Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V -

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1 Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V - Vom 1. August 1990 Zwischen dem AOK-Landesverband Hessen, dem Landesverband der Betriebskrankenkassen in Hessen dem IKK-Landesverband Hessen dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. - vertreten durch den Landesausschuß Hessen - dem Verband der Arbeiter-Ersatzkassen e. V. - vertreten durch den Landesausschuß Hessen - der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Darmstadt, der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Hessen-Nassau der Krankenkasse für den Gartenbau der Bundesknappschaft einerseits und der Hessischen Krankenhausgesellschaft e. V. andererseits wird gemäß 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V folgender Vertrag geschlossen: 1 Zielsetzung Der Vertrag soll dazu dienen, die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung im einzelnen Behandlungsfall überprüfen zu können. 2 Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung (1) Der Krankenkasse obliegt die Überprüfung der leistungsrechtlichen Voraussetzungen der stationären Krankenhausbehandlung. Besteht aus Sicht der Krankenkasse in Einzelfällen Anlaß, die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung zu überprüfen, so kann die Krankenkasse vor Beauftragung des Medizinischen Dienstes unter Angabe des 2

2 Überprüfungsanlasses eine Stellungnahme des Krankenhauses zu einzelnen Behandlungsfällen anfordern. Das Krankenhaus erläutert die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung (Kurzbericht); 301 Absatz 1 SGB V bleibt unberührt. Ergibt sich aus Sicht der Krankenkasse die Notwendigkeit einer ärztlichen Überprüfung, so kann die Krankenkasse im Einzelfall die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, überprüfen lassen. Die 275 ff. und 283 SGB V bleiben hiervon unberührt. (2) In der Regel erfolgt die Überprüfung während der Zeit, in der sich der Patient in stationärer Krankenhausbehandlung befindet. In diesen Fällen soll die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden. Erfolgt die Überprüfung durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, nach Beendigung der stationären Behandlung, so können diese Ärzte die Übersendung von Ablichtungen der Krankenunterlagen verlangen, die sie zur Beurteilung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung benötigen; dabei sind die in den Krankenunterlagen enthaltenen Drittgeheimnisse unkenntlich zu machen. Die Anforderung und Verwendung von Ablichtungen der Krankenunterlagen darf ausschließlich durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, erfolgen. (3) Die zur Überprüfung berechtigten Ärzte haben sich dem Krankenhaus gegenüber durch Vorlage einer entsprechenden Legitimation auszuweisen. (4) Die Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, können nach vorheriger Anmeldung bei dem in Absatz 5 Satz 1 genannten Arzt und Nennung des zu überprüfenden Behandlungsfalles das Krankenhaus montags bis freitags zwischen 8.00 und Uhr betreten, wenn es im Einzelfall zu einer gutachterlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung erforderlich ist. (5) Die Überprüfung hat in Gegenwart des leitenden Abteilungsarztes oder seines Stellvertreters zu erfolgen. Das Krankenhaus stellt die Voraussetzungen hierfür sicher. (6) Bestehen aus der Sicht der Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, Bedenken gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung, so sollten diese Ärzte ihre Bedenken gegenüber dem leitenden Abteilungsarzt oder dem Stellvertreter darlegen und mit diesem erörtern. (7) Das Krankenhaus erhält eine Durchschrift des Berichtes über die Begutachtung. 3 Inkrafttreten, Kündigung und Anpassung (1) Dieser Vertrag tritt am 1. September 1990 in Kraft. Er kann mit einer Frist von einem Jahr durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden. (2) Dieser Vertrag kann auch ohne Kündigung in beiderseitigem Einvernehmen jederzeit angepaßt werden. 3

3 Darmstadt, Eschborn, Frankfurt am Main, Kassel, Wiesbaden, den 1. August 1990 Gemeinsame Erläuterungen und Umsetzungshinweise der Hessischen Krankenhausgesellschaft e. V. und der Verbände der Krankenkassen in Hessen zu dem Vertrag nach 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung Mit dem vorstehend abgedruckten Vertrag vom 1. August 1990 haben die Verbände der Krankenkassen in Hessen und die Hessische Krankenhausgesellschaft das Verfahren der Überprüfung von Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung geregelt. Der Vertrag ist am 1. September 1990 in Kraft getreten. Die Umsetzung dieser vertraglichen Vereinbarung durch die Krankenkassen und Krankenhäuser hat teilweise zu Schwierigkeiten geführt. Die vertragsschließenden Parteien haben dies zum Anlaß genommen, die vorliegenden Erläuterungen und Umsetzungshinweise zu erstellen. Sie sollen den Krankenkassen und Krankenhäusern eine Hilfe bei der Durchführung des Vertrages sein. In einem ersten Teil wird zum besseren Verständnis der getroffenen vertraglichen Vereinbarungen zunächst der rechtliche Hintergrund, auf dem der Vertrag aufbaut, dargestellt. In einem zweiten Teil werden dann die einzelnen, das Verfahren der Überprüfung von Notwendigkeit und Dauer regelnden Vertragsvorschriften näher erläutert. 2. Gesetzliche Grundlagen Nach 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben die in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten einen öffentlich-rechtlichen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Gewährung von Krankenhausbehandlung in einem zugelassenen Krankenhaus ( 108 SGB V), wenn ihre Aufnahme in ein Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Als Korrelat hierzu verpflichtet 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V das zugelassene Krankenhaus zur Krankenhausbehandlung der Versicherten im Rahmen seines Versorgungsauftrages. Nach 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V umfaßt die Krankenhausbehandlung alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung notwendig sind. Die Aufnahme in das Krankenhaus und der Krankenhausaufenthalt begründen als solche noch keinen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse. Voraussetzung für einen entsprechenden Anspruch ist vielmehr, daß aus medizinischen Gründen eine Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses erforderlich ist. 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang der Leistung, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen. Für die gutachterliche Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer einer stationären Krankenhausbehandlung räumt 276 Abs. 4 SGB V den 4

4 Ärzten des Medizinischen Dienstes, wenn dies im Einzelfall erforderlich ist, die Befugnis ein, zwischen 8.00 und Uhr die Räume des Krankenhauses zu betreten, um dort die Krankenhausunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können. 112 Abs. 1 SGB V schließlich enthält die gesetzliche Aufforderung und Befugnis für die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft Verträge abzuschließen, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den gesetzlichen Anforderungen des Sozialgesetzbuches entsprechen. Insbesondere sollen diese Verträge auch die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung regeln. Mit dem Vertrag vom 1. August 1990 sind die Verbände der Krankenkassen in Hessen und die Hessische Krankenhausgesellschaft e. V. dieser gesetzlichen Aufforderung nachgekommen. Dieser Vertrag ist für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land Hessen unmittelbar verbindlich ( 112 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Krankenkassen in diesem Sinne sind die in 4 Abs. 2 SGB V aufgeführten Kassenarten: Allgemeine Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, die See- Krankenkasse, Landwirtschaftliche Krankenkassen, die Bundesknappschaft als Träger der knappschaftlichen Krankenversicherung, Ersatzkassen. Zugelassene Krankenhäuser sind nach 108 SGB V die Hochschulkliniken im Sinne des Hochschulbauförderungsgesetzes, die Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), und die Krankenhäuser, mit denen ein Versorgungsvertrag abgeschlossen ist. 3. Erläuterungen und Umsetzungshinweise Zu 1 und 2 Abs. 1 Die Entscheidung, Krankenhausbehandlungsfälle durch den Medizinischen Dienst begutachten zu lassen, obliegt allein der Krankenkasse. Die gesetzliche Vorgabe hierzu enthält 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Diese Vorschrift verpflichtet die Krankenkasse zur Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung des Versicherten oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich erscheint. Bereits diese gesetzlichen Voraussetzungen für eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes durch die Krankenkasse verdeutlichen, daß eine Überprüfung immer durch den einzelnen Behandlungsfall ausgelöst sein muß. Dies wird auch in eindeutiger Weise durch 1 und 2 Abs. 1 Satz 2 des Vertrages zum Ausdruck gebracht. Eine Überprüfung aller oder einer Vielzahl der Behandlungsfälle einer Station oder etwa aller oder einer Vielzahl der Behandlungsfälle mit einer bestimmten Indikation, die einen Bezug zu den gesetzlich normierten Überprüfungsanlässen nicht aufweist, ist somit weder mit 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V noch mit der vertraglichen Ausgestaltung des Überprüfungsverfahrens vereinbar. Nach 2 Abs. 1 Satz 2 des Vertrages kann die Krankenkasse eine (medizinische) Stellungnahme (Kurzbericht) des Krankenhauses zu dem einzelnen Behandlungsfall anfordern. Mit der vertraglichen Regelung der Einholung von Kurzberichten haben die Verbände der 5

5 Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaft die Absicht verbunden, die Zahl der letztlich durch den Medizinischen Dienst noch zu begutachtenden Behandlungsfälle zu reduzieren. Der Kurzbericht soll dazu dienen, der Krankenkasse zur Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten über die Aufnahmeanzeige hinaus weitere Informationen an die Hand zu geben, so daß sie auch ohne Begutachtung durch den Medizinischen Dienst über die Frage ihrer Leistungspflicht entscheiden kann. Der Kurzbericht soll die anderenfalls notwendig werdende Begutachtung durch den Medizinischen Dienst in einer Vielzahl von Fällen entbehrlich machen. Der Anlaß der Überprüfung ist bei Anforderung des Kurzberichtes gegenüber dem Krankenhaus anzugeben. Die Krankenkasse muß also dem Krankenhaus mitteilen, welcher der in 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V genannten Gründe (Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit oder Krankheitsverlauf) eine Überprüfung, ob die leistungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung der Sachleistung Krankenhausbehandlung vorliegen, als erforderlich erscheinen lassen. Eine sachgerechte Umsetzung des Vertrages wird dazu führen, daß die Anzahl der durch den Medizinischen Dienst zu begutachtenden Behandlungsfälle deutlich hinter der der eingeholten Kurzberichte zurückbleibt. Nicht vereinbar mit dem Sinn und Zweck der vertraglichen Regelung zum Kurzbericht ist es, die Einholung des Kurzberichts regelmäßig als "Vorstufe" für eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst anzusehen. Es ist nicht vertragsgerecht, trotz Vorliegens eines Kurzberichts generell den Medizinischen Dienst noch mit einer Begutachtung zu beauftragen. Der Kurzbericht ist von der Krankenkasse bei der Krankenhausverwaltung anzufordern. In ihm hat der Krankenhausarzt die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung zu erläutern. Hierzu sind die als Anlage 1 (Somatischer Bereich) und Anlage 2 (Psychiatrischer Bereich) beigefügten Formblätter zu verwenden. Bei der Einholung und Abgabe der Kurzberichte sind die datenschutzrechtlichen Vorschriften zu beachten. Die von den Krankenhäusern an die Krankenkassen zu übermittelnden Daten sind abschließend in 301 Abs. 1 SGB V genannt; ein ärztlicher Kurzbericht ist in diesem Katalog nicht enthalten. Die Vertragsparteien sind im Rahmen der zweiseitigen Verträge nach 112 SGB V an die Vorgaben des 301 SGB V gebunden. Um dem Datenschutz zu entsprechen, setzt deshalb die Abgabe der Kurzberichte die schriftliche Einwilligung des versicherten Patienten gemäß 100 Abs. 1 Nr. 2 SGB X im jeweiligen Einzelfall voraus. Darüber hinaus ist diese schriftliche Einwilligung auch aus Gründen der ärztlichen Schweigepflicht ( 203 StGB) erforderlich. Die Einwilligung des Patienten sollte mit dem beiliegenden Vordruck (Anlage 3) eingeholt werden. Befindet sich der Patient zum Zeitpunkt der Anforderung des Kurzberichts noch in stationärer Behandlung, ist es Sache des Krankenhauses, um die Einwilligung nachzusuchen. Willigt der Patient nicht ein, informiert das Krankenhaus hiervon unverzüglich die Krankenkasse. Ist der Patient bereits aus der stationären Behandlung entlassen, ist die Krankenkasse gehalten, zusammen mit der Anforderung des Kurzberichts auch die schriftliche Einwilligung ihres Versicherten vorzulegen. 6

6 Ergibt sich aus Sicht der Krankenkasse trotz Einholung des Kurzberichts im Einzelfall noch die Notwendigkeit einer ärztlichen Überprüfung von Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung, so sind hierfür die Ärzte des Medizinischen Dienstes nach näherer Maßgabe des 2 Abs. 2-7 des Vertrages zuständig. Zu 2 Abs. 2 Dieser Absatz stellt die Regel auf, daß die Überprüfung durch die Ärzte des Medizinischen Dienstes in der Zeit der stationären Krankenhausbehandlung stattzufinden hat. Nach dem Vertrag soll die Begutachtung nach Entlassung aus der stationären Behandlung die Ausnahme sein. Findet die Überprüfung während der stationären Behandlung statt, so soll sie im Krankenhaus nach Maßgabe der Absätze 4 und 5 erfolgen. "Soll" bedeutet, daß von einer Überprüfung im Krankenhaus nur abgesehen werden kann, wenn sachliche Gründe dies rechtfertigen. Langzeit-Behandlungsfälle sollten entsprechend der vertraglich vereinbarten Regel daher grundsätzlich im Krankenhaus überprüft werden. Ist die stationäre Behandlung zum Zeitpunkt der Überprüfung bereits beendet oder liegt trotz Fortdauer der stationären Behandlung ein begründeter Ausnahmefall zu einer Begutachtung im Krankenhaus vor, so können die Ärzte des Medizinischen Dienstes anstelle einer Überprüfung im Krankenhaus die Ablichtung und Übersendung der Krankenunterlagen verlangen, soweit sie diese für ihre Beurteilung und gutachterliche Stellungnahme benötigen. Seitens des Krankenhauses sind evtl. in den Krankenunterlagen enthaltene Drittgeheimnisse unkenntlich zu machen. Die Anforderung und Verwendung von Ablichtungen der Krankenunterlagen darf ausschließlich durch Ärzte, die für den Medizinischen Dienst tätig sind, erfolgen. Durch diese Regelung soll sichergestellt werden, daß die medizinischen Daten der Patienten nur zwischen den Krankenhausärzten und den Ärzten des Medizinischen Dienstes ausgetauscht werden. Zu 2 Abs. 3-5 Diese Absätze betreffen ausschließlich die Überprüfung im Krankenhaus. Abs. 3 enthält die Verpflichtung der für den Medizinischen Dienst tätigen Ärzte, sich gegenüber dem Krankenhaus auszuweisen, z. B. durch Vorlage eines Dienstausweises. Die Einsicht in die Krankenunterlagen und, soweit erforderlich, die Untersuchung des Versicherten ist von den Ärzten des Medizinischen Dienstes beim leitenden Abteilungsarzt oder dessen Stellvertreter unter Angabe des zu überprüfenden Behandlungsfalles im voraus anzumelden. Die Überprüfung selbst kann dann montags bis freitags zwischen 8.00 und Uhr im Krankenhaus stattfinden (Abs. 4), wobei diese in Gegenwart des leitenden Abteilungsarztes oder seines Stellvertreters zu erfolgen hat (Abs. 5). Zu 2 Abs. 6 und 7 Diese Absätze betreffen sowohl die Überprüfung im Krankenhaus als auch die Überprüfung auf der Grundlage von übersandten Krankenunterlagen. Abs. 6 enthält die Verpflichtung ("sollten") für die Ärzte des Medizinischen Dienstes, etwaige Bedenken gegen die Notwendigkeit oder Dauer der Krankenhausbehandlung gegenüber 7

7 dem Krankenhausarzt darzulegen und mit diesem zu erörtern. Dieser fachlichen Erörterung zwischen den Arztkollegen kommt eine herausragende Bedeutung innerhalb des gesamten Verfahrens zu, da die Frage nach Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ausschließlich medizinischer Art ist. Die mündliche Erörterung bietet im Gegensatz zu einem ausschließlich schriftlichen Verfahren eine bessere Gewähr, die Umstände des Einzelfalles ausreichend zu berücksichtigen. Abs. 7 enthält die Verpflichtung, dem Krankenhaus eine Durchschrift des Berichtes über die Begutachtung des Medizinischen Dienstes zuzuleiten. Dieser Verpflichtung sollte aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung bereits vom Medizinischen Dienst Rechnung getragen werden, indem dieser dem verantwortlichen Krankenhausarzt die Durchschrift seines Berichts zeitgleich mit der Übersendung an die Krankenkasse übermittelt. Schlußbemerkungen Das Verfahren der Überprüfung ist im beiderseitigen Interesse zügig von allen daran Beteiligten durchzuführen. Beziehen sich die Zweifel der Krankenkasse über ihre Leistungspflicht nur auf einen Teilabschnitt der Krankenhausbehandlung, so ist der nicht zur Überprüfung anstehende Teilabschnitt dem Krankenhaus unbeschadet der noch ausstehenden Begutachtung des übrigen Zeitabschnitts durch den Medizinischen Dienst, deren Ergebnisses und der sich daran anschließenden Entscheidung der Krankenkasse über ihre Leistungspflicht entsprechend der Rechnungslegung des Krankenhauses zu vergüten. Die dem Krankenhaus durch das Verfahren der Überprüfung von Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung entstehenden Kosten sind Selbstkosten im Sinne des 13 BPflV. 8