Abrechnungshinweis. Die Sonstigen Kostenträger und ihre Tücken - Abrechnungsabläufe im Überblick -

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1 Abrechnungshinweis Die Sonstigen Kostenträger und ihre Tücken - Abrechnungsabläufe im Überblick - Regelungen für Personen, die im Ausland versichert sind: Nicht jeder im Ausland versicherte Patient ist gleich! Das Herkunftsland ist entscheidend für die einzuhaltenden Abrechnungsabläufe. Jedoch gilt generell die Faustregel: Weist sich der im Ausland Versicherte nicht mit den benötigten Anspruchsnachweisen aus, so ist der Arzt berechtigt und verpflichtet, von ihm eine Vergütung nach GOÄ zu fordern. Das Gleiche gilt für Patienten, deren Herkunftsland weder zu den EWR-Staaten (Europäischer Wirtschaftsraum), noch zu den Ländern des bilateralen Abkommens zählt. 1. Patienten, die Ihren Wohnort in Deutschland haben: Diese Personen besitzen eine Krankenversichertenkarte mit Status 7 oder 8. Der Krankenkassenname auf dem Chip der Karte ist mit dem Zusatz SVA (Sozialversicherungsabkommen) ergänzt (z. B. AOK NordWest/SVA) Im Feld Status ist die Zahl 7 oder 8 angegeben, Eine handschriftliche Ergänzung des Begriffes SVA wird von dem Kostenträger nicht akzeptiert. Es ist mit dem Patienten zu klären, ob der Zusatz SVA noch gültig ist oder ob zwischenzeitlich eine normale Kassenmitgliedschaft besteht. Die Patienten haben einen Anspruch auf alle Leistungen, die sich während ihres Aufenthalts in Deutschland als medizinisch notwendig erweisen. 2. Patienten der EWR-Staaten und der Schweiz, die sich vorübergehend in Deutschland aufhalten (z. B. Touristen) Diese Personen benötigen entweder die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC) oder eine provisorische Ersatzbescheinigung. Lassen Sie sich die EHIC-Karte oder eine provisorische Ersatzbescheinigung vorlegen (Anspruchsnachweis) und prüfen Sie die Gültigkeit. Es gelten keine anderen Bescheinigungen oder Versichertenkarten. Als Identitätsnachweis wird ein gültiger Reisepass oder Personalausweis benötigt. Ein Führerschein gilt nicht als Identitätsnachweis Die Angaben auf dem Anspruchsnachweis u. dem Muster 80 sind immer in der gleichen Reihenfolge nummeriert.

2 Die Angaben auf dem Anspruchsnachweis (unabhängig von der Nationalität) und dem Muster 80 sind in der gleichen Reihenfolge nummeriert. Die Daten des Anspruchsnachweises sind auf dem Muster 80 komplett einzutragen. Ebenfalls ist anzugeben, um welchen Identitätsnachweis es sich handelt inklusive der dazugehörigen Daten. Abschließend fehlen noch das Ausstellungsdatum des Musters 80, der Praxisstempel und die Unterschrift des Arztes. 3 Name 4 Given names 5 Date of birth 6 Personal identification b 7 Identification number of the institution 8 Identification number of the card 9 Expiry date Das Muster 81 wird vom Patienten ausgefüllt und unterschrieben. Es ist darauf zu achten, dass das Muster 81 komplett ausgefüllt und eine aushelfende deutsche Krankenkasse angegeben ist (es muss nicht die AOK NordWest sein). Die AOK Europa (VKNR 21912) ist kein gültiger Kostenträger. Nur vollständig ausgefüllte Muster werden von den Krankenkassen akzeptiert. Der Anspruchsnachweis und der Identitätsnachweis sind je zweimal zu kopieren. Die Originale der Muster 80 und 81 sowie jeweils eine Kopie des Ausspruchnachweises und des Identitätsnachweises sind unverzüglich an die ausgewählte aushelfende deutsche Krankenkasse zu senden. Für das Kopieren und Versenden der Unterlagen sind die EBM-Ziffern und berechnungsfähig. Der zweite Satz Kopien sowie die Durchschläge der Muster sind mindestens zwei Jahre aufzubewahren (besser wären vier Jahre). Auf dem Abrechnungsschein ist die gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse mit dem Zusatz SVA anzugeben. Im Feld Status wird die Zahl 7 angegeben. Nur bei Auftragsleistungen (z. B. Laborärzte, Pathologen usw.) sind die Muster nicht auszufüllen. 2

3 81 EWR-Staaten Belgien Bulgarien Dänemark Estland Finnland Frankreich Griechenland Großbritannien Irland Island Italien Lettland Litauen Luxemburg Malta Niederlande Norwegen Österreich Polen Portugal Rumänien Schweden (Schweiz) Slowakei Slowenien Spanien Tschechien Ungarn Zypern (nur griechischer Teil) 3

4 3. Patienten aus Staaten mit bilateralem Abkommen (Abkommensrecht), die sich vorrübergehend in Deutschland aufhalten: Diese Personen benötigen einen Abrechnungsschein einer aushelfenden deutschen Krankenkasse, den sie sich vor Behandlungsbeginn von der entsprechenden Krankenkasse besorgen. Der Leistungsumfang ist gegenüber dem der Patienten aus den EWR-Staaten und der Schweiz deutlich eingeschränkt. Auf dem Abrechnungsschein ist die gewählte aushelfende deutsche Krankenkasse mit dem Zusatz SVA anzugeben. Im Feld Status wird die Zahl 7 angegeben. Staaten des bilateralen Abkommens Bosnien Kroatien Serbien Herzegowina Mazedonien Türkei Israel (nur für Leistungen bei Mutterschutz) Montenegro Tunesien Regelungen für Personen, die im Rahmen der Kriegsopferversorgung (KOV) bzw. des Bundesversorgungsgesetz (BVG) anspruchsberechtigt sind: Diese Personen haben entweder einen Bundesbehandlungsschein für Beschädigte oder eine Krankenversichertenkarte. Lassen Sie sich den Bundesbehandlungsschein bzw. die Versichertenkarte vorlegen und prüfen die Gültigkeit. Anspruch auf Heilbehandlung besteht nur für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind. Der Bundesbehandlungsschein für Beschädigte ist rot. Im Falle einer Überweisung wird ein weiterer Bundesbehandlungsschein der Krankenkasse benötigt. Dieser ist orange. Für alle anderen Gesundheitsstörungen tritt die normale Krankenversicherung des Patienten ein. Der orangene Überweisungsschein bzw. der erste Teil des roten Behandlungsscheins ist mit der Abrechnung bei der KVSH einzureichen. Der zweite Teil des roten Behandlungsscheins ist umgehend an die entsprechende Krankenkasse zu senden. Besitzt der Patient eine Krankenversichertenkarte, ist der Kassenname auf dem Chip mit dem Zusatz BVG ergänzt (z. B. AOK NordWest/BVG). Im Feld Status ist die Zahl 6 angegeben. 4

5 Regelungen für Personen, die über die Polizei bzw. Bundespolizei anspruchsberechtigt sind: Diese Personen besitzen eine Krankenversichertenkarte bzw. ersatzweise einen Abrechnungsschein der Behörde. Es ist darauf zu achten, die richtige Polizeibehörde als Kostenträger anzugeben (SH, HH, MV, Bundespolizei usw.). Der Leistungsumfang für Polizeivollzugsbeamte aus NRW ist eingeschränkt. nicht abrechnungsfähige Leistungen bei Polizeibeamten aus NRW Kapitel EBM Empfängnisregelung Kapitel EBM Sterilisation Kapitel EBM Schwangerschaftsabbrüche Kapitel 8.5 EBM Reproduktionsmedizin Prophylaktische Impfleistungen Regelungen für Personen, die im Rahmen von Sozialhilfe bzw. als Asylbewerber anspruchsberechtigt sind: Diese Personen benötigen einen Kostenbürgschaftsschein des jeweiligen Amtes. Lassen Sie sich immer den Kostenbürgschaftsschein vorlegen (in dringenden Fällen können Sie diesen innerhalb von 10 Tagen vom Amt abfordern). Dies gilt auch bei Überweisungsscheinen. Es ist darauf zu achten, für welchen Zeitraum der Schein gültig ist. Leistungen, die außerhalb dieses Zeitraums abgerechnet werden, werden vom Amt nicht anerkannt. Bei Originalscheinen ist darauf zu achten, welche VKNR auf dem Schein angegeben ist z. B. Stadt Hamburg hat zwei Nummern. Sozialamt (VKNR 01801) und Amt für Asylbewerber (VKNR 01802) Wichtig ist die richtige Zuordnung der Patienten zu den Kreisen und Städten z. B. Stadt Flensburg (VKNR 01802) und Kreis Schleswig-Flensburg (VKNR 01813) Stadt Hannover (VKNR 09802) und Region Hannover (VKNR 09806). Die Stadt Norderstedt ist ein eigenständiger Kostenträger (VKNR 01845). Das Landesamt für Ausländerangelegenheiten (VKNR 01841) ist nur für Personen zuständig, die in der Straße Haart 148 in Neumünster wohnhaft sind, Bewohner dieser Einrichtung werden jedoch immer über diesen Kostenträger abgerechnet. 5