LANGZEITERGEBNISSE NACH OPERATIVER VERSORGUNG VON FERSENBEINTRÜMMERFRAKTUREN

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1 Aus der chirurgischen Klinik der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil -Universitätsklinikder Ruhr-Universität Bochum (Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr) LANGZEITERGEBNISSE NACH OPERATIVER VERSORGUNG VON FERSENBEINTRÜMMERFRAKTUREN I n a u g u r a l D i s s e r t a t i o n zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität zu Bochum vorgelegt von THORSTEN STROHMANN aus Dortmund 2000

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. M.P. Hahn Prof. Dr. J. Grifka Tag der mündlichen Prüfung: 15. Mai 2001

3 Meinen Eltern und Mirco

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Grundlagen Anatomie des Fersenbeines Funktionelle Anatomie Pathogenese der Fersenbeinfraktur Diagnostik der Fersenbeinfrakturen Klinische Diagnostik Radiologische Diagnostik Typische Begleitverletzungen Klassifikationen Therapeutisches Vorgehen Die konservative Therapie Die funktionelle Therapie Die semikonservative Therapie Die operative Therapie Therapeutisches Vorgehen in den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Posttraumatische Beschwerden und Komplikationen Kasuistik und Methodik Patientenkollektiv Methodik der Studie Ergebnisse Studienpatienten Komplikationen Postoperative Frühkomplikationen Spätkomplikationen Körperliche Untersuchung Gesamtergebnisse nach den Kriterien von Merle d Aubigne Score Ergebnisse in Abhängigkeit vom Frakturtyp Ergebnisse der radiologischen Untersuchungen Posttraumatische Arthrosezeichen Gelenkrekonstruktion...53 I

5 Inhaltsverzeichnis Tuber-Gelenk-Winkel Form des Kalkaneus im postoperativen Röntgen-Bild Ergebnisse der Fragebogenauswertung Patientenurteil Schmerz Gang und Funktion Sport, Alltag und soziale Kontakte Arbeitsplatzsituation Krankengymnastik Zusammenhänge zwischen den einzelnen Parametern Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis Danksagung Lebenslauf II

6 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung al. alegores cm Zentimeter Ext. Extension Flex. Flexion kg Kilogramm Lig. Ligamentum Ligg. Ligamenta M. Musculus mm Millimeter N. Nervus ORIF Open Reduction and Internal Fixation T. Tendo z.b. zum Beispiel III

7 Einleitung 1 Einleitung Seit über 100 Jahren wird die Diskussion über die Behandlung von Fersenbeinfrakturen mit verschiedensten Therapieansätzen geführt, ohne daß diese auf einen allgemein akzeptierten Standard, wie er für andere Brüche üblich ist, gebracht werden konnte. Das Zitat von E. Trojan aus dem Jahr 1987 spiegelt dieses andeutungsweise wieder: Es gibt wohl kaum einen Knochen des menschlichen Körpers, an dem im Laufe der Zeit so viele und verschiedene Behandlungsmethoden ausgeführt wurden, wie das Fersenbein. In der Zeit von 1905 bis 1938 hat Goff 41 Behandlungsvorschläge beschrieben, und im Zeitraum von 1938 bis 1950 haben Burghele et al. 46 unterschiedliche Methoden zur Behandlung vorgestellt (21). Diese reichen vom totalen Nihilismus bis zur primären talokalkanealen Arthrodese. Diese Misere hat verschiedene Gründe. Zum einen sind die statischen und dynamischen Bedingungen am Rückfuß besonders schwer zu erfassen und zum anderen sind die Frakturen des Kalkaneus, und hierbei besonders die intraartikulären Typen, äußerst komplex und somit schwierig zu rekonstruieren und zu refixieren. Die Gruppe der intraartikulären und somit problematischen Frakturen macht aber mit 75% den größten Anteil aus (7, 20, 64). Ein weiteres Problem stellen die speziellen Weichteil- und Durchblutungsverhältnisse dar (7, 63). Immer wieder werden die Therapieerfolge durch die begleitenden Weichteilkomplikationen zunichte gemacht, beziehungsweise der Therapiebeginn verzögert. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit den Ergebnissen nach operativ versorgten intraartikulären Fersenbeinbrüchen, die im Zeitraum von 1990 bis 1995 an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum vorgenommen wurden. Von besonderem Interesse sind hierbei Langzeitveränderungen im Subtalargelenk und im Fußgewölbe, die subjektive Zufriedenheit der behandelten Patienten, die Beeinflussung der Berufstätigkeit durch die Verletzung, sowie die Notwendigkeit zu weiteren Folgeeingriffen. Die in der oben genannten Klinik erzielten Ergebnisse werden mit den in der Literatur publizierten verglichen, und es sollen Schlußfolgerungen bezüglich der Indikation zum operativen Vorgehen in Abhängigkeit vom Frakturbild abgeleitet werden. 1

8 Einleitung 2 Grundlagen 2.1 Anatomie des Fersenbeines Der Kalkaneus ist der größte Knochen des Fußes. Er ist länglich, viereckig und seitlich zusammengedrückt. Seine Längsachse ist vorwärts, aufwärts und lateralwärts gerichtet. Bei aufrechter Körperstellung ruht nur der hintere Teil, der die knöcherne Grundlage der Ferse bildet das Tuber calcanei auf dem Boden. Auf der proximalen Fläche ruht der Talus. Die distale Fläche steht mit dem Os cuboideum, dem Würfelbein, in Verbindung. Vom Corpus calcanei, dem Körper des Fersenbeines, gehen drei knöcherne Fortsätze ab (s. Abb. 1-2): das Sustentakulum tali das Tuber calcanei die Trochlea peronealis Sustentakulum tali Facies articularis talaris media Facies articularis talaris posterior Facies articularis talaris anterior Facies articularis cuboidea Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi Proc. medialis tuberis calcanei Tuber calcanei Abbildung 1: Fersenbein von medial (48) 2

9 Einleitung Facies articularis talaris media Facies articularis talaris posterior Trochlea fibularis Tuber calcanei Sulcus calcanei Facies articularis talaris anterior Facies articularis cuboidea Sulcus tendinis musculi fibularis longi Proc. lateralis tuberis calcanei Abbildung 2: Fersenbein von lateral (48) Das Sustentakulum tali geht medialwärts ab und trägt wie eine Stütze den Talus. Auf dem Sustentakulum befindet sich die Facies articularis talaris media und unter diesem verläuft die Sehne des Musculus flexor hallucis longus in einem eigenen Sulcus. Das Tuber calcanei geht plantarwärts ab, ruht auf dem Boden und ist durch eine Furche in einen größeren medialen Processus medialis tuberis calcanei und einen kleineren lateralen Höcker, den Processus lateralis tuberis calcanei, geteilt. Die Trochlea peronealis ist ein variabler Fortsatz an der lateralen Fläche des Kalkaneus. Unter ihr verläuft die Sehne des Musculus peronaeus longus, über ihr die Sehne des Musculus peronaeus brevis. Der den Talus nach hinten überragende Anteil des Fersenbeines stellt den kurzen Hebelarm des Fußes dar. Am rauhen Abschnitt der hinteren Fläche setzt die vom Unterschenkel kommende Achillessehne an, die aus den Sehnen des Musculus triceps surae, der aus dem Musculus gastrocnemius und dem Musculus soleus besteht, gebildet wird. An der plantaren Seite entspringt vom Kalkaneus ein großer Teil der plantaren Beugemuskeln. Die proximale Fläche trägt drei von Knorpel überzogene Gelenkflächen für die Artikulation mit dem Talus. Die Facies articularis anterior und media können zu einer einheitlichen Gelenkfläche verschmolzen sein, sind aber immer durch den Sulcus calcanei von der konvexen Facies articularis talaris posterior getrennt. Der Sulcus tali bildet mit dem Sulcus calcanei einen sich nach lateral öffnenden Tunnel, den sogenannten Sinus tarsi. Durch den Sinus verläuft das Ligamentum talocalcaneum interosseum, welches den Talus mit dem Kalkaneus verbindet. 3

10 Einleitung Die distale Fläche trägt die konkav-konvexe Facies articularis cuboidea, die die Verbindung zum Würfelbein herstellt. Die mediale Fläche bildet mit dem oben erwähnten Sustentakulum tali eine Art Hohlkehle, in welcher die Sehnen des Musculus flexor digitorum longus und des Musculus tibialis posterior sowie die Gefäß- und Nervenstränge, Arteria und Vena tibialis posterior und der Nervus tibialis, von der Unterschenkelrückseite zur Fußsohle ziehen. Diese bilden, vom Ligamentum deltoideum überdacht, den Tarsaltunnel. Das Ligamentum deltoideum benutzt proximal die Spitze des Malleolus medialis als Ursprung und divergiert in vier Anteilen nach distal. Diese vier Anteile setzen am Talus, am Os naviculare und am Fersenbein an (s. Abb. 3). Lig. deltoideum Pars tibiotalaris posterior Pars tibiocalcanea Pars tibiotalaris anterior Pars tibionavicularis Tibia M. tibialis anterior, Tendo Ligg. tarsometatarsalia M. tibialis posterior, Tendo Sustentakulum tali Tendo kalkaneus Kalkaneus Lig. calcaneocuboideum plantare Lig. plantare longum Abbildung 3: Bänder und Sehnen des Fußes von medial (48) Oberflächlich wird das Ligamentum deltoideum vom Retinaculum musculorum flexorum überdeckt, das jedoch im Vergleich zum Ligamentum deltoideum eine geringere Tragkraft und Reißfestigkeit hat. Der laterale Bandapparat ist in drei im Vergleich zur medialen Seite relativ dünne Anteile gegliedert. Von diesen Bändern ziehen das Vordere und das Hintere von der Spitze des Malleolus lateralis zum Talus, und das Mittlere zieht zum Kalkaneus. Ergänzt wird der Bandapparat nach distal durch das Ligamentum bifurcatum, welches eine Verbindung zwischen dem Kalkaneus und dem Os naviculare sowie dem Os cuboideum herstellt (s. Abb. 4). Plantar wird das Fersenbein durch Abspaltungen des Ligamentum plantare longum mit dem Kahnbein und dem Würfelbein verbunden. 4

11 Einleitung Fibula Tibia Lig. tibiofibulare anterius Lig. talofibulare anterius Malleolus lateralis Lig. calcaneofibulare Tendo kalkaneus Lig. talocalcaneum laterale Lig. bifurcatum Lig. cuboideonaviculare dorsale Ligg. cuneonavicularia dorsalia Ligg. metatarsalia dorsalia Ligg. metatarsalia transversa profunda Kalkaneus Lig. plantare longum Lig. calcaneonaviculare Lig. calcaneocuboideum Ligg. tarsometatarsalia dorsalia M. peroneus brevis, Tendo Abbildung 4: Bänder und Sehnen des Fußes von lateral (48) Die Gefäßversorgung des Kalkaneus erfolgt von medial über die Arteria tibialis posterior und von lateral über die Arteria fibularis. Am gesamten Kalkaneuskörper bestehen Gefäßeintritte an den Stellen, die nicht von Knorpel bedeckt sind. Somit ist eine gute Blutversorgung sichergestellt. Die sensible Innervation des Fersenbeines erfolgt medial durch den Nervus tibialis posterior, lateral durch den Nervus suralis und ventral durch den Nervus peronaeus profundus. Wichtig für eine weitere Therapie von Frakturen des Kalkaneus ist, daß man den Verlauf der Nerven kennt und somit möglichst schonend bei eventuellen Inzisionen oder Kompressionen vorgeht, um Schädigungen auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Der Nervus suralis verläuft dorsal der Peronealsehnen. In den meisten Fällen ist er circa zehn Zentimeter oberhalb der lateralen Malleolusspitze direkt an der lateralen Kante der Achillessehne zu finden und liegt oberhalb der tiefen Faszie. Von dort zieht er nach distal und verläuft etwa ein bis zwei Zentimeter hinter dem Außenknöchel vorbei auf die Zehen zu. In Höhe der Tuberositas des fünften Os metatarsale teilt sich der Nerv in einen lateralen und einen medialen Ast auf (25)(s. Abb. 5). 5

12 Einleitung Tendo musculi peronei brevis Tendo musculi peronei longi Nervus suralis Ligamentum calcaneofibulare Abbildung 5: Weichteilstrukturen der lateralen Seite deskalkaneus (25) Die Lagevariabilität des Nervus tibialis ist sehr viel größer als die des Nervus suralis. Er verläuft hinter dem Innenknöchel in Richtung Zehen und gibt etwa zwischen der medialen Achillessehnenkante und dem Malleolus medialis zwei Hautäste ab, die den medialen Teil des Fußes innervieren (25)(s. Abb. 6). Der Hauptteil des Nervs liegt jedoch im Tarsaltunnel und verläuft dann später unter dem Fuß her und innerviert die plantaren Fußbeuger. 6

13 Einleitung N. tibiales posterior N. plantaris medialis N. plantaris lateralis T. flexorum digitorum longorum T. flexorum hallucis longorum Sustentakulum tali Achillessehne T. flexorum hallucis longorum T. flexorum digitorum longorum T. tibialis posterior Abbildung 6: Weichteilstrukturen der medialen Seite des Kalkaneus (25) 2.2 Funktionelle Anatomie Trotz der getrennten Gelenkspalte stellen das obere und das untere Sprunggelenk eine funktionelle Einheit dar. Dies zeigen zum einen die oben beschriebenen ligamentären Strukturen und zum anderen die Tatsache, daß alle langen Sehnen der Muskeln, die den Fuß bewegen und ihren Ursprung am Unterschenkel haben, über beide Sprunggelenke hinweg ziehen. Ein weiterer Hinweis auf eine funktionelle Einheit wird durch das Zusammenspiel der Bewegungen im oberen und unteren Sprunggelenk gegeben. Hierdurch kann sich der Fuß an unebenes Gelände anpassen. Der proximale Gelenkkörper des Talokruralgelenkes wird von Tibia und Fibula aufgebaut und umgreift, durch die tibiofibularen Bänder und die Syndesmosis tibiofibularis verbunden, die Trochlea tali. Die angedeutete Keilform der Trochlea und die Ausformung des fibularen Gelenkanteils führen dazu, daß die Plantarflexion mit 30 bis 50 größer ist als die Dorsalflexion mit 20 bis 30. Bei diesem Gelenk handelt es sich um ein Scharniergelenk mit einer transversal verlaufenden Gelenkachse. Deshalb ist nur die Möglichkeit für Bewegungen in einer Ebene Dorsal- und Plantarflexion gegeben. Im unteren Sprunggelenk nimmt das Fersenbein eine zentrale Position ein. Dieses Gelenk wird aus drei Knochen gebildet und umfaßt zwei durch den Sinus tarsi beziehungsweise durch das in ihm verlaufende Band, voneinander getrennte Gelenkhöhlen. Die Facies 7

14 Einleitung articulares calcaneares tali posterior und media bauen gemeinsam mit den korrespondierenden Flächen des Kalkaneus den hinteren Anteil, der als Articulatio subtalaris bezeichnet wird, auf. Der vordere Anteil, die Articulatio calcaneonavicularis, wird vom Caput tali, der korrespondierenden Fossa navicularis sowie den beiden einander zugewandten vorderen Gelenkflächen von Talus und Kalkaneus gebildet. Dieses Gelenk wird als Zapfengelenk bezeichnet und ermöglicht somit die als Supination und Pronation beschriebenen Bewegungen. Die Inversions- und Eversionsbewegungen sind Bewegungen, die sich an anderen Achsen orientieren als die Supinations- und Pronationsbewegungen. Bei der Inversionsbewegung im unteren Sprunggelenk, handelt es sich um eine Mischbewegung des Fersenbeines gegenüber dem festgestellten Sprungbein in alle drei Raumrichtungen, die aus Adduktion, Supination und Plantarflexion besteht (29). Nach Kapanji erfährt der Kalkaneus hierbei folgende Positionsveränderungen: Er neigt sich gering, der Fuß wird leicht dorsalflektiert. Er wird im Sinne einer Adduktion nach medial verlagert. Seine Fläche neigt sich supinatorisch nach außen. Bei der Eversion findet eine umgekehrte Positionsveränderung statt. Die Gesamtbeweglichkeit des unteren Sprunggelenkes liegt bei 30. Hiervon entfallen 5 auf die Eversion und 25 auf die Inversion (55). Die Rotationsbewegungen zwischen Talus und Kalkaneus finden um eine schräge Führungsachse statt. Sie geht von der medialen Seite des Talushalses aus, berührt das hintere Talokalkanealgelenk und verläuft dann durch den dorsolateralen Rand des Fersenbeinkörpers. Diese Achse bildet mit der Ebene der Fußsohle einen Winkel von 42 und mit der Horizontalebene in der Mittellinie des Fußes einen Winkel von 25 bis 30 (10, 21)(s. Abb. 7). 8

15 Einleitung Abbildung 7: Talus und Kalkaneus in der Ansicht von dorsal und oben: Exzentrische Krafteinleitung und divergierende Achsen von Talus und Kalkaneus als Ursache für die schräge Hauptfrakturebene bei der Kalkaneusfraktur (10) Die Bewegungsabläufe werden noch dadurch kompliziert, daß sich der Talus bei den Rotationen zwischen Talus und Kalkaneus auch in Richtung der Längsachse bewegt. Diese Bewegung kommt deshalb zustande, da die hintere Gelenkfläche des Fersenbeines im Verhältnis zur Führungsachse gewindeförmig ansteigt. Bei einer Pronation von 10 kann sich der Talus bei fixierter Ferse bis zu 1,5 cm nach vorn bewegen. Mit dieser schraubenförmigen Bewegung des Talus überträgt sich die Bewegung des unteren Sprunggelenkes über das Ligamentum calcaneofibulare auch teilweise auf das obere Sprunggelenk (21). Aus der Sicht der strukturellen Anatomie des Kalkaneus ist noch das Fersenkissen um den Tuber calcanei zu erwähnen, das als echtes Kissen funktioniert und die Ferse beim Gehen zum Zeitpunkt des Aufsetzens abfedert (47). Histologisch handelt es sich um eine Fettschicht, die in starken Bindegewebefächern eingebettet ist. Bei einer Fersenbeinfraktur können diese Fächer verletzt werden. Später vernarben diese dann und können Beschwerden verursachen. Wie auch an anderen Skelettabschnitten wirken auf den Kalkaneus Druck-, Biege- und Zugkräfte. Entsprechend dieser Kräfte ist die Trabekularstruktur in dem Knochen ausgebildet. Etwas lateral vom Sulcus calcanei gibt es jedoch ein für physiologische Belastung indifferentes, fast dreieckiges Gebiet, in welchem Spongiosabalken fast gar nicht ausgebildet sind. Dieser Bereich wird Trigonum calcis, pseudocyst triangle oder neutral 9

16 Einleitung triangle genannt (21). Aufgrund der nahezu fehlenden Knochentrabekel ist es zu erklären, warum es bei axialer Krafteinwirkung in diesem Bereich zu Einbrüchen des Knochens kommen kann. 2.3 Pathogenese der Fersenbeinfraktur Fersenbeinfrakturen entstehen in der Regel durch Stauchung bei einem Sturz auf die Ferse oder durch äußere direkte Gewalteinwirkung. Laut Brunner sind vor allem zwei Achsenverläufe für solch eine Frakturentstehung relevant (s. Abb. 7): Die Belastungsachse des Beines liegt nicht zentral, sondern nach medial versetzt, exzentrisch über dem Kalkaneus, während die Kraft vom Boden her weiter lateral eingeleitet wird. Die Längsachse des Kalkaneus ist gegenüber der Längsachse des Talus nach außen gedreht. Bei einem Sturz auf den Fuß und axialer Krafteinleitung in den Kalkaneus, welches der häufigste Unfallhergang ist (5, 26, 64), entstehen daher, je nach Fußposition zum Zeitpunkt des Unfalls, unterschiedlich große Scher- und Kompressionskräfte (21). Bei einer Kompression werden der anterolateral gelegene Processus lateralis tali oder die posterolaterale Taluskante in den Winkel von Gissane hineingetrieben. Dieser Winkel wird aus der hinteren, subtalaren Fläche des Gelenkes und dem Processus anterior des Kalkaneus gebildet (s. Abb. 8). Sustentakulum tali Winkel von Gissane Abbildung 8: Winkel von Gissane (20) 10

17 Einleitung Von lateral gesehen imponiert dann eine von Essex-Lopresti beschriebene primäre Frakturlinie, die vom Winkel nach Gissane zur Unterfläche des Kalkaneus zieht. Dreidimensional gesehen entsteht aber eine primäre Frakturfläche, die entsprechend dem exzentrischen Kraftfluß, von lateral oben nach medial unten geneigt, sowie um eine schräge Achse nach vorne gekippt ist. Diese Fläche trennt ein anteromediales, Sustentakulum tragendes und ein posterolaterales Hauptfragment. Von der Kalkaneusoberfläche aus betrachtet kann die Fraktur lateral durch, oder anteromedial der Facies posterior im Bereich des Canalis tarsi zum Liegen kommen. Die Lage dieser schrägsagittalen Fraktur ist abhängig von der Fußposition zum Zeitpunkt der Krafteinwirkung. Bei einer Pronationsstellung liegt sie eher lateral, in einer Neutralstellung hingegen verläuft sie durch das Gelenk und bei einer Supinationsstellung anteromedial zum Gelenk. Durch weitere Krafteinwirkung entstehen zusätzliche Sekundärfrakturen, wobei je nach Fußposition verschieden große kraniale Anteile des Tuber frakturieren können (20). Bei der Tongue-Type-Fraktur verläuft die sekundäre Frakturlinie horizontal nach hinten um die Rückfläche des Tuber calcanei herum und bildet ein großes, zungenförmiges Fragment. Diese Art der Fraktur wird auch als Entenschnabelbruch bezeichnet. In manchen Fällen kommt es soweit, daß dieses Zungenfragment waagebalkenartig ins Zentrum des Kalkaneus hineingekippt wird, während medial das Sustentakulum tali und lateral die Kalkaneuswand fast unverändert stehen bleiben (s. Abb. 9). Die Erstbeschreibung dieses Mechanismus wurde bereits 1834 von Malgaigne veröffentlicht. Abbildung 9: Mechanismus der Tongue-Type-Fraktur (58) 11

18 Einleitung Bei der Joint-Depression-Type-Fraktur verläuft die sekundäre Frakturlinie bogenförmig direkt hinter der posterioren Gelenkfläche herum. Falls die Stauchungsenergie noch nicht aufgebraucht ist, werden durch den Processus lateralis tali die lateralen zwei Drittel der Articulatio calcanei posterior ins Zentrum des Kalkaneus imprimiert, und das Sustentakulum wird nach medial weggedrückt (s. Abb. 10). Abbildung 10: Joint-Depression-Type Fraktur (58) Aufgrund der ligamentären Verbindungen mit dem medialen Malleolus, wird das Sustentakulum nach der Krafteinwirkung jedoch wieder an den Talus herangezogen, während das zentral imprimierte Gelenkflächenstück auf dem definitiv erreichten, tiefsten Niveau bleibt. Bei einem dorsalflektiertem Fuß tritt eher eine Joint-Depression-Fraktur auf, während bei einem plantarflektiertem Fuß eher eine Tongue-Type-Fraktur entsteht. Räumlich gesehen entstehen Frakturen mit bis zu fünf gut reproduzierbaren Hauptfragmenten (71). Das Ausmaß der Zertrümmerung der Fragmente, die Dislokation der Fragmentanteile und die Gelenkbeteiligung variieren aber. Durch eine starke Gewalteinwirkung kann der Kalkaneus völlig zertrümmert werden, so daß im Extremfall der Talus in die Fußsohle vorgetrieben werden kann. Laut Literatur handelt es sich bei 75% bis 80% der Fersenbeinbrüche um intraartikuläre Frakturen, wobei nur 20% bis 25% ohne Mitbeteiligung der Articulatio talocalcaneare 12

19 Einleitung posterior einhergehen (5, 7, 20, 64). Bilaterale Frakturen werden mit 12% bis 18% angegeben. 2.4 Diagnostik der Fersenbeinfrakturen Klinische Diagnostik Wie bei anderen Verletzungen ist auch bei Fußtraumen eine möglichst genaue Anamneseerhebung unverzichtbar. Als häufigste Unfallursache für die Fraktur des Kalkaneus werden der Sprung bzw. Sturz aus größeren Höhen, sowie Verkehrsunfälle angegeben. Unmittelbar nach dem Unfallereignis tritt ein meist erheblicher Ruheschmerz auf, der mit der Unfähigkeit den Fuß zu belasten und einer stark verminderten Pro- und Supination des verletzten Fußes einhergeht. An klinischen Zeichen bietet sich dem Untersucher, neben den allgemeinen Frakturzeichen, eine verbreiterte und verkürzte Ferse, ein abgeflachtes Fußgewölbe, sowie ein Hämatom, das sich häufig an der Außenseite des unteren Sprunggelenkes manifestiert. Des weiteren bildet sich ein Ödem, das nicht nur auf den Rückfuß beschränkt ist, sondern auch das gesamte obere und untere Sprunggelenk betrifft. Bei nicht dislozierten Frakturen des Fersenbeines, kann aufgrund der Ausprägung des Ödems die Verdachtsdiagnose Distorsion des Sprunggelenkes erhoben werden, die sich bei genauer radiologischer Diagnostik jedoch als nicht zutreffend herausstellt (21, 43). Böhler beschreibt ein weiteres Hämatom, das bei solch einer Fraktur auftreten kann. Dieses kann im Bereich der Fußsohle diagnostiziert werden und als Hinweis auf eine Fersenbeinfraktur dienen (5). Die Einblutung liegt im zentralen Kompartement der Fußsohle (50). Dieses Kompartement zieht vom Kalkaneus bis zu den Metatarsaleköpfchen und enthält die Sehnenfächer für die Zehenbeuger, den Musculus quadratus planus, die Musculi lumbricales und den Musculus adductor hallucis. Untersuchungen von Mutschler haben ergeben, daß die Drücke in diesem Kompartement bei Kalkaneusfrakturen bis auf das achtfache der Norm ansteigen können (43). Daher ist das Fußsohlenhämatom als Hinweis auf ein Kompartementsyndrom zu werten. Abhängig von der Schwere der Fraktur können sekundäre Weichteilveränderungen in Form von Blasenbildungen und Hautnekrosen hinzukommen. Die Blasen entstehen durch 13

20 Einleitung Kompression der Haut von innen, die entweder durch dislozierte Knochenfragmente oder durch ein Hämatom hervorgerufen werden können und die Blutversorgung unterbrechen. Es kommt hierdurch zu einer Ansammlung von seröser Flüssigkeit zwischen dem Stratum corneum und dem Korium der Haut (21). Bei stärkeren Quetschungen, die zum Beispiel bei Verkehrsunfällen oder Überrolltraumen entstehen, können oberflächliche Hautnekrosen auftreten. Die klinisch gestellte Diagnose muß anschließend durch radiologische Untersuchungen gefestigt werden Radiologische Diagnostik Grundpfeiler der Frakturdiagnostik des Fersenbeines ist wie bei allen anderen Frakturen auch die Röntgennativaufnahme. Aufnahmen einer Fraktur müssen jedoch immer in verschiedenen Ebenen durchgeführt werden, um zum einen Frakturen zu erkennen, die in nur einer Ebene durch Überlagerung anderer Strukturen verdeckt würden und zum anderen, um eine räumliche Vorstellung von der Fraktur zu bekommen. Als erstes wird die laterale Übersichtsaufnahme angefertigt, die Frakturen im Bereich des Tuber calcanei gut darstellt und einen ersten Überblick über den Zustand der Facies articularis posterior gibt. Um das Ausmaß der Dislokation festzustellen, wird von mehreren Autoren empfohlen Hilfslinien auf den Seitenaufnahmen einzuzeichnen. Die am weitesten verbreitete Methode ist die von Böhler beschriebene Feststellung des Tubergelenkwinkels (5). Hierbei wird der Winkel zwischen zwei Linien gemessen. Die erste Linie ist die Verbindung zwischen dem höchsten Punkt der vorderen oberen Gelenkkante und dem höchsten Punkt der hinteren Gelenkfläche. Die zweite Linie verläuft entlang der oberen Fläche des Tuber calcanei. Beide Linien schließen einen Winkel von 30 bis 40 ein (s. Abb ). 14

21 Einleitung Abbildung 11: Tubergelenkwinkel nach Böhler (21) Abbildung 12: Abgeflachter Tubergelenkwinkel bei dislozierter Kalkaneusfraktur (21) Nach Fersenbeinbrüchen wird der Winkel kleiner oder sogar negativ. Mehrere Autoren sind jedoch der Meinung, daß die Bedeutung des Böhler-Winkels nicht überschätzt werden sollte (21, 64). Bei großer Dislokation der hinteren Gelenkfläche kann die Bestimmung des Winkels schwierig beziehungsweise sehr ungenau werden. Eine weitere Ungenauigkeit liegt in der 15

22 Einleitung Position des Fußes während der Aufnahme. Falls der Fuß in Supination aufgenommen wurde, ist der Winkel vergrößert. Bei einer Pronationsaufnahme ist er verkleinert. Abbildung 13: Fraktur des Tuber calcanei in der axialen Röntgenaufnahme (21) Das zweite Bild, das angefertigt werden sollte, ist die axiale Röntgenaufnahme. Der Patient liegt hierbei auf dem Rücken und die Röntgenkassette befindet sich unter dem Fuß, der maximal dorsal flektiert wird. Der Röntgenstrahl wird dabei auf die Ferse gerichtet (s. Abb. 13). In dieser Aufnahme können das Sustentakulum tali, sagittale Frakturspalten durch das Tuber und die mediale und laterale Wand des Kalkaneus beurteilt werden. Zur besseren Beurteilung der hinteren Fläche des Talokalkanealgelenkes werden spezielle Schrägaufnahmen angefertigt. Die Technik von Broden ist hierfür gut geeignet (6). Der Patient liegt wie bei der axialen Aufnahme auf dem Rücken und der Fuß ruht auf der Kassette. Allerdings wird der Fuß jetzt nicht dorsal flektiert, sondern um 45 nach innen rotiert. Die Röntgenröhre wird in verschiedenen Winkelpositionen in der Sagittalebene von der Sohle kopfwärts bewegt und Aufnahmen werden in 45, 30 und 10 Position angefertigt. Der Röntgenstrahl wird circa zwei Zentimeter unter und vor den äußeren Knöchel gerichtet. Die Entfernung zwischen Röntgenkassette und Röhre beträgt etwa 70 Zentimeter (s. Abb ). 16

23 Einleitung Abbildung 14: Schräge Aufnahmen nach Broden mit verschiedenen Einstellungen des Winkels (21) Abbildung 15: Verschiedene Projektionen des hinteren Talokalkanealgelenkes durch die schräge Aufnahmetechnik nach Broden bei verschiedenen Gradeinstellungen (21) Mit diesen Aufnahmen können fast alle Teile der hinteren Gelenkfläche beurteilt werden, da sich je nach Kippwinkel verschiedene Ansichten bieten. 17

24 Einleitung Als weitere Variante der bildgebenden Verfahren kann die Tomographie genutzt werden. Mit Hilfe dieser Methode können Teile des Fersenbeines überlagerungsfrei und in mehreren Ebenen dargestellt werden. Durch die Entwicklung neuer diagnostischer Verfahren hat die Tomographie als Standardverfahren zur Erkennung von Kalkaneusfrakturen jedoch an Bedeutung verloren und wird nur noch in seltenen Fällen, zum Beispiel zur Diagnostik der Osteochondrosis dissecans eingesetzt (8). Für alle eben aufgeführten bildgebenden Verfahren gilt jedoch, daß der komplexe räumliche Aufbau des Fersenbeines die genaue Darstellung aller in die Fraktur involvierten Strukturen erschwert. Daher ist die Computertomographie das derzeit am besten geeignete Verfahren, um das genaue Ausmaß der Fraktur festzustellen und somit die weitere Therapie zu planen. Hierbei ist es möglich sagittale, axiale und koronare Schnitte mit einer Schichtdicke von meistens drei Millimetern und einem Abstand von ebenfalls drei Millimetern durch die Ferse zu legen. Anhand dieser Bilder hat man die Möglichkeit, daß gesamte Ausmaß der Zerstörung, die Größe, Lage und Anzahl der Fragmente, Stufenbildungen im Gelenk sowie Verkürzung und Verbreiterung des Kalkaneus überlagerungsfrei darzustellen (s. Abb ). Durch die hohe Dichteauflösung in der Computertomographie können selbst kleine ossäre Fragmente, die mit konventionellen Röntgenaufnahmen nicht aufzufinden sind, dargestellt werden, was auch für extraartikuläre Frakturen von Nutzen sein kann. Zusätzlich zu den schon aufgezählten Vorteilen dieser Methode können außerdem Einengungen oder Einklemmungen von Weichteilen sichtbar gemacht werden (8, 2, 59). TA: Talus AF: Anteriore Gelenkfläche SI: Sinus tasi SU: Sustentakulum tali PF: Posteriore Gelenkfläche FM: Malleolus fibularis TM: Malleolus tibialis TV: Tuber calcanei AP: Processus anterior MF: Mediale Gelenkfläche Abbildung 16: Computertomographie eines gesunden Kalkaneus in der Koronarebene (21) 18

25 Einleitung TA: Talus AP: Processus anterior SI: Sinus tasi CU: Os cuboideum PF: Posteriore Gelenkfläche NA: Os naviculare TU: Tuber calcanei Abbildung 17: Computertomographie eines gesunden Kalkaneus in der Axialebene (21) TA: Talus SI: Sinus tasi SU: Sustentakulum tali PF: Posteriore Gelenkfläche MF: Mediale Gelenkfläche TU: Tuber calcanei Abbildung 18: Computertomographie eines gesunden Kalkaneus in der Sagittalebene (21) 19

26 Einleitung In den letzten Jahren ist eine weitere Anwendungsmöglichkeit der Computertomographie aufgezeigt worden. Anhand von verschiedenen Schnittbildern kann eine dreidimensionale Darstellung der Fraktur errechnet werden (s. Abb. 19). Diese dient zur Verbesserung des räumlichen Eindruckes und somit zur präziseren Therapieplanung. Bislang gehören diese Rekonstruktionsaufnahmen jedoch noch nicht zum präoperativen Standard. Abbildung 19: 3D Rekonstruktion einer Kalkaneustrümmerfraktur in verschiedenen Ansichten (A C) (1) 20

27 Einleitung An dieser Stelle soll auch die Möglichkeit der Magnetresonanztomographie erwähnt werden. In der traumatologischen Diagnostik ist sie jedoch den konventionellen Verfahren unterlegen, da Knochenstrukturen nur unzulänglich abgebildet werden können. Der Vorteil dieser Methode liegt in der Möglichkeit Knochennekrosen früher als mit anderen radiologischen Verfahren zu diagnostizieren. Ein weiterer Vorteil ist die primäre Rekonstruierbarkeit jeder beliebigen Ebene (8, 67). Die klinische Relevanz tritt jedoch in den Hintergrund. Für die komplette radiologische Diagnose und weitere Therapieplanung der Fersenbeinfraktur werden sowohl konventionelle Aufnahmen als auch eine Computertomographie benötigt. Es sollten daher immer beide Methoden angewendet werden. Mit Hilfe der Computertomographie ist die bessere Darstellung der Fraktur gegeben, die durch die konventionellen Röntgenaufnahmen ergänzt wird. Diese Aufnahmen haben weiterhin einen sehr großen Stellenwert in der postoperativen Verlaufsbeurteilung. Denn nach Reposition und Metallimplantation können diese problemlos wiederholt werden, ohne daß es zu einer Streustrahlenbildung kommt. Im Bergmannsheil Bochum werden axiale und laterale Aufnahmen der Ferse sowie eine Broden-Aufnahme in 30 und ein koronares Computertomogramm angefertigt, um die Diagnose Kalkaneusfraktur zu stellen beziehungsweise die klinisch gestellte Verdachtsdiagnose zu bestätigen. 2.5 Typische Begleitverletzungen Häufige Begleitverletzungen sind geschlossene Weichteilverletzungen. Durch die fast immer zugrundeliegende massive Gewalteinwirkung können diese erheblich sein und zu massiven Einblutungen führen. Offene Weichteilverletzungen entstehen durch Zerbersten der Weichteilhülle über dem Fersenbein, welche zum Beispiel nach einem Sturz aus großer Höhe auftreten. Je nach Lokalisation dieser Verletzungen müssen spätestens intraoperativ die großen Gefäße, Nerven und Sehnen revidiert werden. Durch Kippbewegungen des Kalkaneus, zum Zeitpunkt des Unfalls, sind Rupturen des lateralen Bandapparates zwischen dem oberen und unteren Sprunggelenk zwar möglich, werden aber im Rahmen der Gesamtverletzung nicht diagnostiziert und sind als behindernde Dauerschäden unbekannt (52). 21

28 Einleitung Speziell bei Kalkaneusfrakturen, im Rahmen von Auffahrunfällen, finden sich häufig zusätzliche Frakturen und Luxationen am selben Fuß. Frakturen des Schenkelhalses und des Tibiakopfes sollten zumindest klinisch ausgeschlossen werden, falls anamnestisch ein Auffahrunfall vorliegt. Etwa ein Drittel aller Patienten mit Fersenbeinfrakturen haben weitere Frakturen oder Luxationsfrakturen. Hahn et al. berichten in ihren Untersuchungen über Frakturen, die hauptsächlich die Wirbelkörper betreffen (24). Umgekehrt muß auch bei jedem Patienten, der sich bei einem Sturz aus größeren Höhen eine Wirbelverletzung zugezogen hat, nach einer Kalkaneusfraktur gesucht werden, auch wenn diese nicht primär im Vordergrund steht (23). Da wie bereits erwähnt stets von einer massiven Gewalteinwirkung auszugehen ist, muß auch an Höhlenverletzungen gedacht werden, die diagnostisch und therapeutisch Vorrang haben (52). 2.6 Klassifikationen Zwischen Diagnostik und Therapie steht die Fraktureinteilung mit dem Ziel die Vergleichbarkeit herzustellen und Therapieentscheidungen und prognostische Aussagen zu ermöglichen. Die Schwierigkeiten aufgrund der Variabilität der Frakturformen am Fersenbein eine derartige Klassifikation zu erstellen, spiegelt bereits Cottons Aussage wieder, der es als unmöglich bezeichnete, die Fraktur einer Nuß im Nußknacker zu klassifizieren (15). Da im Laufe der Zeit eine Vielzahl von Klassifikationen in der Literatur beschrieben wurde, sollen hier nur die wichtigsten und in Bezug auf ihre therapeutische Konsequenz relevanten Erwähnung finden. Lange Zeit dominierte in Europa die aufwendige deskriptive Einteilung von Böhler (5). Er unterscheidet acht verschiedene Gruppen: 1. Brüche am hinteren oberen Ende des Tuber calcanei 2. Brüche des Processus medialis des Tuber calcanei 3. Brüche des Sustentakulum tali und am vorderen Fortsatz des Fersenbeines 4. Brüche des Fersenbeinhöckers oder des Fersenbeinkörpers ohne Verschiebung der Gelenkflächen 22

29 Einleitung 5. Brüche des Fersenbeinkörpers mit teilweiser oder vollständiger Verrenkung des lateralen Anteils der hinteren Gelenkfläche 6. Brüche des Fersenbeinkörpers mit Verrenkung der ganzen hinteren Gelenkfläche 7. Brüche des Fersenbeinkörpers mit Verrenkung des lateralen Anteils der hinteren Gelenkfläche mit Teilverrenkung im Chopart-Gelenk 8. Brüche des Fersenbeinkörpers mit Zertrümmerung des vorderen Fortsatzes und mit Verrenkung gegenüber dem Würfelbein Diese Einteilung ist im täglichen Gebrauch jedoch unübersichtlich. Aus praktischen Gründen hat sich daher bei vielen Autoren eine Unterscheidung in drei Kategorien durchgesetzt. Sie unterscheiden eine extraartikuläre, außerhalb der Articulatio posterior liegende Fraktur, von der nicht verschobenen und der beträchtlich zertrümmerten und verschobenen intraartikulären Fraktur. Ein Beispiel hierfür ist die Klassifikation nach Vidal, die Fersenbeinbrüche in drei Schweregrade unterteilt: Grad I: ohne Beteiligung des unteren Sprunggelenks, also Frakturen des Tuber ossis calcanei, des Sustentakulum tali und des Processus anterior Grad II: mit Beteiligung des unteren Sprunggelenks, aber ohne größere Dislokationen Grad III: Trümmerfrakturen mit Zerstörung des unteren Sprunggelenks und Veränderung des Tuber-Gelenk-Winkels Heute ist die Klassifikation nach Essex-Lopresti eine der meistverbreiteten. Hinter ihr steckt die gleiche Systematik wie oben bereits erwähnt. Darüber hinaus beruht sie aber unter anderem auch auf dem Frakturmechanismus (s. Kapitel 2.3). Er klassifizierte folgendermaßen (s. Abb. 9-10): Gruppe A: Extraartikuläre Frakturen Gruppe B1: Frakturen mit Beteiligung des unteren Sprunggelenks ohne Dislokation der Fragmente Gruppe B2: Tongue-Type-Fraktur Gruppe B3: Joint-Depression-Type-Fraktur Gruppe B4: Schwerste unklassifizierbare Trümmerfrakturen (20) 23

30 Einleitung Die hier beschriebenen Klassifikationen können alle anhand von herkömmlichen Röntgenaufnahmen durchgeführt werden. Mit Einführung des Computertomogramms sind weitere Einteilungen der Fersenbeinfrakturen entstanden, die nur mit Hilfe dieses bildgebenden Verfahrens vorgenommen werden können. Die bekannteste Einteilung dieser Art ist die von Sanders (53). Sie beruht auf der Anzahl und Lokalisation der verschiedenen Frakturfragmente, welche er in erster Linie anhand von koronaren und axialen Schnitten beurteilt. Ausgehend von dem breitesten Anteil der Oberfläche der posterioren Gelenkfacette des Talus, wird dieser durch zwei Linien, A und B, in drei gleich große Säulen unterteilt. Die zwei Linien teilen die posteriore Facette des Kalkaneus ebenfalls in drei Säulen. Nämlich in eine mediale, eine zentrale und eine laterale. Eine dritte Linie C, die von der medialen Kante der posterioren Gelenkfacette des Talus ausgeht, trennt das Sustentakulum von der hinteren Gelenkfacette des Kalkaneus. Diese drei Linien bezeichnen die Frakturlinien und führen letztlich zu vier Säulen beziehungsweise Bruchstücken. Verläuft diese Linie lateral, handelt es sich also um eine Typ A Fraktur, verläuft sie in der Gelenkfläche, handelt es sich um Typ B und medial um Typ C. Bei Beteiligung mehrerer Säulen können Kombinationstypen, zum Beispiel AB oder ABC, entstehen. Des weiteren unterteilt er alle nicht dislozierten intraartikulären Frakturen unabhängig von der Anzahl der betroffenen Fragmente beziehungsweise der Säulen in Typ I. Eine Spaltung der subtalaren Gelenkfläche in zwei Fragmente entspricht dem Typ II. Drei-Fragment- Frakturen entsprechen dem Typ III und eine Trümmerfraktur mit vier oder mehr Fragmenten dem Typ IV (s. Abb. 20). Beide Merkmale, die Anzahl der Fragmente und die Lokalisation, werden dann zu einem Typ zusammengefaßt. Eine Fraktur vom Typ II A besteht also aus zwei dislozierten intraartikulären Fragmenten, wobei die Frakturlinie lateral verläuft. 24

31 Einleitung Typ II A Typ II B Typ II C Typ III AB Typ III AC Typ III BC Typ IV Abbildung 20: Klassifikation von intraartikulären Kalkaneusfrakturen nach Sanders (53) 2.7 Therapeutisches Vorgehen Wie bereits zu Beginn erwähnt ist im Laufe der Zeit eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten zur Therapie der Kalkaneusfrakturen beschrieben worden. Im wesentlichen kann man jedoch vier verschiedene Therapiegruppen unterscheiden: 25

32 Einleitung konservative Therapie funktionelle Therapie semikonservative Therapie operative Therapie Die konservative Therapie Unter der konservativen Therapie versteht man die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse durch Reposition und Retention bis zur knöchernen Heilung und anschließender Rehabilitation. Als Indikationskriterien für dieses Vorgehen gelten (63): Art und Form der Fraktur Ausmaß der Begleitverletzungen Alter des Patienten Zuverlässigkeit beziehungsweise Mitarbeit des Patienten Zeitpunkt des Therapiebeginns Die Fraktur wird bei dieser Therapie umgehend in einem Unterschenkelspaltgips ruhig gestellt bis eine Abschwellung erfolgt. Unterstützt wird das Abschwellen durch Hochlagerung und Kühlung mittels Eis. Wichtig ist beim Anlegen des Gipses, daß der Fuß in leichter Spitzfußstellung und etwas proniert gehalten wird. Weiterhin ist auf eine gutes Anmodellieren des Fußgewölbes unbedingt zu achten, um eine stabile Retention zu gewährleisten. Falls traumatische Verbreiterungen der Ferse oder Varusdeformitäten vorliegen, können diese vor Anlage des Gipses durch Reposition ausgeglichen werden. Ein verminderter oder aufgehobener Tubergelenkwinkel kann so ebenfalls behoben werden. Die Reposition kann nach der von Wendt beschriebenen Technik durchgeführt werden (s. Abb. 21). Das Kniegelenk wird hierbei über 90 hinaus gebeugt und auf einem Bügel so gelagert, daß es beim Einrichten des Bruches nicht zur Innenseite hin ausweichen kann. Mit der einen Hand wird bei maximal gebeugtem Kniegelenk unter Plantarflexion und Pronation der Kalkaneus manuell über einen spitzwinkligen, gepolsterten Keil aufgerichtet. Durch die maximale Beugung des Kniegelenks wird eine Entlastung des Tuber calcanei durch Entspannung des Musculus gastrocnemius erreicht. 26

33 Einleitung Abbildung 21: Repositionsmanöver nach Wendt (63) Mit der anderen Hand kann dann der Fersenbeinhöcker mit relativ wenig Kraftaufwand nach unten gedrückt werden. Durch die beiden Daumen wird Druck auf die laterale Fersenbeinwand ausgeübt und eine Verbreiterung oder Varusfehlstellung kann somit korrigiert werden. Nach einer Röntgenkontrolle wird dann in der oben beschriebenen Vorgehensweise ein Unterschenkelspaltgips angelegt. Nach Abschwellung der Weichteile erfolgt die weitere Ruhigstellung im geschlossenen Unterschenkelgips. Der Patient kann nun mit Hilfe von Unterarmgehstützen ohne Belastung mobilisiert werden. Abhängig vom radiologischen Ergebnis kann meistens nach sechs Wochen mit einer Teilbelastung von 20 kg begonnen werden. Diese wird dann zügig gesteigert, so daß möglichst bald eine Vollbelastung erfolgen kann. Der Gips wird insgesamt maximal acht bis 12 Wochen getragen. Im Anschluß an die Gipsabnahme unterzieht sich der Patient einer intensiven physiotherapeutischen und krankengymnastischen Behandlung, um die Beweglichkeit des Fußes wieder herzustellen und um die Muskulatur wieder aufzubauen. Nach weiteren drei bis vier Wochen können orthopädische Einlagen oder Schuhe verordnet werden, falls der Patient dies benötigt Die funktionelle Therapie Bei der funktionellen Therapie wird auf die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse verzichtet. Es wird vielmehr versucht durch eine rasche Mobilisation die Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke, insbesondere des oberen Sprunggelenks und des 27

34 Einleitung Chopart-Gelenks, zu erhalten und durch die Vermeidung zusätzlicher Traumatisierung in Form von Repositionsmanövern möglichst gute Ergebnisse zu erzielen. Durch die frühe Mobilisation soll weiterhin eine rasche Wiedereingliederung des frakturierten Knochens in die veränderte Bewegungskette erfolgen. Auch die Entstehung von Ödemen soll verhindert werden beziehungsweise sollen diese schneller abklingen. Unmittelbar nach der Diagnosestellung wird das betroffene Bein hochgelagert. Der Patient wird mit allgemeinen systemischen und lokal abschwellenden Maßnahmen behandelt. Weiterhin erhält der Patient bei Bedarf Analgetika. Am ersten oder zweiten Tag nach dem Trauma wird dann mit der Mobilisierung der angrenzenden Gelenke begonnen. Falls nötig erfolgt dies ebenfalls unter analgetischer Therapie. Zusätzlich werden isometrische und isotone Übungen durchgeführt, um einem Abbau der Muskulatur entgegen zu wirken oder um mangelhaft trainierte Muskulatur aufzubauen. Außerdem wird hierdurch die Funktion der Gleitlager der Sehnen erhalten. Nach dem Abschwellen wird der Patient entweder ohne Belastung an Unterarmgehstützen und mit einem Verband, oder mit einem Gehapparat (z.b. Allgöwer-Gehapparat) mobilisiert. Die Entlastungszeit beträgt zwischen sechs und 12 Wochen. Die zunehmende Teilbelastung ist von dem Frakturtyp und der Knochenbruchheilung abhängig. Anhand von Röntgenaufnahmen wird die knöcherne Durchbauung überprüft und somit über die Belastung entschieden. Zusätzlich kommen noch Hitze- und Kältebehandlungen, Übungen im Wasserbad, sowie Packungen und Bestrahlungen zur Unterstützung der Therapie zum Einsatz. Mit Beginn der Teilbelastung sollten auch Einlagen oder orthopädische Schuhe verordnet werden, um die durch die Fraktur veränderte Fußform möglichst gut zu unterstützen Die semikonservative Therapie Hierbei handelt es sich um eine halb operative beziehungsweise halb konservative Behandlung. Durch eine gedeckte Wiederherstellung der Fersenbeinform und der Möglichkeit zur Retention mittels Schrauben oder anderem Osteosynthesematerial, das in dem Kalkaneus für eine bestimmte Zeit verbleibt, soll eine exaktere Wiederherstellung der Gelenkflächen gelingen und somit bessere Ergebnisse erzielt werden. Man kann bei dieser Methode drei Verfahren unterscheiden: 28

35 Einleitung Reposition und Transfixation mit Steinmann-Nägeln (! ) Geschlossene Reposition und perkutane Bohrdraht-Fixation (! ) Distraktions-Fixateur externe (! ) Reposition und Transfixation mit Steinmann-Nägeln Hierbei handelt es sich um eines der einfachsten Verfahren zur Therapie von Kalkaneusfrakturen. Es läßt sich auf die von Westhues inaugurierte Technik der transkutanen Steinmann-Nagel-Aufrichtung zurückführen. Hierzu wird unter Bildwandlerkontrolle ein Steinmann-Nagel über eine Stichinzision im dorsolateralen Bereich des Tuber calcanei eingebracht. Mit Hilfe dieses Nagels wird die impaktierte Gelenkfläche angehoben, die Varus- und Valgusfehlstellungen werden ausgeglichen und der Tuber-Gelenk-Winkel wird wiederhergestellt. Nachdem durch manuelle, geschlossene Reposition eine eventuell vorhandene Fersenbeinverbreiterung ausgeglichen ist, wird der Steinmann-Nagel in den Fersenbeinkörper oder in das Os cuboideum vorgetrieben. Nach einer abschließenden Röntgenkontrolle wird ein Unterschenkelgips angelegt. Der Nagel wird nach sechs bis acht Wochen in lokaler Anästhesie wieder entfernt und es folgt eine funktionelle Behandlung, die circa weitere sechs bis zehn Wochen dauert und ohne Belastung durchgeführt wird. Die Dauer der Entlastung hängt wiederum vom radiologischen Ergebnis beziehungsweise von der knöchernen Durchbauung ab Geschlossene Reposition und perkutane Bohrdraht-Fixation Zur Reposition der Fraktur wird ein Steinmann-Nagel durch den dorsokranialen Anteil des Tuber calcanei quer zur Achse des Fersenbeines eingebracht. Hierbei werden die Verkürzung des Kalkaneus ausgeglichen und der Tuber-Gelenk- Winkel wiederhergestellt. Anschließend erfolgt eine bilaterale Kompression des Fersenbeinkörpers, die entweder manuell oder mit Hilfe der Böhler schen Fersenbeinpresse erfolgen kann und zum Ausgleich der Verbreiterung durchgeführt wird. Zur Retention des Repositionsergebnisses werden Kirschner-Drähte der Stärke 1,6 2,0 mm vom Fersenbeinhöcker ausgehend in den Taluskopf, die Talusrolle und das Würfelbein eingebracht. Anschließend erfolgt eine ähnliche Weiterbehandlung wie bei der Reposition und Transfixation. 29

36 Einleitung Distraktions-Fixateur externe Im Gegensatz zu den oben beschriebenen Minimalosteosynthesen wird bei diesem Verfahren auf die Ruhigstellung im Gips verzichtet. Die postoperative Fixierung wird mit dem Distraktions-Fixateur externe durchgeführt. Dieser Fixateur dient in erster Linie zur Wiederherstellung des Tuber-Gelenk-Winkels. Darüber hinaus kann dieses Verfahren mit diversen minimal invasiven Techniken, die der Rekonstruktion der hinteren Gelenkfläche dienen sollen, kombiniert werden. Das Anpassen des Fixateurs erfolgt durch zwei in der Frontalebene eingebrachte Steinmann-Nägel über das Tuber calcanei sowie den Tibiaschaft (s. Abb. 22). Fakultativ finden ein parallel dazu eingebrachter Steinmann-Nagel beziehungsweise eine Schanz sche Schraube Halt im Kalkaneuskörper oder im Würfelbein. statische Montage dynamische Montage Abbildung 22: Schema der Fixateuranlage (49) Zwischen Tibia- und Tuber-Nagel werden Distraktorstäbe montiert, die auch postoperativ eine dynamische Nachkorrektur des Böhler-Winkels ermöglichen und damit die insbesondere bei schwacher Trabekelstruktur unvermeidlichen Sinterungsvorgänge kompensieren (49). Ergänzt wird diese Grundkonstruktion, die postoperativ hauptsächlich der Retention dient, häufig durch perkutan eingebrachte Kirschner-Drähte. In Anlehnung an die von Schellmann weiterentwickelte Form der Palmer-Aufrichtung kann die imprimierte subtalare Gelenkfläche über einen kurzstreckigen Zugang unterhalb des Außenknöchels freigelegt werden. Nach Entleerung des Frakturhämatoms wird die hintere Tragplatte des Fersenbeines mit einem Raspatorium gehoben und mit autologer Spongiosa unterfüttert. 30

37 Einleitung Zur Fixierung der hinteren Gelenkfläche werden drei bis vier Kirschner-Drähte von der dorsolateralen Seite des Kalkaneus in den Fersenbeinkörper vorgetrieben (56). Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen Grenzfall zwischen der operativen und der semikonservativen Therapie. Eine weitere Möglichkeit ist die Kombination des Distraktions-Fixateur externe mit einer Zugschrauben-Osteosynthese. Hierbei ist für die Stabilität der Retention entscheidend, daß eine unter Bildwandlerkontrolle von dorsolateral eingebrachte Schraube sicheren Halt im Sustentakulum tali findet (49). Eine Teilbelastung des Fußes kann nach circa acht bis zehn Wochen erfolgen. Die Entfernung des Fixateurs ist ebenso wie der Beginn der Teil- und der Vollbelastung abhängig von den radiologischen Ergebnissen wie bei den zuvor genannten Verfahren. Es werden direkt nach der Operation und nach zwei, vier und acht Wochen Röntgenaufnahmen angefertigt, anhand derer das weitere Vorgehen beschlossen wird. Nach spätestens zehn Wochen erfolgt in der Regel die Entfernung des Fixateurs und die Vollbelastung soll nach 12 bis 14 Wochen erreicht werden Die operative Therapie Bei dieser Therapie handelt es sich um die invasivste und aggressivste Methode zur Behandlung der Kalkaneusfrakturen. Sie bietet aber auch die besten Möglichkeiten, um eine genaue Reposition der Frakturfragmente zu erreichen. Außerdem ist durch die interne Fixation mit verschiedenen Platten ein stabiles Retentionsergebnis zu erzielen, daß eine zügige Mobilisation ermöglicht. Wie bei vielen anderen Operationen sind auch bei diesen verschiedene Varianten beschrieben worden, die teilweise nur gering und nach persönlichen Vorlieben des Operateurs verändert wurden. Viele der heute gängigen Operationsverfahren gehen auf das von Judet beschriebene zurück, der seinerseits das von Palmer veröffentlichte Vorgehen modifizierte (21). Nachdem die Kalkaneusfraktur diagnostiziert wurde, wird der Fuß in einem Liegegips hochgelagert und mit Eis gekühlt bis die Schwellung weitgehend zurück gegangen ist. Unterstützend wird ein antiphlogistisches Medikament verabreicht. In der Regel wird die Operation nach acht bis zwölf Tagen durchgeführt. Außer der verbesserten Weichteilsituation bietet sich dem Operateur in diesem Zeitraum noch der Vorteil, daß bei Frakturen mit vielen kleinen Knochenanteilen durch die beginnende 31