Vermögensschaden-Haftpflicht

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Tomas Gerhardt
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1 Risiko- und Beitragsinformationen für die Stichwort Seite Überblick 2 3 Schadenbeispiele 4 Versicherungsbedingungen 5 Seite 1 von 6

2 Ärzteregress-Versicherung Überblick Zielgruppen - Humanmediziner Erläuterungen Die Ärzteregress-Versicherung bietet Versicherungsschutz für den Fall, dass der Versicherungsnehmer aufgrund der Feststellung der gemeinsamen Prüfstelle im Sinne von 106 (4) SGB V (Prüfgremium), zur Erstattung eines Mehraufwandes im Sinne von 106 (5a) SGB V verpflichtet wird. Wegen der Bezugnahme auf 106 SGB V, geht es also ausschließlich um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. Versicherungsschutz besteht in dem vorgenannten Rahmen für folgende Fälle: Gemeinschaftspraxen Alle Ärzte einer Gemeinschaftspraxis müssen sich versichern. Die Absicherung von einzelnen Ärzten einer Gemeinschaftspraxis ist nicht möglich. Praxisgemeinschaft Es müssen sich nicht alle Ärzte einer Praxisgemeinschaft versichern. Die Absicherung von einzelnen Ärzten einer Praxisgemeinschaft ist möglich. Anfragepflichtige Risiken - Alle Formen des Job-Sharing (z.b. Job-Sharing- Partner, Job-Sharing-Assistent usw.) unter Angabe der genauen Praxiskonstellation - Medizinische Versorgungszentren (MVZ) - unwirtschaftliche Verordnungsweise von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln - unwirtschaftliche Veranlassung von Sach-, Labor- und Röntgenleistungen, sowie ähnlichen Leistungen durch Dritte (wobei z.b. der Partner in einer Gemeinschaftspraxis nicht Dritter ist) - unwirtschaftliche Auftragsüberweisung zur Diagnostik und Therapie - fehlerhafte Berechnung des Datums der Niederkunft einer werdenden Mutter Absicherung weiterer Haftpflichtrisiken Personen- und Sachschäden Tarif Allgemeine Haftpflicht (teilweise anfragepflichtig) B 5 Medizinisches Hilfsgewerbe B 2 Ärzte D&O Versicherung Leitungs- und Aufsichtsorgane von Kapitalgesellschaften (GmbH, Genossenschaft, Aktiengesellschaft) sowie von Vereinen, Verbänden, Kammern, Stiftungen und Körperschaften des öffentlichen Rechts können sich gegen Haftpflichtansprüche aus ihrer organschaftlichen Tätigkeit im Rahmen einer D&O Versicherung absichern. Nähere Informationen sowie Schadenbeispiele, vgl. Risiko- und Beitragsinformationen zur D&O Versicherung. Seite 2 von 6

Wegen der Bezugnahme auf 106 SGB V, geht es also ausschließlich um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung.

3 Beiträge Versicherungssumme Beitrag je Person und Vertrag EUR 500,00 EUR Versicherungsumfang Regress von Kassenärztlichen Vereinigungen wegen - unwirtschaftlicher Verordnungsweise von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln - unwirtschaftlicher Veranlassung von Sach-, Laborund Röntgenleistungen, sowie ähnlicher Leistungen durch Dritte (wobei z.b. der Partner in einer Gemeinschaftspraxis nicht Dritter ist) - unwirtschaftlicher Auftragsüberweisung zur Diagnostik und Therapie - fehlerhafter Berechnung des Datums der Niederkunft einer werdenden Mutter Ausschlüsse - wissentlich verursachte Unwirtschaftlichkeit - bewusste Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets Selbstbehalt Grundsätzlich kein Selbstbehalt. Erläuterungen Im Falle des Regresses aufgrund einer individuellen (praxisbezogenen) Vereinbarung des Richtgrößenvolumens, beträgt der Selbstbehalt des Versicherungsnehmers jedoch 25 %, mindestens aber 250 EUR. Jahreshöchstleistung Die vereinbarte Versicherungssumme ist zugleich die Jahreshöchstleistung für alle Verstöße innerhalb eines Versicherungsjahres. Versicherungsbedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die versicherung (AVB) Besondere Vereinbarungen und Risikobeschreibung zur Ärzteregress-Versicherung von Human-Medizinern (ÄRZTEREGR) Seite 3 von 6

4 Schadenbeispiele - unwirtschaftliche Verordnungsweise - unwirtschaftliche Auftragsüberweisung zur Diagnostik und Therapie - fehlerhafte Berechnung des Datums der Niederkunft einer werdenden Mutter Seite 4 von 6

5 Versicherungsbedingungen Besondere Vereinbarungen und Risikobeschreibung für die Ärzteregress-Versicherung von Humanmedizinern ÄRZTEREGR - Ausgabe Juli 2008 I. Gegenstand der Versicherung 1. Abweichend von 1 AVB besteht Versicherungsschutz für den Fall, dass der Versicherungsnehmer aufgrund der Feststellung der gemeinsamen Prüfungsstelle im Sinne von 106 Absatz 4 SGB V (Prüfungsgremium) zur Erstattung eines Mehraufwandes im Sinne von 106 Absatz 5a SGB V verpflichtet wird und zwar wegen a) unwirtschaftlicher Verordnungsweise von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, b) unwirtschaftlicher Veranlassung von Sach-, Laborund Röntgenleistungen, sowie ähnlichen Leistungen durch Dritte. Natürliche und juristische Personen sowie sonstige Gesellschaften im Sinne von 4 Ziffer 7 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die versicherung (AVB) gelten nicht als Dritte. c) unwirtschaftlicher Auftragsüberweisung zur Diagnostik und Therapie, d) fehlerhafter Berechnung des Datums der Niederkunft einer werdenden Mutter. 2. Versicherungsschutz besteht auch für den Fall, dass die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands wegen eines Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß Ziffer 1 a) bis c) im Zuge einer Honorarkürzung erfolgt. II. Versicherungsfall und zeitlicher Umfang des Versicherungsschutzes 1. Abweichend von 8 I AVB ist Versicherungsfall im Sinne dieses Vertrages die Entscheidung des Prüfungsgremiums aufgrund einer tatsächlichen oder behaupteten Pflichtverletzung im Sinne von I Versicherungsschutz besteht für während der Dauer des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle wegen Pflichtverletzungen, welche während der Dauer des Versicherungsvertrages begangen wurden. Wird eine Pflichtverletzung durch fahrlässige Unterlassung verursacht, gilt sie im Zweifel an dem Tag begangen, an welchem die versäumte Handlung spätestens hätte vorgenommen werden müssen, um den Eintritt des Schadens abzuwenden. 3. Abweichend von 2 IV AVB ist folgendes vereinbart: Mitversichert sind Versicherungsfälle, die nicht später als 2 Jahre nach Vertragsende dem Versicherer angezeigt worden sind für Pflichtverletzungen, die während der Laufzeit des Vertrages begangen wurden. Versicherungsschutz besteht für die gesamte Nachmeldefrist im Rahmen der bei Ablauf des letzten Versicherungsjahres geltenden Vertragsbestimmungen und in Höhe des unverbrauchten Teils der Versicherungssumme des letzten Versicherungsjahres. Die Nachmeldefrist endet jedoch unmittelbar mit Beginn eines anderen Versicherungsvertrages der vorliegenden Art. III. Ausschlüsse In Ergänzung zu 4 Ziffer 5 AVB bleiben ausgeschlossen Regressansprüche wegen 1. wissentlichem Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot, 2. bewusster Überschreitung des Arznei- und Heilmittelbudgets (Richtgrößenvolumen im Sinne von 84 SGB V oder individuell vereinbarter Richtgröße). IV. Vertragliche Obliegenheiten 1. Abweichend von 8 II AVB ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, den Erlass des Bescheids des Prüfungsausschusses unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Im Zweifel hat der Versicherungsnehmer fristund formgemäß Widerspruch gegen den Bescheid des Prüfungsgremiums einzulegen. Umstände, die zu einem Bescheid des Prüfungsausschusses führen könnten, wie zum Beispiel die Ankündigung über die Einleitung eines Prüfverfahrens, eine Anhörung oder Beratung sind dem Versicherer spätestens innerhalb einer Woche schriftlich anzuzeigen. 2. In Ergänzung zu 8 III AVB bezieht sich die Unterstützungspflicht des Versicherungsnehmers bei der Schadenabwehr insbesondere auf die Mitwirkung im Prüfungs- und Beschwerdeverfahren und das Hinwirken auf den Abschluss einer individuellen Vereinbarung im Sinne des 106 Absatz 5d SGB V. Seite 5 von 6

zur Erstattung eines Mehraufwandes im Sinne von 106 Absatz 5a SGB V verpflichtet wird und zwar wegen a) unwirtschaftlicher Verordnungsweise von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, b) unwirtschaftlicher

6 V. Versicherungssumme, Selbstbeteiligung, Kosten des Rechtsschutzes 1. Die vereinbarte Versicherungssumme ist zugleich die Jahreshöchstersatzleistung des Versicherers für alle Versicherungsfälle eines Versicherungsjahres. 2. Der Versicherungsnehmer trägt in jedem Versicherungsfall den im Versicherungsschein vereinbarten Selbstbehalt. Im Falle des Regresses aufgrund der Überschreitung einer individuell (praxisbezogenen) vereinbarten Richtgröße ( 106 Absatz 5d SGB 5) beträgt der Selbstbehalt des Versicherungsnehmers 25 %, mindestens jedoch 250 EUR. Versicherungsbedingungen 3. In Erweiterung zu 3 III 1 Satz 1 AVB trägt der Versicherer auch die Kosten für die Wahrnehmung der rechtlichen Interessen des Versicherungsnehmers bereits im behördlichen Verfahren, sofern die Beauftragung des Rechtsanwaltes mit dem Versicherer abgestimmt ist. 4. Die Aufwendungen für Kosten als Leistungen des Versicherers im Verfahren nach 106 SGB V sowie Klagen gegen oder aufgrund der Entscheidung der Prüfungsstelle werden abweichend von 3 III 2 AVB auf die Versicherungssumme angerechnet. 3 III 4b) Satz 2 AVB findet entsprechende Anwendung. Seite 6 von 6

Der Versicherungsnehmer trägt in jedem Versicherungsfall den im Versicherungsschein vereinbarten Selbstbehalt.

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