Psychiatrische Bildgebung: mehr als Ausschlussdiagnostik?

Transkript

1 Psychiatrische Bildgebung: mehr als Ausschlussdiagnostik? Prof. Dr. Uwe Herwig Psychiatrische Universitätsklinik Zürich Davos, 7. März 2014 Frau B. Frau B., 28 J., Selbstzuweisung wg. Erschöpfung, Schlafstörungen, Freudlosigkeit, zweite stationäre Aufnahme. Erstmals 2005 in stat. Behandlung wegen Depressiver Episode, damals unter Escitalopram besser. Belastende Partnersituation mit Gewalt, traumatisch belastete Kindheit mit depressiver, emotional instabiler, abhängigkeitserkrankter Mutter, zeitweise im Heim aufgewachsen. Arbeitet bei Spitex, dort gut.

2 Diagnostik der Depression Psychopathologie Ausschluss organischer Ursachen Frau B._ Diagnose: Depressive Episode, mittelschwer Ätiologische Faktoren: Genetik, frühkindliche Traumatisierung, aktuelle psychosoziale Belastung Frau B. Welche Behandlung? Antidepressive Medikation, wenn ja welcher Typ? Psychotherapie, welches Verfahren? Heute: Medikation nach Leitlinien, zuwarten (trial and error) Psychotherapie entsprechend Konfliktfeldern Keine spezifischen pathophysiologischen oder neurobiologischen Kriterien

3 Individuelle Entwicklung Emotionale Prägung Gehirn entwickelt sich auch anhand der emotionalen Erfahrung: Bedeutung bleibt Anlage bzw. Vulnerabilität für psychische Erkrankungen wie z.b. Depression Geburt 6 Jahre 14 Jahre Untersuchung zentralnervöser Informationsverarbeitung auf Biomarker z.b. mit funktioneller Bildgebung Bildgebung in der Psychiatrie Heute Diagnostik von organisch bedingten psychischen Störungen Ausschlussdiagnostik Forschungsinstrument Mögliche zukünftige Anwendungen Diagnostische Biomarker Therapieresponse-Vorhersage Therapieerfolgs-Monitoring

4 Emotionale Informationsverarbeitung Erwartung emotionaler Situationen Evolutionär sinnvoll, das Schlimme zu erwarten und sich vorzubereiten «Pessimismus» Element der «kognitiven Triade» der Depression Emotionale Informationsverarbeitung bei depressiven Patienten Dorsolateraler präfrontaler Cortex (DLPFC) Pessimistische Voreinstellung DLPFC L depressiv 0,5 % signal change Gruppenvergleich depressiv / gesund 0 Exp Ng p=0.03 Conj. ng+uk >ps+nt p<0.001 Expect. Present. Exp Uk p=0.002 Scan 1-4 Scan 5-8 (Herwig et al., 2010b)

5 Therapieresponse-Vorhersage bei Depressionen Aktivierung im subgenualen Gyrus cingulus auf Präsentation negativer Bilder korreliert mit Therapieresponse auf verschiedene Antidepressiva (Keedwell et al. 2009). Frau B. fmrt vor Behandlung mit SSRI Escitalopram BDI HAMD MADRS vor Wo Wo Wo Aktivierung im subgenualen Gyrus cinguli Erwartung negativ > neutral gute Therapieresponse auf Antidepressivum

6 Auswahl der Medikation Citalopram vs. Reboxetin a) RBX: Med. Thalamus y = -15 b) Cit: DLPFC and SFG R y = % signal change exp pres neutral CIT neutral RBX negative CIT negative RBX (Brühl et al., Neuropsychopharmacology, 2010) Emotionsregulations-Strategien Unterdrücken der Emotion verändert nur emotionalen Ausdruck, nicht Emotion, Physiologie verstärkt Deskriptive Wahrnehmung und ggf. Neubewertung einer Situation entspannt gesamte emotionale Antwort am wirkungsvollsten für Angstreduktion Goldin et al. 2008

7 Kognitive Emotionsregulation Kognitive Kontrolle / ohne Kontrolle während negativer und «unbekannter» Erwartung Neueinschätzung der Situation reality check Regulation der Mandelkern-Aktivität MPFC 0.5 % Signaländerung MPFC Kognitive Kontrolle Keine Kontrolle Amygdala % Amygdala L Kognitive Kontrolle Expect. Present. Scan 1-4 Scan 5-8. Keine Kontrolle 0 Kog. Kontr. > Basic p<0.001 Expect. Present. Scan 1-4 Scan 5-8 (Herwig et al., 2007b)

8 Emotionale Modulation bei Achtsamkeit und Selbstreflektion Emotionale Introspektion (Achtsamkeit) vs. Kognitive Selbstreflexion vs. Neutral Eigene Gefühle be(ob)achten Amygdala Amygdala Emotionale Introspektion verminderte Amygdala- Aktivität 0.2 % signal change think neutral feel Wenn ich mich über etwas aufrege und schaue, wie es sich anfühlt, rege ich mich schon wieder ab. Bewusstmachung entlastet tiefere Signalebene ( Wecker ausstellen ). Herwig et al. 2010b

9 Achtsamkeit bei depressiven Patienten Amy li 0.2 % Signalveränderung 0 p<0.005 Achtsamkeitsintervention Reduktion der Amygdala-Aktivität durch Achtsamkeitsintervention ( feel ) in Analyse der Amygdala-ROI auch gegenüber think p<0.001, neutral p<0.03 und baseline p< Frau B. Zukünftig Differentialdiagnose auf Basis Biomarker: Funktionelle Magnetresonanz-Tomographie zur Identifikation von Subtypen der depressiven emotionalen Informationsverarbeitung Auswahl der medikamentösen und psychotherapeutischen Behandlung auf Basis von Therapieresponse-Prädiktoren Therapieverlaufs-Monitoring Neurobiologisch gestützte Psychotherapie

10 Training der Emotionsregulation per fmrt-neurofeedback Echtzeit-Rückmeldung der Hirnaktivität zum Training von Regulationsstrategien (decharms 2008, Caria et al. 2010) Bildgebung in der Psychiatrie Ausblick Differentialdiagnostische Biomarker Früherkennung/-behandlung Therapieresponse-Prädiktion Therapieerfolgs-Monitoring neurobiologisch begründete/unterstützte Psychotherapie Nichtsdestotrotz: Therapeutische Beziehung bleibt entscheidendes Element