Internistisch-onkologische Behandlung

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1 Internistisch-onkologische Behandlung Henning Schulze-Bergkamen Abt. für Medizinische Onkologie Nationales Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Universitätsklinik Heidelberg

2 Studienprotokoll Die systemische Therapie ist nicht vorgegeben und obliegt somit der Entscheidung des Onkologen.

3 Patientengruppen beim Kolonkarzinom Stadium IV Gruppe 1 Patienten mit potentiell resektablen Metastasen Gruppe 2 Patienten mit nicht-resektablen Metastasen, hoher Tumorlast, symptomatisch Gruppe 3 Patienten mit nicht-resektablen Metastasen, asymptomatisch, weniger aggressive Erkrankung Schmoll et al., Lancet 2007; Schmiegel et al., Z Gastroent 2008 (Update S3-Guideline)

4 Kolonkarzinom palliativ Patientengruppen beim Kolonkarzinom Stadium IV Gruppe 1 Patienten mit potentiell resektablen Metastasen Gruppe 2 Patienten mit nicht-resektablen Metastasen, hoher Tumorlast, symptomatisch Gruppe 3 Patienten mit nicht-resektablen Metastasen, asymptomatisch, weniger aggressive Erkrankung

5 Kolonkarzinom palliativ Systemische Therapie Klinische Gruppen 2 und 3 Empfehlung Grundsätzlich sollen die Patienten im Laufe ihrer Therapie Zugang zu allen verfügbaren Medikamenten haben. Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke: 4, starker Konsens Schmiegel et al., Z Gastroenterol 2008 (Update S3-Guideline)

6 Kolonkarzinom palliativ Zugelassene Präparate Fluorouracil 1998 Irinotecan 1998 Oxaliplatin 2004 Cetuximab (Erbitux ) 2005 Capecitabin (Xeloda ) 2006 Bevacizumab (Avastin ) 2009 Panitumumab (Vectibix )

7 Kolonkarzinom palliativ Systemische Therapieoptionen Monochemotherapie 5-FU/FA Capecitabin (Oxaliplatin) Irinotecan Dubletten/Tripletten Infusionales 5-FU FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI Orales 5-FU CAPOX (CAPIRI) Antikörper Bevacizumab Cetuximab Panitumumab

8 Kolonkarzinom palliativ Systemische Therapie bei nicht resektablen Lebermetastasen Gruppe 2 Patienten mit nichtresektablen Metastasen, hoher Tumorlast, symptomatisch VII.2.2. Patienten mit einer Indikation für eine intensivierte palliative Therapie Empfehlung Patienten mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen oder raschem Progress sollten unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten eine möglichst effektive Kombinationstherapie erhalten (intensivierte Therapie). Empfehlungsgrad: B, Evidenzstärke: 5, starker Konsens.

9 Kolonkarzinom palliativ Systemische Therapie bei nicht resektablen Lebermetastasen Gruppe 3 Patienten mit nichtresektablen Metastasen, asymptomatisch, weniger aggressive Erkrankung VII.3. Patienten mit Möglichkeit für eine weniger intensive Therapie Empfehlung Bei Patienten mit multiplen Metastasen ohne Option für Resektion nach Metastasenrückbildung ohne tumorbezogene Symptome oder Organkomplikationen und/oder schwerer Komorbidität kann eine Monotherapie als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Empfehlungsgrad: 0, Evidenzstärke: 1, starker Konsens.

10 Kolonkarzinom palliativ Systemische Therapieoptionen Mono- Dubletten/Tripletten Antikörper chemotherapie Infusionales 5-FU 5-FU/FA Capecitabin (Oxaliplatin) Irinotecan FOLFOX FOLFIRI FOLFOXIRI Orales 5-FU + - Bevacizumab Cetuximab Panitumumab CAPOX (CAPIRI) Fluoropyrimidin-basierte Kombinationschemotherapie mit oder ohne Gabe eines Antikörpers

11 Studienziele Verbesserung des Gesamtüberlebens von 20 auf 26 Monate durch die Resektion des Primärtumors

12 Kolonkarzinom palliativ Palliative Therapiesituation GERCOR Medianes Gesamtüberleben FOLFIRI FOLFOX-6 20,6 Mo R FOLFOX-6 FOLFIRI 21,5 Mo Tournigand et al., JCO 2004

13 Kolonkarzinom palliativ Cetuximab in der Palliativsituation CRYSTAL & OPUS Köhne et al., ASCO GI 2010

14 Kolonkarzinom palliativ Bevacizumab in der Palliativsituation Saltz et al., JCO 2008

15 Kolonkarzinom palliativ Prognostische Faktoren bei elektiver Primärtumorresektion rtumorresektion Ruo et al., J Am Coll Surg 2003

16 Kolonkarzinom palliativ Synchrone, Nicht-Resektable Lebermetastasen Gruppe 1 Patienten mit potentiell resektablen Metastasen Gruppe 2 Patienten mit nicht-resektablen Metastasen, hoher Tumorlast, symptomatisch Gruppe 3 Patienten mit nicht-resektablen Metastasen, asymptomatisch, weniger aggressive Erkrankung

17 Kolonkarzinom palliativ Langzeitüberleben nach sekundärer Metastasenresektion Adam et al., JCO 2009

18 Kolonkarzinom Stadium IV FOLFOXIRI + Bevacizumab Masi et al., Lancet Oncol 2010

19 Kolonkarzinom - Stadium IV Sekundäre Resektabilität von Lebermetastasen CELIM FOLFOX-6 / FOLFIRI + Cetuximab Hohe Ansprechraten (70% bei KRAS wt) R0 Resektion 34% Einschätzung Resektabilität Bildgebung von 32% auf 60% Folprecht et al., Lancet Oncol 2010

20 Multimodale Behandlung des Kolonkarzinoms Chemotherapie Biologicals Resektion Ablation (RFA, Cryo) Radiotherapie Regionale Therapien Chemoembolisation HAI SIRT HIPEC

21 Kolonkarzinom palliativ SIRFLOX-Studie Studie

22 Kolonkarzinom Stadium IV Systemische Therapie bei nicht resektablen Lebermetastasen Klinische Gruppen 2 und 3 Empfehlung Besteht die Indikation zu einer medikamentösen Tumortherapie, so soll diese zum Zeitpunkt des Nachweises der Metastasen unabhängig von metastasenbezogenen Symptomen eingeleitet werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzstärke: 1a, starker Konsens

23 Beginn der systemischen Therapie Experimentell Resektion vor Systemtherapie Beginn innerhalb von 8 Wochen nach Resektion R Kontrolle Systemtherapie Beginn innerhalb von 14 Tagen nach Randomisierung

24 CRC palliativ - Studien NCT Heidelberg Erstlinie Remotux Evaluation des Früh-Ansprechens unter Cetuximab + FOLFIRI mittels PET-CT (Phase II) Zweitlinie GAIN-C RO FOLFIRI vs FOLFIRI + Cetuximab oder FOLFIRI allein (Phase II) Einsatz von Resminostat + FOLFIRI (Phase I/II) Dritt-/Viertlinie CetuGEX Dosiseskalationsstudie mit CetuGEX bei EGFR+ Tumoren (Phase I)

25 CRC palliativ - Studien NCT Heidelberg Erstlinie Remotux Amendment zu Ausschlusskriterien : Teilnahme in anderen klinischen Studien, sofern kompetitiv Zweitlinie GAIN-C Ausschlusskritierien: participation in another therapeutic clinical trial within 4 weeks prior to starting study treatment. Dritt-/Viertlinie CetuGEX

26 CRC palliativ - Studien NCT Heidelberg Erstlinie Remotux Evaluation des Früh-Ansprechens unter Cetuximab + FOLFIRI mittels PET-CT (Phase II) Zweitlinie GAIN-C RO FOLFIRI vs FOLFIRI + Cetuximab oder FOLFIRI allein (Phase II) Einsatz von Resminostat + FOLFIRI (Phase I/II) Dritt-/Viertlinie CetuGEX Dosiseskalationsstudie mit CetuGEX bei EGFR+ Tumoren (Phase I)

27 Erstlinienstudien Kolonkarzinom palliativ Stand April 2011 AIO-KRK 0306 OPAL-Studie FOLFIRI + Cetuximab vs. Bevacizumab (Phase II) LKP: Prof. Heinemann (München) FOLFOXIRI + Bevacizumab (Phase II) LKP: Prof. Bokemeyer (Hamburg) AIO-KRK 0207 Induktionstherapie Fluoropyridin-/Oxaliplatin- + Bevacizumab-basiert (Phase III), LKP: Prof. Hegewisch-Becker (Hamburg) AIO-KRK 0110 Capecitabin + Bevacizumab vs. Capecitabin + Irinotecan + Bevacizumab (Phase III), LKP: Prof. Heinemann (München) AIO-KRK 0109 FOLFOXIRI +/- Panitumumab (Phase I/II) LKP: Prof. Geißler (Esslingen) AIO-KRK 0209 FOLFOX/Bevacizumab +/- irinotecan (Phase II) LKP: Prof. Schmoll (Halle) Resektion vs. keine Resektion des Primärtumors vor Systemtherapie LKP: Prof. Weitz (Heidelberg)