Integrierte Versorgung: NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG)

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1 Integrierte Versorgung: NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG) DGVT- Kongress für Klinische Psychologie, Pt und Beratung Symposium: Beziehungen in... Versorgungsnetzwerken Johannes Klüsener, Dipl.-Psych., PPt, Techniker Krankenkasse Hamburg

2 Spotlight stationäre Versorgung psychisch kranker TK Versicherter

3 Ausgaben stationäre Versorgung für r psychisch kranke TK-Versicherte: TK-Ausgaben stationäre Versorgung ICD-10 F-Diagnosen gesamt: 2005: : (+ 6,21%) 2007: (+7,99%) 2008: (+4,75%) 2009: 400 Mio? (+??%) Ausgabenanstieg : + 20,14% Mitgliederzuwachs : +18,79% TK-Ausgaben stationäre Versorgung F-Diagnosen: 2005 ( Versicherte): Ø ( Versicherte): Ø (+ 0,73%) 2007 ( Versicherte): Ø (- 1,02%) 2008 ( Versicherte): Ø (- 2,14%)

4 TK-Leistungsausgaben stationäre Versorgung für f r psychisch Kranke Dr. Möws, TK LV MV

5 Entlasszeitpunkte: rational oder rituell? Verweildauerverteilung F30-F39 Depressionen 800 UQ 14 BT Median 31 BT Durchschnitt 36,3 BT Häufigkeit Behandlungsdauer

6 Kritische Verweildauern und Kosten Beispiel ICD-10 F2 Lorenzkurve Beispiel F20-F29 Schizophrenie Anteil Belegungstage 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50 % der Patienten nehmen nur 17 % der BT in Anspruch; 50 % jedoch 83 % der BT (ab 28. BT) 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 Anteil Fallzahl Gini-Koeffizient: 0,4756

7 Wie steht es heute um die Forderungen der Psychiatrie-Enquete? - Psychisch Erkrankte in institutionellen Bezügen? - Integration von medizinisch und sozial? - Zugang zu bedarfsorientierter Versorgung je nach Krankheitslast? - Regionalisierung? - Bürgernähe? - Bedürfnisorientierung vs. Institutionsinteressen? - [...]

8 Spotlight ambulante Versorgung psychisch kranker TK-Versicherter

9 Häufigkeit psychoanalytischer Therapie bei Depression (F32) in % (nur TK-Versicherte) Verteilung Psychoanalyse für f ICD F32 je Postleitzone für f alle Therapeuten und mögliche Komorbiditäten ten 0% PA in PLZ-Bereich 59, DO 25,1% PA in PLZ-Bereich 80, M 29,5% PA in PLZ-Bereich 81, M * Mittelwert: Bundesweit durchgeführte Psychoanalysen für Diagnose ICD F32 Quelle: EBM-Daten, AV MW* = 6,4% 10,4% 10,3% - 8,4% 8,3% - 4,4% 4,3% - 2,2% 2,1% Hypothese Das Therapieverfahren für f die Diagnose ICD F32 ist unter der Annahme einer homogenen Morbidität im Bundesgebiet regional angebotsabhängig ngig Ähnlich inhomogene Verteilung der anderen Therapieverfahren für f r ICD F32

10 NetzWerk psychische Gesundheit (NWpG)

11 NetzWerk psychische Gesundheit - Ziele für die TK-Versicherten: kontinuierlicher Behandlungsverlauf, sektorenübergreifende, interdisziplinäre Zusammenarbeit Unterstützung und Behandlung im Lebensumfeld ambulante Versorgung vor stationärer Behandlung Patientenautonomie, Selbstbestimmung und Eigenständigkeit Entlastung von Angehörigen für die TK als Kostenträger: Umschichtung finanzieller Ressourcen für die ambulante, integrierte und wohnortnahe Versorgungsformen Verbesserte Wirtschaftlichkeit, verbesserte Versorgung 1

12 Leistungsinhalte des NetzWerks

13 Leistungsinhalte des NetzWerks 1 Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Versorgung Erreichbarkeit rund um die Uhr Persönlicher Ansprechpartner im Netz ("Fallmanager", MentorInnen) Trialog: Einbeziehung der Familie und Angehörigen 2 Versorgung über das GKV-Maß hinaus Zuhause-Behandlung ( home-treatment") Stabilisierung vor Ort, ggf. zusammen mit Angehörigen in der Krise Rückzugsraum/Krisenpension 3 TK-Versicherte mit psychischen Erkrankungen Bundesweit ca Versicherte (ca. 7%)* TK-Versicherte mit erhöhter Krankheitsschwere Bundesweit ca Versicherte (ca. 4%)* * Quelle: TK-Schätzung für Flexible, bedarfsgerechte Leistungen Häusliche psychiatrische Fachkrankenpflege Soziotherapie, evtl. Psychotherapie Psychotherapie, Psychoedukation Vernetzung zu komplementären Angeboten Ambulante Rehabilitation Betreutes Wohnen Berufliche Wiedereingliederung

14 Versorgungspartner im NetzWerk Psychotherapeuten Rückzugsraum Ärzte AAP Soziotherapie Ergotherapie Klinik TK-Versicherter Reha Betreutes Wohnen Eingliederungshilfe 4

15 Koordinationsstelle im NetzWerk Aufgaben: Fallmanagement Fallkonferenzen Koordination von Terminen und Leistungen Patientenverwaltung Patientenstammakte Koordination der Qualitätszirkel Qualitätsberichte Informationsplattform Notfalltelefon 5 HKP

16 6 NWpG Beispiel Rückzugshaus R (GAPSY, HB)

17 F-Diagnosen Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen: F10.5, F11.5, F12.5, F13.5, F14.5, F15.5, F16.5, F17.5, F18.5, F19.5 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen: F20, F21, F22, F23, F24, F25, F28, F29 Affektive Störungen: F30, F31, F32, F33, F34, F38, F39 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen: F40, F41, F42, F43, F44, F45, F48 Essstörungen: F50 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen: F60, F61, F62, F68, F69 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend: F90, F91, F92, F93, F94 7

18 Teilnahmevoraussetzungen der TK-Versicherten TK-versichert ICD-10 F-Diagnose ( F10.5 bis F 94 ) +...in den vergangenen 12 Monaten mindestens 1 Tag im Krankenhaus aufgrund F- Diagnose oder medikamentöse Behandlung, 1 Q mit Antidepressivum oder Antipsychotikum 8

19 Vergütungsmodell

20 Prädiktiver Ansatz - Ausgangspunkt Beispiel er Stichprobe der DxCG Entwicklungsdatenbank (Angabe DxCG Gesundheitsanalytik GmbH) Hochkostenfälle (alle Diagnosen) heute und ihr Anteil an den Gesamtkosten der betrachteten Versicherten im Vergleich zu deren Kosten im Folgejahr: Reduktion von Kosten um durchschnittlich 50%! Leistungsausgaben (LA) Durchschnitt LA LA der 1% Hochkostenfälle Durchschnitt LA der 1% Hochkostenfälle Diabetes HCC15-HCC Leistungsausgaben (LA) Durchschnitt LA LA der 1% Hochkostenfälle Durchschnitt LA der 1% Hochkostenfälle Anteil LA der 1% Hochkostenfälle an Gesamt-LA 25% 11% Anteil LA der 1% Hochkostenfälle an Gesamt-LA 15% 6% Die Hälfte der Kosten aus Jahr 1 fallen in Jahr 2 nicht mehr an ohne spezielle Programme. Was bedeutet das für Versorgungsverträge und deren Vergütung? 0

21 Budget-Berechnung Berechnung im NWpG Prognostizierte Leistungsausgaben (LA) stationär, teilstationär aus der Betrachtung 2006 nach 2007, Validierung anhand IST-Daten 2007 (SAS) aus TK-Routinedaten: Splitvariablen : - KH-Tage/Kosten - F-Diagnose - amb. Medikation (Antidepressiva/ Antipsychotika) Prognostische LA Vergütungsgruppen LoH* (Prognose) 1 3,4% 2 7,4% 3 13,1% 4 17,8% 5 36,8% 6 33,8% 1

22 Umschichtung von stationär r nach ambulant prognostizierte Leistungsausgaben Abschlag 20% NpG - Budget pro Jahr NWpG Leistungsausgaben HKP Soziotherapie PIA Teilstationär / Tagesklinik Vergütungsgruppe 1 Vergütungsgruppe 2 Vergütungsgruppe 3 Vergütungsgruppe 4 Vergütungsgruppe 5 Ärztliche Leistungen Netzärzte / MVZ Koordinationsstelle Fallmanager, Q-Monit. (teilw.) Häusliche Krankenpflege Soziotherapie Psychotherapie (im NWpG) stationäre Behandlungen Vergütungsgruppe 6 Bonus NWpG 10 % Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum Bereinigung um (teil-) stationäre + PIA - Kosten 2

23 Weitere Aspekte des NWpG Initiative zur Einschreibung durch TK-Gesundheitsservice (Patientenberater) Freiwilligkeit & Bereitschaft der Versicherten, sich ambulant versorgen zu lassen Einschreibung des Versicherten bis zu 3 Jahren, Verlängerung möglich Budgetverantwortung des Vertragsnehmers Bonus für amb. Versorgung/KH-Tage während der Teilnahme am Vertrag werden vom Budget abgezogen Qualitätsmonitoring: Einheitliche Dokumentation Wissenschaftliche Evaluation Beitritt anderer Kassen möglich Ambulante Regelversorgung (KV-Budget) + Rehabilitation, Arzneimittel, Heilund Hilfsmittel weiterhin auf TK-Kosten Stationäre Behandlung weiterhin möglich, allerdings gilt ambulant vor stationär 3

24 Versorgungsregionen, Stand März M Berlin, Pinel, Tempelhof-Schöneberg, seit , 130+ TN Bremen, GAPSY, seit , 54+ TN München, AWOLYSIS, seit , 80+ TN Augsburg, AWOLYSIS, seit , 23+ TN Göttingen, AGEMA, im März 2010 Aufbau des NWpG derzeit in... Nürnberg, AWOLYSIS, Herbst 2010 Stuttgart, EVA, Mitte/Ende 2010 Niedersachsen Nord, IVP, Dr. Walle, Mitte 2010 Lübeck, Kiel, Brücke e.v., Mitte/Ende 2010 u.a.

25 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit! Stichwort NetzWerk johannes.kluesener@tk-online.de online.de 5

26 Bestehende IV-Verträge der TK auf Landesebene 6 Bayern Panorama-Klinik Scheidegg, 14 niedergelassene Ärzte u. Psychotherapeuten (seit 2004) Mecklenburg-Vorpommern Uniklinik Rostock, Fachklinik Waren + Helios-Kliniken Schwerin, Fachklinik Waren, ANKER Sozialarbeit ggmbh (seit 2004) Niedersachsen Privat-Nervenklinik Dr. Fontheim, Liebenburg (nur für Bewohner der Pflegeeinrichtung, seit 2006) NRW Dortmund: Westfälische Klinik, 1 Psychotherapeut (seit 2005) Hemer: Hans-Prinzhorn-Klinik, 6 Vertragsärzte (seit 2005) Recklinghausen, Herten: Vertragsärzte, Westfälisches Zentrum Herten (seit 2005) Wuppertal/Remscheid: 10 Vertragsärzte u. Psychotherapeuten, Stiftung Tannenhof (seit 2006) Bonn/Bornheim/Troisdorf: 5 Vertragsärzte, Rheinische Kliniken Bonn (seit 2006) Köln: Uni-Klinik, medifitreha GmbH (seit 2006) Köln: Alexianer-Krankenhaus (seit 2008) Düsseldorf, Mettmann, Ratingen: LVR Rhein. Kliniken Düsseldorf, 5 Vertragsärzte (seit 2008) Bochum: Westfälische Fachklinik, 17 Vertragsärzte (seit 2007) Bochum, Essen: Ruhr-Universität Bochum, Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel (seit 2009) Rheinland-Pfalz Koblenz: AHG Gesundheitsdienste (seit 2009) Region Mainz: 14 Vertragsärzte u. Psychotherapeuten, Tagesklinik des Paritätischen Psychiatrischen Dienstes (seit 2006) Region Mainz/Trier/Pirmasens et al: 49 Vertragsärzte, Kinder u. Jugendliche/ADHS (VdAK-Vertrag, seit 2005) Saarland Merzig/Saarbrücken/St. Wendel et al: Klinikum Merzig, 51 Vertragsärzte (VdAK-Vertrag, seit 2005)