Vorname Familienname. Entfernung Kontaktperson/Auftraggeber zum Leistungsempfänger gleiche Wohnung gleiche Stadt bis 50 km bis 100 km über 100 km

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1 FRAGEBOGEN UNSER WEG Den Lebensabend genießen Sie sind auf der Suche nach einer Pflegekraft/Haushaltshilfe. Machen Sie den ersten Schritt und füllen Sie diesen Fragebogen möglichst vollständig aus. Nur so können wir die richtige Perle für Sie finden. Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keiner Zahlung. Wir benötigen diese Informationen um Ihnen ein detailliertes und verbindliches Angebot unsererseits erstellen zu können. Wir werden sofort mit der Angebotserstellung beginnen und uns umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen. KONTAKTPERSON Anrede Frau Herr Vorname Familienname Straße/ Nr. PLZ / Ort Telefon Mobil Telefax Beziehung zum Leistungsempfänger (Vater, Mutter, Sonstiges) Entfernung Kontaktperson/Auftraggeber zum Leistungsempfänger gleiche Wohnung gleiche Stadt bis 50 km bis 100 km über 100 km EMPFÄNGER DER LEISTUNG Copyright Dr. Ulrich Pabst, 2011 Frau Herr Vorname Familienname Straße/ Nr. PLZ / Ort Haustelefon Wer wird Vertragspartner? Kontaktperson Leistungsempfänger Mobiltelefon 1

2 ANGABEN ZUM LEISTUNGSEMPFÄNGER Geburtsdatum Gewicht Größe Zweite im Haushalt lebende Person ja nein Wenn ja, ist Betreuung erforderlich ja nein (Bitte Angaben dazu auf gesondertem Blatt) Hobbies (z. B.: Spazierengehen, Schachspielen, Lesen, Musik etc.) Gesundheitszustand: Allgemeine Altersschwäche Alzheimer Demenz Multiple Sklerose Parkinson Herz-Kreislauferkrankung Schlaganfall Krebs, Tumor Diabetes Ansteckende Krankheiten Sonstige Krankheiten Beschwerden und Behinderungen: Sprache Gehör Geistiger Zustand klar teilnahmslos verwirrt nicht ansprechbar Mobilität eingeschränkt kann alleine laufen kann mit Hilfe laufen Rollstuhl bettlägrig unklar Inkontinent Schluckbeschwerden Dekubitus (wund vom Liegen) Sonstige Beschwerden und Behinderungen Spezielle Vorrichtungen im Haus (z. B: Badewannen- oder Treppenlift etc.) Transfer erforderlich ja nein wenn ja, wie oft 2

3 Toilette selbständig mit Hilfe Teilinkontinenz Vollinkontinenz unklar Windeln vorhanden Katheter gelegt Pflegestufe I II III keine beantragt Regelmäßige Nachtarbeit ja nein unklar Pflegedienst beauftragt ja nein Pflegedienst soll weiterhin kommen ja nein wenn ja, wie oft und für welche Tätigkeiten: Tiere im Haushalt ja nein wenn ja, welche Wieviel Personen leben im Haushalt der betreuten Person? Ja, ich möchte Sie beauftragen, eine Betreuung zu finden für Einzelperson für Ehepaar ANFORDERUNGEN AN DIE PFLEGEPERSON /HAUSHALTSHILFE Geschlecht weiblich männlich egal Alter ab Jahre egal Gewünschter Beginn des Dienstes sofort ab Anreise: Zentraler Busbahnhof (ZOB) Kleinbus Sonstiges Beschäftigungsdauer zwei bis drei Monate langfristig im Wechsel mit zweiter Pflegekraft/ Hauswirtschaftshilfe Erfahrung mit Pflege mit Haushalt Deutsche Sprache sehr gut gut mittel einfach Welche Leistungen werden gewünscht: Hauswirtschaftliche Versorgung, Kochkenntnisse Grundpflege und Betreuung Referenzen erwünscht ja, unbedingt falls vorhanden nein Pkw-Führerschein erforderlich ja nein Privates Fahrzeug kann gestellt werden ja nein Rauchen im Pflege-Haushalt ja nein nicht wichtig Alkoholkonsum im Pflege-Haushalt ja nein nicht wichtig 3

4 Kommt ambulanter Pflegedienst regelmäßig ja nein ist vorgesehen Nächtliche Einsätze erforderlich ja nein nur Rufbereitschaft Arbeit am Wochenende erforderlich ja nein Zu verrichtende Arbeiten: Grundpflege (Körperpflege, Toilette, Ankleiden, Essen etc.) Unterstützung bei Alltagstätigkeiten im Haushalt Grundreinigung Aktivierende Betreuung (Gespräche, Vorlesen, Spiele) Termine beim Arzt organisieren Begleitung der Betreuungsperson zum Arzt Mobilisierung (Unterstützung bei Fortbewegung) Zubereitung der Mahlzeiten und Hilfe beim Essen Kochen, Backen Wäschepflege inkl. Bügeln Hilfe außer Haus (Spaziergänge, Erledigung der Angelegenheiten in Ämtern, Post, etc.) Einkaufen und Besorgungen Sonstige Dienste: Haustiere versorgen, wenn ja, welche Pflanzenpflege im Haus Leichte Gartenarbeit ANGABEN ZUR UNTERKUNFT UND VERPFLEGUNG DER BETREUUNGSKRAFT Wohnumfeld: eigenes Haus eigene Wohnung eigener Garten Sonstiges Stadt Dorf mit ca. Einwohnern Einkaufsmöglichkeiten ja nein Entfernung vom Haus Verpflegung mit Familie Selbstverpflegung Sonstiges Freizeitausgleich 2 3 Stunden/Tag 1 Tag / Woche Sonstiges Unterbringung der Pflegekraft/ Hauswirtschaftshilfe: Private Unterkunft am Ort Eigenes Zimmer im Haus Appartement/ Einliegerwohnung Getrenntes WC / Bad Gemeinschaftsbad Radio, Fernseher Internet Telefon (Polen-Flatrate) Sonstiges 4

5 WEITERE BEMERKUNGEN Wie sind Sie auf unseren Dienst aufmerksam geworden? Persönliche Empfehlung Internet Anzeige Flyer/Broschüre Pflegedienst Arzt Ihre Anfrage ist unverbindlich. Ihnen entstehen dadurch keine Kosten. Wir versichern Ihnen: Ihre persönlichen Angaben werden streng vertraulich und einzig und allein für diesen Zweck von uns benutzt. Sollte es nicht zu einem Vertragabschluss kommen, werden die Daten gelöscht. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des später abzuschließenden Dienstleistungsvertrages zwischen Ihnen und dem Dienstleister. Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Ort, Datum Unterschrift PFLEGE & HAUSHALT DR. PABST Ahornring Taufkirchen bei München Telefon: Mobil: Telefax: info@pflegeundhaushalt.de 5