Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen Karzinomen

Transkript

1 Die Rolle der internistischen Onkologie bei fortgeschrittenen Karzinomen Dr. Andrea Speidel Ärzteforum Berlin-Brandenburg Fachärztin für internistische Onkologie, Hämatologie Palliativmedizin Leiterin des Darmzentrum Oberhavel Dr. A. Speidel Leitung Darmzentrum Oberhavel 1

2 Onkologie- macht Angst asdfsfdf dfs Verloren auf weitem Ozean Onkologie- was ist das? (altgr. όγκος Anschwellung und lógos Lehre ) ist die Wissenschaft, die sich mit Krebs befasst 2

3 Onkologie- was ist das? Eine Krebszelle in Teilung begriffen Onkologie- was ist das? Gutartig: - langsam - lokal begrenzt - nicht infiltrierend - keine Ableger - keine Gefäßbildung Bösartig: - schnelles Wachstum - keine Begrenzung - infiltrierend - Metastasen - Gefäßbildung 3

4 Onkologie- was kann sie? Kuration: (lat. curare pflegen, sich sorgen um ) Palliation: (von lat. Pallium Mantel ; ummantelnde Behandlung Onkologie- was kann sie? Palliation: unspezifisch symptomorientiert Kuration : spezifisch 4

5 Onkologie- wer? Internistische Onkologie: medikamentöse Therapie - Zytostatika - Hormone - Antikörper - Zytokine - Signaltransduktionshemmer 5

6 Klassische Zytostatika Griechisch: Cyto = Zelle - statik = anhalten Hemmung der DNA Replikation oder Mitose Zellzyklus 6

7 Klassische Zytostatika bei KRK Anti-Metabolite 1. Purinanaloga (Fludarabin, 6-Mercaptopurin ) 2. Pyrimidinanaloga (5-Fluoruracil, Gemcitabin, Cytarabin ) 3. Antifolate (Methotrexat, Pemetrexed ) Interferieren mit der DNA und RNA Synthese Klassische Zytostatika bei KRK Platinverbindungen Cisplatin (1978) Carboplatin (1989) Oxaliplatin (1999) Kovalente Bindung des Platins an zwei Basenpaare Hemmung der DNA Replikation durch Vernetzung 7

8 Klassische Zytostatika bei KRK Topoisomerase Hemmer Topotecan (Hycamtin R ) Irinotecan (Campto R ) bewirkt irreguläre, nicht behebbare DNA-Brüche und spontane Vernetzungen Lösen die Torsionsspannung der Replikationsgabel der DNA. Klassische Zytostatika generelle Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen Durchfall Panzytopenie Schwäche, Müdigkeit, sog. Fatigue-Syndrom Haarausfall Hautveränderungen 8

9 Zugelassene Antikörper für KRK Angiogenesehemmer -Zielgerichtete Therapie - Bindung des VEGF im Blut - Bindung an den VEGF-Rezeptor am Tumor 9

10 Zugelassene Antikörper für KRK Angiogenesehemmer Chimerer Antikörper Cetuximab anti-egf-r Humanisierter Antikörper Bevacizumab anti-vegf Panitumumab anti-egf-r Antikörper Nebenwirkungen - Hautveränderungen - Durchfälle - Blutdruckerhöhung - Blutungen - Arterielle Thrombosen/Embolien - Proteinurie 10

11 Therapie - Indikation Krankheitsstadium indiziert Therapieansatz Karnofsky Index lässt zu Therapie keine Kontraindikationen Patientenwunsch Therapie- Kontraindikation Unkontrollierte Infektionen Leberzirrhose Child B und C Schwere KHE; Herzinsuffizienz NYHA III/IV Prä- und terminale Niereninsuffizienz Eingeschränkte Knochenmarkfunktion Andere, die Lebenserwartung einschränkenden Komorbiditäten 11

12 Therapiewahl bei KRK Tumorlokalisation: Rektum :» in der starren Rektoskopie bis max. 15 cm ab Ano Kolon:» ab peritonealer Umschlagfalte Therapieansatz + Stadium Neoadjuvans:» Vor potentieller R0 Resektion Stadienabhängig Adjuvans» Nach R0 Resektion Stadien- und Risikoabhängig Palliation» Keine R0 Resektion möglich Log-cell-kill-Hypothese 12

13 Kolonkarzinom 5-J-Überleben ohne adj. Therapie Ca in situ normal Stad. I 93% Stad. IIa T3N0 85% Stad. IIb T4N0 72% Stad. IIIa T1-2N % Stad. IIIb T3-4N % Stad. IIIc T1-4N % Stad. IV T1-4N1 M1 8% Kolonkarzinom Effektivität im Stad. III Schema: 5J-DFS: Kontrolle NW o.therapie FOLFOX4 vs 77,8% vs 67,4% 64% PNP de Gramont Mukositis, Diarrhoen (MOSAIC-Studie 2006) 13

14 Kolonkarzinom Adjuvans adjuvante Behandlung nach R0 Resektion bei: Sicher indiziert ab pathologischem Stadium: pt1-4pn1-2 cm0 bzw. UICC Stadium III Stadium II ohne Risiko keine Indikation bei geringem Nutzen von 2-5% (DSF:72 vs 76%; OS: 80 vs 81%) Kolonkarzinom Adjuvans Dringend Empfehlenswert ab Stadium UICC Stadium II mit Hochrisikoprofil: ab pt4pn0 Tumorperforation oder Tumoreinriss Operation im Notfall (29 vs 52,4% niedrigeres 5-Jahres- Überleben) Weniger als 12 reserzierte Lymphknoten (20,6% weniger Krebsmortalität) 14

15 Kolonkarzinom Adjuvans Weitere Prognosefaktoren : Hoher Tumormarker CEA Differenzierungsgrad des Tumors G3-G4 oder histologisch : Siegelringkarzinom Lymphangiosis oder Hämangiosis des Tumors?! Zur Zeit keine Indikation zur adj.chemotherapie nach S3- Leitlinie Kolonkarzinom Adjuvans-Standardprotokolle: Oxaliplatin in Kombination mit 5- FU/Folinsäure: FOLFOX-4/FOLFOX-6 2 Wöchentlich (d1+d2) Beginn innerhalb 8 Wochen nach OP (max:12 Wo) Optimale Dauer 6 Monate 15

16 Fallbeispiel I Fallbeispiel Herr Z. I 64 jähriger Patient in gutem AZ Verheiratet, zwei Kinder Angestellter bei der Bundeswehr 16

17 Fallbeispiel I Nebendiagnosen Arterielle Hypertonie regelmäßiger Alkoholkonsum Chron. Nikotinabusus 30 Pack/Years bis 1987 Adipositas Fallbeispiel Anamnese I Adenokarzinom des Kolon Aszendenz pt3pn1(2/37)pl1pv0g2r0 ED: 08/10 Zn Hemikolektomie re 09/10 adj CTX mit FOLFOX 4 bis 03/11 17

18 Fallbeispiel Verlauf I Ab 03/2011 Nachsorge Lebermetastasen (6) ED: 03/12 Hemihepatektomie re mit Lymphadenektomie am Lig. Hepatoduodenale 03/12 adjuvante Therapie mit FOLFIRI + Bevacizumab Unklare Verdichtung subpleural li???? Fallbeispiel Verlauf 2012 I 18

19 Stadium IV bei KRK 35% der Pat. mit KRK sind metastasiert 20% sind in kurativer Intention resektabel 5- Jahresüberleben bei 50% nach R0- Resektion Bei inoperablen Patienten kann durch Chemotherapie +/- Antikörper ein Überleben von > 3 Jahre erreicht werden Reeller Verlauf einer Behandlung 19

20 Therapiekonzepte bei KRK im Stadium IV Subgruppen nach klinischen Stadien: Gruppe I: Primär operable Leber- und/oder Lungenmetastasen Gruppe II: mit potentiell resektablen Filiae und gutem Ansprechen nach neoadjuvanter Therapie Mit tumorbedingten Symptomen, Organkomplikationen oder raschem Progress Gruppe III: Pat. mit multiplen Metastasen ohne Option auf Resektabilität; ohne Symptome; Komorbidtät Stadium IV Gruppe I Primäre Resektion wenn: Lebermetastasen: Weniger als 70% des Parenchyms befallen weniger als 3 Lebervenen und 7 Segmente betroffen Keine Leberinsuffizienz (Child B oder C) Lungenmetastasen: Lokalisation und Anzahl vorhandene pulmonale Vorschädigung Zu erwartendes Residualvolumen Adjuvante Chemotherapie nach R0 Resektion ergibt weitere 7% mehr Langzeitüberleber plus Antikörper? 20

21 Stadium IV Gruppe II und III Therapiewahl in Abhängigkeit des Zieles: Effektivste verfügbare Kombination bei Tumorbedingten Symptomen Sekundärer Resektabilität Raschem Progress Organkomplikationen Wenig intensive Regime bei: Schwerer Komorbidität Ohne Organkomplikationen oder Tumorbedingte Symptome Therapieabfolge im Stadium IV Hoher Remissiondruck = Hochaktive Protokolle Polychemotherapie plus Antikörper zb: FOLFIRI + Bevacizumab - > Irinotecan + Erbitux - > FOLFOX4 + Bevacizumab usw. Niedriger Remissionsdruck: auch Monotherapien plus/minus Antikörper möglich zb. Capecitabine +/- Bevacizumab +/- Oxaliplatin +/- MMC 21

22 Überleben KRK Stadium IV keine CTx 4-6 Monate 5-Fluorouracil 12 Monate bolus 5FU+Irinotecan 15 Monate Infusions 5FU+Irinotecan / Oxaliplatin konsequente 2nd-line Therapien 21 Monate Infusions-5FU+Irinotecan / Oxaliplatin plus Antikörper und X-line Therapien > 30 Monate? Überleben KRK im Stadium IV Beste Daten wenn: die Patienten alle Substanzen gesehen haben 22

23 Fallbeispiel II Fallbeispiel Herr W. II 66 jähriger Patient in gutem AZ Vor 12 Jahren Rektumkarzinom Verheiratet, zwei Töchter Lehrer, berentet Nebendiagnose: Herzrhythmusstörungen 23

24 Fallbeispiel Anamnese II - 01/2004 ED: Rektumkarzinom primär nicht neoadjuvant vorbehandelt - Zn abdominoperinealer Rektumexstirpation 01/ Tumorformel: pt3bpno(0/15)pl0pv0g2r1 cm1(hepar)? - 4 Zyklen FOLFOX4 und Abbruch wegen Nwen - Dann adj. Konventioneller Radiochemotherapie mit 5-FU Fallbeispiel Verlauf 2012 II 24

25 Fallbeispiel Verlauf II - 05/2012 Lebermetastasen ( 5+1) und präaortale Lymphknotenkonglumerate - Wie weiter? - Option 1: primäre OP- Tumorlast reduzieren? - Option 2: primäre 3 Zyklen Chemotherapie dann OP- dann Chemo weiter? - Option 3: nur Chemotherapie? Therapie- wann Ende? Beenden einer systemischen Therapie Unterlassung lebensverlängernder Maßnahmen Sterbebegleitung 25

26 Diagnose Was will Onkologie? Palliation Nicht dem Leben mehr Tage schenken- sondern den Tagen mehr Leben! Tod Fallbeispiel III 26

27 Fallbeispiel III Frau G jährige Patientin ist sehr gutem AZ - Verheiratet, eine Tochter - Fachangestellte - Mit 27 Jahren frühberentet Fallbeispiel III Anamnese Mit 27 Zervixkarzinom und gynäkologische Totaloperation Adjuvant Radiatio mit damals noch 4200 Rad des Bauches und der Gefäßfelder Danach schwerste Strahlenschäden mit Ulcerationen, Thromboembolien, Fibrose Nach 37 Jahren Bauchdeckenplastik und Bypassoperationen 27

28 Fallbeispiel III Nebendiagnosen Schwerste reaktive Depression Hypothyreose Arterielle Hypertonie Fallbeispiel III Verlauf Untere GI-Blutung 05/2012 Rektumkarzinom ED: 05/12 Hat sich der Behandlung entzogen 28

29 . was aber die Glückseligkeit sei, darüber streiten sie, und die Menschen sind nicht derselben Meinung. So versteht der Eine dies, der Andere jenes - oftmals ein und derselbe Verschiedenes: wenn er krank ist, die Gesundheit, wenn er arm ist, den Reichtum. Aristoteles 300 Jahre vor Christus in der Nikomachischen Ethik Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 29

30 30