andere psych. oder somat. Erkrankungen Psychotherapie Ansprechen Erhaltungstherapie (6 Monate) Rezidivprophylaxe? WHO5Fragebogen zum Wohlbefinden (Wartezimmer) Score < 13 v.a. depressive Erkrankung Verlust von Interesse / Freude Depressive Stimmung verminderter Antrieb Schlafstörungen Mangelndes Selbstwertgefühl depressive Erkrankung Überweisung? Appetitstörungen Insuffizienz u. Schuldgefühle Pessimist. Zukunftsperspektive Konzentrationsstörungen Suizidalität Antidepressivum für 2 Wochen erfolglos Überweisung? Höhere Dosierung für 2 Wochen erfolglos Überweisung? Wechsel auf Antidepressivum anderer Wirkklasse für 4 Wochen erfolglos Überweisung! Hegerl 5

6 Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten Drei kritische Zeitpunkte für Therapieabbrüche Einsetzen der Medikation Remission Rückfall Remission Wiedererkrankung Zudem: 69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern 80% dass Antidepressiva abhängig machen Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! Krankheit Gesundheit Ansprechen 1 48 Wochen Akuttherapie unbehandelt 2 46 Monate Erhaltungstherapie 3 Monate Jahre Langzeittherapie Genaue Aufklärung des Patienten über die Medikation und die einzelnen Therapiephasen ist Voraussetzung für erfolgreiche Behandlung (siehe Infomaterial)! Psychotherapie! Richtlinienpsychotherapie: Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Therapie! Zur Zeit Wirksamkeit am besten bei kognitiver Verhaltenstherapie belegt: Ergänzende therapeutische Verfahren: Wachtherapie und Lichttherapie Wachtherapie Responseprädiktor: Tagesschwankungen risikoarmes Therapieverfahren, sollte aber nur in der Klinik eingesetzt werden niedrige Patientenakzeptanz # Aufbau angenehmer Aktivitäten, Abbau von Belastungen # Tagesstrukturierung # Korrektur fehlerhafter Überzeugungen # Verbesserung des Sozial und Kommunikationsverhaltens # Problemlösetraining Lichttherapie hohe Patientenakzeptanz Responseprädiktor: saisonale affektive Erkrangungen 6

7 Elektrokrampftherapie Spezielle therapeutische Settings Tagesklinik hochwirksames Therapieverfahren bei schweren Depressionen Responseprädiktor: wahnhafte Depressionen auch bei älteren Patienten möglich hohe Patientenakzeptanz, da keine Stigmatisierung wie bei vollstationärer Behandlung Tanz und Bewegungstherapeutische Angebote, Kochgruppe, Angehörigengruppe Kurznarkose gut verträglich kognitives Training UEW: passagere mnestische Störungen rtms noch nicht äquivalent Depressionsstation therapeutisches DrugMonitoring Gruppen und Einzelpsychotherapie Wachtherapie in der Gruppe Psychoedukationsprogramme MAOBHemmerBehandlung (spez. Diät) Überblick: Umgang mit dem Patienten Zusammenfassung! Gute ArztPatientBeziehung! Nach Diagnose: sorgfältige Aufklärung des Patienten (Infomaterial!)! Günstig: Einbeziehung der Angehörigen zur ComplianceSteigerung! Empfehlungen an Patienten: Belastungen reduzieren, angenehme Aktivitäten fördern, Tagesstruktur planen! Depressionen sind mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie meist gut behandelbar! Antidepressive Behandlung senkt das Suizidrisiko! Das ärztliche Gespräch ist dabei immer von großer Bedeutung! Nach der Akuttherapie muss Erhaltungstherapie (mind. 6 Monate!) und evt. Phasenprophylaxe durchgeführt werden! Krankschreibung muss individuell überlegt werden (Arbeitsstruktur wirkt potentiell antidepressiv!)! Ängste und Vorurteile gegenüber einer psychiatrischen Diagnose und einer medikamentösen Therapie beeinträchtigen die Behandlung. Genaue Aufklärung wichtig! 7