PATIENTENLEITFADEN ZUR KOSTENERSTATTUNG DURCH DIE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG (PKV).

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1 PATIENTENLEITFADEN ZUR KOSTENERSTATTUNG DURCH DIE PRIVATE KRANKENVERSICHERUNG (PKV). SEHR GEEHRTER PATIENT, SEHR GEEHRTE PATIENTENELTERN, eine Aligner-Behandlung sollte von Ihrer privaten Krankenversicherung bei vorliegendem Versicherungsschutz grundsätzlich im Rahmen Ihres individuellen Tarifs für Kieferorthopädie erstattet werden. Ein Kostenerstattungsanspruch setzt dabei in der Regel die vorherige Vorlage eines Heil- und Kostenplans voraus. Bitte reichen Sie daher zunächst den kieferorthopädischen Heil- und Kostenplan bei Ihrer privaten Krankenversicherung ein. Sollte der Behandlungsplan nicht unmittelbar genehmigt werden und die Kostenzusage ausbleiben, finden Sie in diesem Leitfaden einige Hinweise und Tipps dazu, wie Sie auf Einwände oder Forderungen Ihrer privaten Krankenversicherung reagieren können. Folgende Erwiderungen der PKV können Ihnen nach Vorlage des Heil- und Kostenplans begegnen: Die Versicherung macht die Leistungsprüfung von einer Übersendung der Befundunterlagen abhängig. Wer trägt die Kosten der Kopien? Wenn die private Krankenversicherung die Übersendung von Kopien der Behandlungs- und Befundunterlagen (Modelle, Röntgenbilder) von Ihrem Kieferorthopäden oder Ihnen anfordert, ist sie zur Erstattung des angemessen Aufwandes der Vervielfältigungskosten verpflichtet, der vom Behandler zu berechnen ist (AG Saarbrücken, Urt. v , 36 C 802/94; AG München, Urt. v , 111 C 11665/10; vgl. auch: 9, 10 Rz. 31, MB/KK, Bach-Moser: Der Arzt wird seinem Patienten regelmäßig autorisierte Ablichtungen zur Verfügung stellen müssen... Die Kosten der Ablichtung hat der Patient zu tragen; sie sind ihm vom Versicherer zu ersetzen. ).ibung der Produkte und Dienstleistungen Die Prüfung des Falles setzt eine Schweigepflichtentbindung Ihres Kieferorthopäden voraus. Was gibt es dabei zu beachten? Für die Leistungsprüfung reicht es nicht aus, wenn Sie bei Abschluss des Versicherungsvertrages pauschal erklärt haben, dass Sie alle künftigen Behandler umfassend von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber der Versicherung entbinden. Sie müssen vielmehr Ihren Kieferorthopäden zu Ihrer konkreten kieferorthopädischen Behandlung von seiner Schweigepflicht freistellen, damit telefonisch ein fachlicher Austausch zwischen dem Beratungszahnarzt der PKV und Ihrem Behandler stattfinden kann. Erteilen Sie keine unbeschränkte und unbefristete Schweigepflichtentbindung, da diese unzulässig sind und sich für Sie nachteilig auswirken können. Als Versicherter sind Sie berechtigt, Ihre Ärzte nur konkret und im Einzelfall nach Maßgabe einer konkreten Fragestellung von der Schweigepflicht zu entbinden, ohne dass dies eine Obliegenheitsverletzung gegenüber der Versicherung darstellen würde (BVerfG, Beschl. v , 1 BvR 2027/02). Die Kostenerstattung wurde nach Prüfung der Behandlungsplanung abgelehnt, weil sie nicht medizinisch notwendig sei. Ist dieses Argument zulässig? Häufig fasst die Versicherung den Kreis der Behandlungsansätze, die als medizinisch vertretbar/notwendig anzusehen sind, zu eng und lehnt so Leistungen zu Unrecht ab: Die medizinische Notwendigkeit i.s.v. 1 Abs. 2 MB/KK ist bereits dann gegeben, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung und ihrer Planung vertretbar ist, die Maßnahme des Zahnarzts/ Kieferorthopäden als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nach-

2 vollziehbarer Weise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet. Eine Therapie ist als geeignet anzusehen, wenn sie die Krankheit heilen, lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenwirken kann. Zahnersatzbehandlungen sind dann medizinisch notwendig, wenn sie der Wiederherstellung der Kau- und Sprechfunktion dienen. Die Behandlungsplanung wurde abgelehnt, weil sie teurer als eine von der PKV vorgeschlagene Behandlungsalternative ist. Ist die Ablehnung berechtigt? Bestehen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung mehrere gleichwertige medizinische Behandlungsansätze mit deutlich divergierendem Kostenaufwand, ist der Versicherungsnehmer nicht verpflichtet, die kostengünstigere Alternative zu wählen. Denn mit der Wendung medizinisch notwendige Heilbehandlung in 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK hat der Versicherer keine Einschränkung dahingehend erklärt, dass seine Leistungspflicht sich nur auf die kostengünstigste Behandlung bezieht. Es ist ohne Belang, ob die zu ersetzenden Kosten niedriger wären, wenn sich der Patient für eine andere Art der Behandlung entschieden hätte. Diese Rechtsprechung zur stationären Behandlung wurde auf die Kostenerstattung für die ambulante (kieferorthopädische) Behandlung übertragen (LG Köln, Urt. v , 23 O 458/04; LG Dortmund, Urt. v , 2 S 17/05; BGH, Urt. v , IV ZR 278/01). Die Behandlungsplanung wurde aufgrund eines externen Gutachtens abgelehnt, das Ihnen nicht vorgelegt wurde. Lässt sich dagegen vorgehen? Auf ein externes Gutachten darf sich Ihre Versicherung nur dann stützen, wenn das Gutachten von einem unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen erstellt wurde. Da eine diesbezügliche Überprüfung nur nach Einsichtnahme möglich ist, ist die PKV in solchen Fällen verpflichtet, das Gutachten an Sie herauszugeben. Diese Verpflichtung lässt sich aus einer Entscheidung des BGH (BGH, Urt. v , IV ZR 418/02) herleiten, der wie folgt argumentiert: In der privaten Krankenversicherung hat der Versicherer auch solche Gutachten (einschließlich der Identität des Sachverständigen) gem. 202a VVG bekannt zu geben, denen keine körperliche Untersuchung des Versicherten zugrunde liegt. Wenn ein Versicherer ein externes Gutachten eingeholt habe, sei er zur Offenlegung der Stellungnahme des Beratungszahnarztes verpflichtet. Dass dieses Gutachten internen Zwecken diene, ändere nichts. Der Versicherer hole das Gutachten ein, um sich in einer Zweifelsfrage Gewissheit zu verschaffen. Dazu bedürfe es eines unbefangenen und fachlich geeigneten Sachverständigen. Fehle es daran, könne das Gutachten seinen Zweck nicht erfüllen. Daher mache es keinen Sinn, wenn der Versicherer die Identität des Sachverständigen geheim halten möchte. Eine solche Einschränkung würde das Recht des Versicherten auf Einsicht entwerten, weil ihm die Prüfung der Kompetenz und Unbefangenheit des Gutachters verschlossen bliebe. Erst die umfassende Kenntnis des Gutachtens einschließlich seines Urhebers erlaube dem Versicherten die sachgerechte Beurteilung der Frage, ob der Anspruch auf Kostenerstattung Aussicht auf Erfolg habe. Das Gutachten war an den Versicherten herauszugeben. Zusatzhinweis: Die Vorlage des Gutachtens darf auch nicht mit der Begründung verweigert werden, es handele sich dabei nur um kurze Notizen. Denn Gutachten können in solchen Fällen auch mündlich erstattet werden. Auch die pauschale Mitteilung, bei dem Gutachter handele es sich um einen externen, niedergelassen Kieferorthopäden ändert an der Pflicht zur Offenlegung nichts. Denn dann ist die PKV verpflichtet, die Ausgestaltung des Binnenverhältnisses zu ihrem Gutachter/Berater nachzuweisen. Der Beratungszahnarzt Ihrer PKV scheint in Bezug auf die Aligner-Behandlung voreingenommen zu sein. Wie wirkt sich diese mögliche Befangenheit aus? Leider reicht eine mögliche Befangenheit nicht aus, um den Beratungszahnarzt Ihrer PKV und das von ihm erstellte Gutachten abzulehnen. Da Ihre Versicherung den Beratungsarzt als sog. Privatgutachter ausgesucht, beauftragt und bezahlt hat, ist er ausschließlich seinem Auftraggeber und nicht Ihnen verpflichtet. Es sind aber Fälle bekannt geworden, in denen ein solcher Beratungszahnarzt 800 derartiger Gutachten erstellt hat und dabei das zu beurteilende Behandlungssystem selbst weder in der Praxis noch in der Theorie beherrschte. Sie sollten also ggf. erwägen, das Gutachten gerichtlich überprüfen zu lassen. Denn ein vom Gericht bestellter Sachverständiger besitzt normalerweise eine viel höhere Unabhängigkeit und einen größeren Sachverstand. PKV-Beratungsgutachten, die von einem möglicherweise befangenen Beratungszahnarzt erstellt wurden, halten in aller Regel einer gerichtlich veranlassten Überprüfung nicht stand.

3 Die Argumentation Ihrer PKV und des Beratungszahnarztes überzeugt Sie nicht und scheint falsch zu sein. Worauf ist bei einer Überprüfung zu achten? Eine wenig überzeugende Argumentation seitens der Versicherung kann ein Indikator dafür sein, dass die Entscheidung der PKV evtl. fehlerhaft sein könnte. Um dies genauer überprüfen zu können, sollten Sie zunächst folgende Punkte mit Ihrer PKV besprechen: Vergewissern Sie sich, ob dem Beratungszahnarzt die aktuelle Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (Stand 2010) vorlag und er sich hiermit auseinandergesetzt hat. Prüfen Sie, ob er sich wirklich mit Ihrem Fall befasst hat oder ob die Ablehnung eher allgemein gehalten ist. Fragen Sie nach: Ist der Beratungszahnarzt wirklich ein Fachzahnarzt für Kieferorthopädie? Besteht die Möglichkeit, ihm Bilder zuzuleiten, die den Behandlungsfortschritt oder -erfolg aufzeigen? Hat er vor Ihnen schon einmal einen Invisalign-Fall beurteilt? Die Invisalign -Behandlungsplanung wurde bei einem Kind/Jugendlichem abgelehnt. Widerspricht das nicht der gängigen Rechtsprechung? Eine grundsätzliche Ablehnung der Invisalign -Methode durch Ihre PKV erscheint zweifelhaft. Die Aligner-Behandlung wurde inzwischen in vielen Einzelfallprüfungen vor Gericht als geeigneter Therapieansatz bestätigt. Nachfolgend finden Sie Auszüge aus gerichtlichen Entscheidungen zu diesem Thema: LG Koblenz, Urt. v , 14 S 38/03: Die Invisalign -Methode kann zur Therapie der Befunde Drehstände, Lückenbildung und vergrößerte sagittale Stufe auch bei einem 11-Jährigen Anwendung finden nach erfolgtem Durchbruch aller bleibender Zähne. LG Lüneburg, Urt. v , 5 O 364/07 bejahte zu Gunsten einer 11-jährigen Patientin die Erstattungspflicht bei der die engstehend retrudierte Front bei Lückeneenge 13, 23 (OK) und die protrudierte Front in Supraposition (UK) durch eine Invisalign -Behandlung therapiert wurde. Der Beratungszahnarzt hatte die Vertretbarkeit dieses Therapieansatzes zuvor verneint, weil er hierin eine aufwändige Zahnbewegung zur Korrektur einer skelettalen Dysgnathie erkannte und deren Therapie nach der generellen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie aus dem Jahre 2004 und im vorliegenden Behandlungsfall kontraindiziert sei. Der gerichtliche Sachverständige, der über 25-jährige Berufserfahrung verfügt und bereits seit 2001 mit dem Invisalign -System arbeitet, bestätigte jedoch die Therapieplanung des behandelnden Arztes. Das Gericht ist ihm gefolgt und hat die Versicherung zur Zahlung verurteilt. Die Invisalign -Behandlungsplanung wurde bei einem Erwachsenen abgelehnt. Gibt es gerichtliche Entscheidungen zu diesem zum Thema? Leider kommt es gelegentlich vor, dass private Krankenkassen die Aligner-Behandlungsplanung und die Erstattung der entstandenen Kosten ablehnen. Da die dafür vorgebrachten Gründe oft zweifelhaft scheinen, mussten sich bereits zahlreiche Gerichte damit beschäftigen. In vielen Fällen wurde dabei festgestellt, dass die Ablehnung der Kostenerstattung für die Aligner-Behandlung nicht berechtigt war. Um Ihnen einen Überblick über die Rechtsprechung zu diesem Thema zu ermöglichen, haben wir nachfolgend einige Gerichtsurteile zusammengestellt: LG Lüneburg, Urt. v , 5 O 86/06: Gelegentlich wird seitens der privaten Krankenversicherung der Einwand erhoben, die vorgelegte Invisalign -Methode verfolge kosmetische Belange, nicht aber medizinische Zielsetzungen. Dem ist das Landgericht Lüneburg entgegengetreten, indem es bestätigte, dass dieses Verfahren inzwischen als anerkannte schulmedizinische Behandlungsmethode zu beurteilen sei, welche für die befundete Dysgnathie der Klägerin eine adäquate Therapie darstelle. Auch wenn die Dysgnathie noch nicht ausgeprägt gewesen sei, war bereits aktuell ein Behandlungsbedarf vorhanden gewesen, da der Patientin nicht zugemutet werden könne, zu warten, bis sich die Befunde zu ihrem Nachteil weiter ausgeprägt hätten. AG München, Urt. v , 223 C 31469/07: Das Gericht ließ eine Stellungnahme des PKV-Beratungszahnarztes überprüfen, auf die die Versicherung ihre Leistungsablehnung stützte. Die unabhängige Sachverständige konnte dem Beratungszahnarzt nicht folgen, der sogar jedweden kieferorthopädischen Behandlungsbedarf verneint hatte. Er hatte zudem den Hauptindikationsbereich dieser Behandlung laut der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGKfO (dentoalveoläre Korrekturen bei Pro- und Retrusion

4 der Front, moderatem frontalen Engstand, geringe In- und Extrusion, Einsatz von Attachements) schlicht nicht berücksichtigt. Auch hier wurde die Versicherung verurteilt, die Kosten der Invisalign -Behandlung zu erstatten. LG Nürnberg/Fürth, Urt. v , 2 O 7187/06: Das LG hatte sich mit dem Einwand der Versicherung auseinanderzusetzen, die Invisalign -Methode sei zur Behebung extremer Engstände nicht geeignet, was sich schon daraus ergebe, dass diese Indikation in der damaligen Stellungnahme der Fachgesellschaft nicht ausdrücklich benannt und damit kontraindiziert sei. Der Gutachter weist jedoch darauf hin, dass es sich dabei lediglich um eine Stellungnahme handele, die aufgrund der gewachsenen klinischen Erfahrungen und erster noch unveröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse im Januar 2004 verfasst worden war. Aus dem Umstand, dass darin die Diagnosen extremer Frontengstand und extreme Protrusion der Front im Hauptindikationsbereich bzw. unter bedingt geeignet nicht genannt seien, lasse nicht automatisch auf eine Kontraindikation schließen. Die vorgesehenen Maßnahmen erwiesen sich damit nicht als kontraindiziert, sondern als medizinisch notwendig i.s.d. Versicherungsbedingungen. AG Saarbrücken (5 C 828/07, Urt. v ) sprach der 51-jährigen Patientin mit Angle Klasse II, einer Nonokklusion bei 27, 37, einer sagitalen Stufe und Lücken im OK-Frontzahnbereich die Kostenerstattung für Invisalign zu. Der Beratungszahnarzt hatte demgegenüber behauptet, dieses Verfahren sei nur zur Korrektur einfacher Fehlstellungen wie bei einem Lückenschluss geeignet und hatte statt dessen zu einer kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgischen Behandlung geraten. LG Köln, Urt. v , 23 O 239/05,: In diesem Fall hatte ein PKV-Beratungsarzt behauptet, dass die geplante kieferorthopädische Behandlung nicht als indiziert betrachtet werden könne und dass bei dem Invisalign -System über die Schienen keine voll körperlich definierten Kräfte auf die zu bewegenden Zähne ausgeübt würden, sondern es wirkten im wesentlichen Kräfte durch Druck auf die klinischen Kronen, die im stark parodontal geschädigten Gebiss der Patientin nicht mehr indiziert seien. Da die Versicherte eine skelettale Dysgnathie der Angle-Klasse 2, I habe, sei eine Behandlung mittels Invisalign nicht mehr vertretbar. Demgegenüber stellte der gerichtlich beauftragte Sachverständige fest, dass die Invisalign -Methode durchaus geeignet sei, Zahnfehlstellungen im parodontal vorgeschädigten, aber nicht akut entzündlich veränderten Gebiss zu beheben. Sie biete nämlich im Gegensatz zu alternativen Behandlungsmitteln wie Multiband/Multibrakettapparatur besonders im vorliegenden Fall deutliche Vorteile: Mit den Schienen könnten große, passive Verankerungseinheiten gebildet werden, die eine gezielte Einzelzahnbewegung ermöglichen. Ein okklusales Trauma, auch bereits durch physiologische Kaukräfte ( jiggling ), werde dadurch verhindert. Mit einer erhöhten Anzahl von Schienenpaaren von vorliegend 48 können die Behandlungsschritte der parodontalen Situation angepasst und dementsprechend klein gestaltet werden. Eine vermehrte Plaqueansammlung könne mit diesem Behandlungsansatz vermieden werden, so dass die Mundhygiene deutlich erleichtert sei im Vergleich zu anderweitigen Therapieansätzen. LG Dortmund, Urt. v , 2 O 29/10: Der Sachverständige des Landgerichtes Dortmund verwies im Hinblick auf den Parodontalzustand der Patientin auf die aktuelle Stellungnahme der DGKFO, wonach Aligner einer festsitzenden Apparatur bei Parodontalbefund tendenziell überlegen sind. LG Köln, Urt. v , 23 O 250/09: Das Urteil des Landgerichts betraf die Behandlung einer erwachsenen Patientin mit distaler Bisslage, bei der einige Zähne eine traumatische okklusale Belastung erfahren hatten. Die PKV befürwortete die orthognate Chirurgie und wollte die Patientin zur Operation bewegen, die sie aber ablehnte. Der Sachverständige führte aus, dass die bei der Klägerin angewandte dentoalveoläre Kompensation mittels Invisalign, bei der die Position der Zähne an die vorhandene skelettale Relation von Ober- und Unterkiefer adaptiert werde, geeignet und als weniger invasiv vorzugswürdig sei. Wegen der hohen Gefahr der Invasivität sei das operative Verfahren Patienten mit gravierenden skelettalen Abweichungen vorbehalten. LG Frankfurt a.m., Urt. v , 2-23 O 365/10: Nach Einschätzung des Sachverständigen begründete der offene Biss wegen der fehlende Frontzahnführung bei der konkreten Erkrankung des Klägers eine Behandlungsbedürftigkeit. Ferner lasse sich mit Invisalign der vorliegende Zwangsbiss (Kreuzbiss des Zahnes 14) therapieren, der schwere Artikulations- und Okklusionsstörungen verursacht habe. LG Stuttgart, Urt. v , /12,: Die Kopfbissstellung der Frontzähne führte zu einer unphysiologischen Belastung und Abnutzung der Frontzähne. Die Retrusion der unteren Frontzähne sollte dem entgegenwirken und durch die Protrusion der oberen Frontzähne sollte eine Verbesserung des frontalen Überbisses erzielt werden. Der Beratungsarzt hatte eine Behandlungsbedürftigkeit verneint. Der gerichtlich bestellte Sachverständige bestätigte die Therapieplanung mittels Invisalign und die PKV erkannte vor Gericht den Anspruch an.

5 Zusatztipp zur Bindung der PKV an gerichtliche Entscheidungen: Viele private Krankenversicherungen berufen sich darauf, dass jeder Erstattungsfall aufgrund individueller Befunde anders zu beurteilen sei und lehnen damit eine Bindung an bereits ergangene gerichtliche Entscheidungen ab. Es besteht auch keine Verpflichtung der PKV zur einheitlichen Regulierung vergleichbarer Sachverhalte. Dennoch kann es im Einzelfall hilfreich sein, auf frühere stattgebende Entscheidungen zu Aligner-Behandlungen der konkreten PKV zu verweisen. Ihre Versicherung hat zwar Kostenzusage erteilt, aber die Höhe der Kostenerstattung gekürzt. Woran kann das liegen? Kürzungen bei der Erstattung beruhen primär auf Ihrem konkret vereinbarten Versicherungstarif. Einzelheiten dazu finden Sie in der Tarifübersicht, die Sie bei Abschluss Ihres Versicherungsvertrages erhalten haben. Schauen Sie zunächst in Ihrer Tarifübersicht nach, zu welchem tariflichen Prozentsatz (häufig ca. 75 %) Sie die Erstattung von kieferorthopädischen Leistungen beanspruchen können. Kürzungen könnten zudem aus folgenden Gründen vorgenommen worden sein: Möglicherweise haben Sie einen Selbstbehalt vereinbart haben, der zunächst vom Erstattungsbetrag abgezogen wird. Für kieferorthopädische Leistungen werden häufig tarifliche Höchstbetragsgrenzen vereinbart (z. B. max EUR im zweiten Versicherungsjahr), die bei der Erstattung zu berücksichtigen sind. Manche Tarife sehen eine auf den Faktor 2,3 oder 3,5 begrenzte Erstattungspflicht für ärztliche Leistungen vor, die sich auf die Höhe Ihrer Kostenerstattung auswirken kann. Oft werden auch die für die Kieferorthopädie besonders wichtigen Material- und Laborkosten gekürzt. Zum Teil ist lediglich eine Kostenerstattung auf dem Niveau der gesetzlichen Krankenkassen vereinbart, zum Teil werden die erstattungsfähigen Materialen durch eine sog. Material- und Laborkostenliste zu Ihren Lasten limitiert. Zusatzhinweis: Das Tarifgeflecht der privaten Krankenversicherungen ist häufig so unübersichtlich, dass es nicht einmal Ihr Versicherungsvertreter, der hierfür Ihr primärer Ansprechpartner ist, verständlich erläutern kann. Ihr Kieferorthopäde wird sich zum Umfang Ihrer vertraglichen Absicherung daher regelmäßig nicht äußern können. Kürzungen der PKV beruhen zum Teil auf dem Argument, der Kieferorthopäde habe seine Gebührenordnung falsch angewendet. Was hat es damit auf sich? Der Gebührenordnung der Kieferorthopäden enthält zahlreiche unbestimmte Begriffe, die auslegungsbedürftig sind. Zudem sieht die Gebührenordnung der Kieferorthopäden ein sog. Steigerungsermessen vor, dass es dem Behandler ermöglicht, die Gebührensätze an den konkreten Fall anzupassen. Dieser Auslegungs- bzw. Ermessensspielraum führt oft dazu, dass die Kostenträger hinsichtlich der Kostenberechnung anderer Meinung sind als die Behandler, die ihre Berechnung auf die Ansichten der Berufsverbände der Kieferorthopäden und der Zahnärztekammern stützen. Bei Streitigkeiten setzt sich letztendlich oft die Abrechnungsmethode des Behandlers durch, da die Gebührenordnung ihm die Ausfüllung der unbestimmten Begriffe und die Ausübung des Steigerungsermessens überlässt. Dies erscheint auch gerechtfertigt, da der Behandler anders als der Kostenträger alle Details der Behandlung kennt und er seine Abrechnung in vielen Punkten darzulegen und zu begründen hat. Ihre private Krankenversicherung hat die Behandlungsplanung endgültig abgelehnt. Wie kann man dagegen gerichtlich vorgehen? Wenn sich außergerichtlich keine Einigung mit Ihrer PKV erzielen lässt, können Sie schon vor Behandlungsbeginn ein gerichtliches Verfahren auf Feststellung der Leistungspflicht Ihrer Versicherung einleiten (Dauer: erste Instanz 1-2 Jahre). Eine solche Feststellungsklage klärt zunächst, ob überhaupt eine Erstattungspflicht besteht. Bei dieser besonderen Form der Klage, die sich nur mit dem ob, nicht aber mit der Höhe der Kostenerstattung beschäftigt, setzt sich häufig der Patient in vollem Umfang durch. Bei einer anschließenden Zahlungsklage können sich dann jedoch ggf. Kürzungen in zwei- oder dreistelliger Höhe als berechtigt erweisen. Die Entscheidung, ob eine geplante Behandlung durchgeführt wird, sollte aber regelmäßig nicht von dem Ausgang des juristischen Verfahrens abhängig gemacht werden.

6 BGH, Urt. v , VI ZR 131/05: Eine Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der privaten Krankenversicherung ist bereits vor Beginn der Behandlung anhand eines kieferorthopädischen Behandlungsplans zulässig. Die PKV weigert sich, die Kosten für die Aligner-Behandlung zu übernehmen. Übernimmt die Rechtsschutzversicherung die Kosten für gerichtliche Schritte? Die Kosten für eine Klage gegen die private Krankenversicherung werden in der Regel von den Rechtsschutzversicherungen übernommen, da diese Fälle normalerweise vom Rechtsschutzvertrag (Allgemeiner Vertragsrechtsschutz) umfasst sind. Wenn Sie rechtsschutzversichert sind, gehen Sie also kein Kostenrisiko ein, wenn Sie die Ablehnung Ihrer PKV durch einen unabhängigen Sachverständigen überprüfen lassen wollen. Checken Sie sicherheitshalber vorher Ihren Rechtsschutzvertrag. Ihre Versicherung behauptet, der Erstattungsanspruch für die Aligner-Behandlung sei verjährt. Welche Fristen sind zu beachten? Wenn Ihre PKV einwendet, der Anspruch sei verjährt, sollten Sie zunächst die Verjährungsfrist überprüfen. Für den Erstattungsanspruch gilt eine dreijährige Verjährungsfrist, die erst dann beginnt, wenn der Anspruch fällig geworden ist. Fällig wird der Anspruch aber erst dann, wenn der Versicherung alle Unterlagen zur Prüfung vorgelegen haben und sie eine eindeutige Ablehnung vorgenommen hat. Die Zeiträume der Leistungsprüfung werden dabei also nicht eingerechnet. Die Frist verlängert sich außerdem, wenn sich die Versicherung nach der Ablehnung wiederum auf eine Diskussion über die Erstattungslage einlässt. Sie haben die ersten Teilrechnungen für die Aligner-Behandlung erhalten. Müssen diese direkt bei der PKV eingereicht werden? Ihr Erstattungsanspruch geht nicht verloren, wenn die Rechnungen nicht sofort bei der PKV zur Erstattung vorgelegt werden. Zwar trifft den Patienten eine Mitwirkungspflicht, es schadet aber nicht, wenn Sie zunächst den Abschluss der Behandlung abwarten. Die Verjährungsfrist beginnt erst mit dem Zeitpunkt, wenn der Versicherer den Leistungsanspruch geprüft hat. Dies führt regelmäßig dazu, dass der Versicherungsnehmer Einfluss auf den Beginn der Verjährung nehmen kann, indem er entscheidet, zu welchem Zeitpunkt er die Befundunterlagen und Rechnungen seinem Kostenträger vorlegt (AG München, Urt. v , Az. 222 C 34377/09). Align Technology BV Arlandaweg HS Amsterdam Niederlande Deutschland: Österreich: Schweiz: Align Technology (BV). Alle Rechte vorbehalten. Invisalign und ClinCheck sind Marken oder eingetragene Marken von Align Technology, Inc. in den USA und anderen Ländern.