DIABETES MELLITUS I. HAUPTSYMPTOME, DIAGNOSE, KLASSIFIKATION + THERAPIE

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1 DIABETES MELLITUS I. HAUPTSYMPTOME, DIAGNOSE, KLASSIFIKATION + THERAPIE Dr. med. Peter Igaz PhD DSc Klinik II. der Inneren Medizin Medizinische Fakultät Semmelweis Universität

2 Beschwerden bei manifesten Diabetes mellitus Polydipsie 67-91% Mattigkeit, Abgeschlagenheit 64-80% Polyurie 40-75% Pruritus 20-50% Inappetenz 12-38% Heißhunger 25% Sehstörungen 25% Nachlassen von Libido und Potenz 25% Amenorrhö 25% Infektanfälligkeit, schlecte Wundheilung, Hautinfektionen 25%

3 Die Laboratoriumsdiagnose von Diabetes mellitus ADA (American Diabetes Association) Nüchtern Blutzucker normal: <6.1 mmol/l Glu: mmol/l (IFG: Impaired Fasting Glucose) Glu > 7.0 mmol/l (Diabetes mellitus) OGTT (75 g, per os) Glu am 2 h <7.8 mmol/l: normal mmol/l IGT (Impaired Glucose Tolerance) >11.1 mmol/l (Diabetes mellitus)

4 Die ADA Klassifikation von DM (1998-) 1. Typ 1 (früher IDDM) a.) Immunmechanismen b.) Idiopatische Typ 2 (früher NIDDM)

5 Die ADA Klassifikation von DM (1998-) 2. Andere, spezielle Formen Genetische Dysfunktion von β-zellen (MODY) Genetisches Defekt bei Insulin-Aktion Diabetes verbunden mit exokriner Pankreasinsuffizienz Diabetes assoziiert mit endokrinen Krankheiten Diabetes induziert von Medikamente und toxische Chemikalien Infektionen Seltene Formen von Immundiabetes Seltene genetische Syndrome die manchmal mit Diabetes verbunden sind Schwangerschaftsdiabetes

6 Klinische Charakteristika von Typ1 und Typ2 DM Typ1 Typ2 Häufigkeit 10% 90% Familiäre Belastung gering häufig Autoantikörper vorhanden fehlen Manifestation rasch langsam Gewicht bei Manifestation normal, mager oft adipös Blutzucker schwankend stabil Ketoazidoze häufig fehlt

7 Ätiologie von Typ1 DM Geerbte Faktoren HLA Non-HLA Gene Insulin, ProInsulin Gene Exogene Faktoren Nahrungsfaktoren (Albumin, Kasein) Infektionen (Rubeola, Coxsackie)

8 Ätiologie von Typ2 DM Fettsucht Insulinresistenz Störungen des Fettmetabolismus Glukose Toxizität Amylin Rauchen Etnische Faktoren Insuffizienz der β-zellen Erschöpfung

9 Risikofaktoren für Typ2 DM Familiäre Anamnese Fettsucht (BMI > 25 kg/m 2 ) Fizikalische Inaktivität Etnikum IFG oder IGT Hypertonie (RR>140/90) HDL < 0.9 mmol/l, TG > 2.82 mmol/l Anamnese von Schwangerschaftsdiabetes PCO

10 Das metabolische Syndrom Genetische Faktoren Zentrale Obesität Exogene Faktoren Insulinresistenz Hyperinsulinemie IGT Typ2 DM Dyslipidemie Chol, TG HDL RAS i.c. Ca CNS Na-resorption Fibrinogen, PAI-1 Hypertonie Hyperurikemie Wachstumsfaktoren Arteriosklerose, Coronariensklerose

11 Kriterien des metabolischen Syndroms Zentrale Adiposität (Bauchzirkumferenz) Mann >102 cm Frau >88 cm Serum TG: >1.7 mmol/l (150 mg/dl) HDL-Chol Mann < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) Frau < 1.3 mmol/l (50 mg/dl) Blutdruck: > 130/85 mmhg nüchternes Blutzuckerwert: > 6.1 mmol/l (110 mg/dl)

12 Therapie von Typ1 DM 1. Diät Kalorie: kj ( kcal) 50-55% komplexe Kohlenhydrate Dietische Fiber >30 g/tag Eiweiß: g/idealgewicht Rest: Fett, darin ¼-1/3 mehrfach ungesättigte Fettsäuren. Die Frequenz vom Essen hängt von den Insulinpräparation ab. Reguläre Insulinpräparation 5-6x pro Tag Insulinanaloge (Lispro, NovoRapid) 3x pro Tag

13 Insulintherapie Keine Alternative in Typ 1, Zweck: Normoglykämie oder fast- Normoglykämie Glu (mmol/l) Nüchtern Postprandial Gut Akzeptabel Schlecht >7.8 >10.0 HbA Ic (%) < >7.5 TG (mmol/l) < >2.2 BMI (kg/m 2 ) Mann < >27.0 Frau <24, >26.0

14 Insulinpräparationen Reguläre, schnellwirkende Insulinpräparationen: Dauer: 5-6h, Wirkungsanfang nach Injektion: min. (Humulin R, Actrapid) Insulinanaloge: Dauer 1-3 h, Wirkungsanfang nach Injektion: einige Minuten (Lispro (Humalog), Novorapid, Apidra u.s.w.) Intermediäre, NPH-Isophan: h Insulinpräparationen: Insulatard, Humulin N Langwirkende Insulinpräparationen z.b. Lantus Dauer: h Mischungen (regulär + intermediär, Insulinanalog + intermediär) z.b. 30% regulär + 70% intermediär (Humulin M3, Mixtard 30)

15 Insulintherapie Basal + Bolus Insulin Konventioneller Insulintherapie Zweimal intermediär + regulär, oder Mischung Intensifizierter Insulintherapie Intermediär Insulin 2x + regulär Insulin 3x Langwirkende Insulinpräparation 1x + regulär Insulin 3x Langwirkende Insulinpräparation (Lantus) + Insulinanalog Insulin 3x

16 Wieviel Insulin zu geben und wann? Normale Insulinproduktion pro Tag: E Die Insulinresistenz am Morgen ist höher, als am Abend, deshalb die Insulindosen sollten auch höher sein. Beispiel Diät: z.b. 160 g Kohlenhydrate 7.30: 30 g, 10.00: 20 g, 12.30: 50 g, 15.00: 20 g, 17.00: 30 g, 22.00: 10 g. Insulin: 7.00: 14 E R, 12.00: 8 E R, 17.30: 10 R, 22.00: 8 E Intermediär.

17 Therapie von Typ2 DM Diät!!! Physiche Aktivität!!! Orale Antidiabetika (Sulfonylharnstoffe, Biguanide, Hemmer von α-glykosidase, PPARgamma Agonisten, Inkretine) Insulintherapie Lebenstil

18 Orale Antidiabetika von Typ2 DM 1. Sulfonylharnstoffe Sensibilisieren B-Zellen, erhöhen Insulinsekretion Sulfonylharnstoff- Rezeptor K + -Kanäle schließen sich Glibenclamid (Gilemal) Gliclazid (Diaprel) max. 3-4x80 mg, Glimepirid (Amaryl) max. 1x6 mg, Glipizid (Minidiab), Gliquidon (Glurenorm). Nebenwirkungen: Hypoglykämie Gefahr bei älteren Patienten

19 Orale Antidiabetika von Typ2 DM 2. Biguanide Fördern die periphere Glukosenutilisation Hemmen die Glukoneogenese Vermindern die Insulinresistenz Vermindern den Appetit, fördern Gewichtsverlust. Metformin (3x500-3x850 mg) Nebenwirkung: Durchfall, Meteorismus, Flatulenz Kontraindikationen: Ketoazidose Laktazidose Niereninsuffizienz Leberfunktionsstörungen Alkoholabusus Akute und chronische gastrointestinale Erkrankungen Schwangerschaft

20 Orale Antidiabetika von Typ2 DM 3. α-glykosidase Hemmer Kompetitive Enzymhemmung, Stärkeabbau verzögert, Glukoseresorption verlangsamt Acarbose (Glucobay) 3x50 3x100 mg Nebenwirkungen: Meteorismus Flatulenz Durchfall

21 Orale Antidiabetika von Typ2 DM 4. Meglitinid-Wirkstoffe Repaglinid (Novonorm) steigert die Insulinsekretion, ähnelt der normalen Insulinsekretion 3x/Tag Insulin-sensitizers Verminden die Insulinresistenz Thiazolidinedion PPARγ Agonist zurückgerufen vom Markt wegen Lebertoxizität Rosiglitazon (Avandia), Pioglitazon

22 Orale Antidiabetika von Typ2 DM 5. Neue Medikamente Inkretine (GLP-1, GIP) steigern Insulinsekretion und hemmen Glukagonsekretion. Von Darmzellen sezerniert. DPP-4 (Dipeptydil-Peptidase 4) metabolisiert die Interkrinmoleküle. Exendin-4 (Eiweiss im Speichel von Gila Monster) hat GLP-1 Aktivität) DPP-4 Antagonisten (sitagliptin /Januvia/) erhöhen Interkrine.

23 Eine neue Gruppe Gliflozin Moleküle Hemmen die renale Glükose Resorption Verursachen Glücosurie Gefahr für urogenitalen Infektionen bis heute keine grosse Komplikationen

24 Klassifikation von oralen Antidiabetika nach deren Wirkung Insulin Sensitisers Wirkung in der Leber Biguanide Wirkung in der Peripherie Tiazolidinedione Insulin Sekretagoge Sulfanylharnstoffe Meglitinide Nagletinide Alfa-glykosidase Hemmer Inkretine (Exendin-4, DPP-4 Hemmer) Gliflozin Moleküle

25 Kombinationen Metformin + Sulfonylharnstoffmoleküle Metformin + Tiazolidinedione (Avandamet: Rosiglitazon + Metformin) + Acarbose in allen Kombinationen Orale antidiabetika + Insulin Logisch: Insulin + Medikamente gegen die Insulinresistenz (Metformin) Bedtime Insulin + orale Antidiabetika

26 Therapiestufen in DM Typ 2 (ADA) I. II. III. Diagnose Lebenstil + Metformin Lebenstil + Metformin + Insulin Basis Lebenstil + Metformin + Sulfanylharnstoff Lebenstil + Metformin + Pioglitazon Lebenstil + Metformin + GLP-1 Agonist Lebenstil + Metformin + Intensifizierte Insulin Lebenstil + Metformin + Pioglitazon + Sulfonylharnstoff Lebenstil + Metformin + Insulin Basis

27 Das metabolische Syndrom Genetische Faktoren Zentrale Obesität Exogene Faktoren Insulinresistenz Hyperinsulinemie IGT Typ2 DM Dylipidemie Chol, TG HDL RAS i.c. Ca CNS Na-resorption Fibrinogen, PAI-1 Hypertonie Hyperurikemie Wachstumsfaktoren Arteriosklerose, Koronariesklerose

28 Andere Medikamente nötig für die therapie von Typ2 DM und das metabolische Syndrom. Hypertonie, Nierenkrankheit ACE-Hemmer AT1 Rezeptor Blocker Dyslipidemie Erhöhter Cholesterinspiegel Statinmoleküle Erhöhter TG-Werte - Fibrate Koronariesklerose Aspirin

29 Insulintherapie in DM Typ 2. Versagen von oralen Antidiabetika, die heutige Richtlinien empfehlen es früher Akutsituationen (drohende ketoazidotische Entgleisung, diabetisches Koma, perioperativ) Kontraindikationen von oralen Antidiabetika Gestationsdiabetes, sofern Diät nicht ausreicht. Wegen der Insulinresistenz, sehr hohe dosen von Insulin sind nötig manchmal E/Tag.