Versorgungsmodelle zwischen Evaluation und Vergütung

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1 Versorgungsmodelle zwischen Evaluation und Vergütung Deutscher Kongress Versorgungsforschung Berlin Dr. Frank Verheyen

2 Versorgungsmanagement der TK Ziele im Versorgungsmanagement Erhöhung der Qualität, Wirtschaftlichkeit und Transparenz der Versorgung Vermeidung von Diskontinuitäten und Redundanzen im Versorgungs- und Behandlungspfad Evidenz in der Behandlung und Arzneimitteltherapie Besserung des Gesundheitsstatus und der Krankheitsprogression durch Vermeidung von Eskalationen und Komplikationen im Krankheitsgeschehen Verbesserung des Krankheitsverständnisses, Erhöhung der Compliance / Adherence und nachhaltige Stärkung der Selbstmanagementfähigkeiten der Patienten Erhöhung von Sicherheit und Lebensqualität der Patienten

3 Versorgungsmanagement der TK Lösungsansätze im Versorgungsmanagement Ausbau gesamtgesellschaftlich notwendiger zielgruppenspezifischer Präventionsmaßnahmen Ausweitung der Informations- und Beratungskompetenz der Krankenkassen für ihre Versicherten Steigerung der Transparenz des Leistungsgeschehens und damit Förderung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs Ausbau des zielgerichteten Versorgungsmanagements chronischer Erkrankungen unter effizientem Einsatz von Technologie Ausweitung der Selektiv-Vertragsmöglichkeiten der Krankenkassen und Wahlfreiheit der Patienten für innovative Vertragsmodelle

4 Versorgungsmanagement der TK Steuerungssicht auf Versorgungsprogramme/-verträge Versicherte gesamt potentielle Teilnehmer Programm-Teilnehmer gesteuerte Vers. erfolgreich gesteuerte Vers-

5 1. Versorgungsmanagement der TK Perspektiven zur sektorenübergreifenden Ausrichtung Enge Begleitung von "versorgungsintensiven" Versicherten Absenkung bzw. Vermeidung von Versorgungskosten kostenintensiver Behandlungsformen durch patientenindividuelle Abstimmung der Versorgungsintensität zu bestimmten Interventionszeitpunkten Erprobung der Vorhersagewahrscheinlichkeit von Versorgungsereignissen Aufbau eines Lernfeldes zur Erkennung von tatsächlichen Versorgungsbedarfen und deren Beeinflussbarkeit. Aufbau/Ausbau eine Zusammenarbeit von Arzt und Krankenkasse für versorgungsintensive Patienten Interventionszeitpunkte Krankheitsbeginn Versorgungskosten Interventionsziel Ansatzmöglichkeit Erkrankung Häufung von Interventionszeitpunkten Zeit 2-3 Jahre

6 Versorgungsmanagement der TK Auswahl der Erkrankungen Epidemiologische Bedeutung Erkrankung mit hohem Verbreitungsgrad und chronischem Verlauf Bedeutung für die Versorgung Erkrankung mit sektorenübergreifendem Behandlungsbedarf Erkrankung mit hohem finanziellen Aufwand der Behandlung Optimierungspotential Erkrankung mit hohem Verbesserungs- und Steuerungspotential (Möglichkeit der Prognoseverbesserung) Erkrankung mit hoher Beeinflussbarkeit des Verlaufs Evidenz Erkrankung mit verfügbarer wissenschaftlicher Evidenz der Behandlung (Leitlinien) Indikationsbezogen gibt es nur begrenzt sinnvolle und effiziente Einsatzfelder für Steuerung durch Versorgungsmanagement

7 Fachübergreifende Behandlung bei Rückenschmerz (IVR) - Steckbrief Integrierte Versorgung 140a SGB V Vertragsstart Schmerzzentren bundesweit Indiaktion - ICD M40 - M54 Diagnostisches Screening (2-3 Stunden) vor Therapiebeginn Individueller Therapieplan (Physio-, Psycho-, Schmerztherapie) Dauer 4 Wochen (Verlängerung auf maximal 8 Wochen möglich) Bonus: Patient ist nach 4 Wochen wieder arbeitsfähig und die nächsten 6 Monate nicht wieder wegen Rückenschmerzen arbeitsunfähig Malus: Patient ist nach 8 Wochen nicht wieder arbeitsfähig

8 Fachübergreifende Behandlung bei Rückenschmerz (IVR) - Ablauf Diagnostisches Screening ungeeignet geeignet alternativer Therapievorschlag vier Wochen Therapie Wieder arbeitsfähig fünf bis acht Wochen Therapie Wieder arbeitsfähig Nicht wieder arbeitsfähig Malus anhaltend arbeitsfähig nicht anhaltend arbeitsfähig nach 4 Wochen Therapie über sechs Monate anhaltend arbeitsfähig Bonus

9 Fachübergreifende Behandlung bei Rückenschmerz (IVR) - Steckbrief Vorteile durch Schmerzreduktion Verbesserung der Mobilität und Alltagsbewältigung Steigerung der Lebensqualität Vertragsziele Vermeidung der Chronifizierung von Rückenschmerzen Wiederherstellen der Arbeitsfähigkeit Vermeidung und Verkürzung von Krankengeldbezugszeiten Seit Vertragsbeginn am haben ca Versicherte das Angebot in Anspruch genommen.

10 Versorgungsinhalte des NWpG Hauptleistungen des Netzwerks 1 Ergänzung zur haus- u. fachärztlichen Regelversorgung Krankenkasse Leistungserbringer Erreichbarkeit rund um die Uhr Persönlicher Ansprechpartner ("Bezugsbegleiter", MentorInnen) Trialog: Einbeziehung der Familie und Angehörigen 2 Zugang zu GKV-Leistungen unbürokratisch und flexibel Versicherter/ Patient Soziotherapie Ambulante psychiatrische Fachkrankenpflege Optional: Psychotherapie (Kurzzeit) 3 Leistungen über die GKV-Regelversorgung hinaus Zuhause-Behandlung ("Need-adapted treatment") Stabilisierung vor Ort, sonst Rückzugsraum/Krisenpension Psychoedukation, auch für Angehörige 4 Synergie zu komplementären Angeboten (z.b. SGB XI, XII) Ambulante Rehabilitation, berufliche Wiedereingliederung Betreutes Wohnen

11 Netzwerk psychische Gesundheit (NWpG) - Steckbrief Integrierte Versorgung 140a SGB V Vertragsstart Voraussetzung: F-Diagnose (außer F0/F1) 13 Verträge bundesweit, 6900 Teilnehmer Ziel: Vermeidung von Krankenhauseinweisungen, Stärkung von Hometreatment-Ansätzen Selektionskriterien: - prädiktives Modell - Bestimmung der Krankenhauseinweisungswahrscheinlichkeit Vergütung: Capitation-Modell, Kürzung bei Inanspruchnahme von (teil-) stationären Leistungen 11

12 Vergütungsmodell des NWpG P4P in der Jahresendabrechnung Aus Einbehalt NWpG- Budget für Sofern für den Versicherten keine (teil-) stationären Leistungen abgerechnet wurden Sofern für den Versicherten (teil-) stationäre Leistungen abgerechnet wurden =? % der prognostizierten Kosten + Versorgungspauschalen: 3 Vergütungsgruppen zusammengefasst nach Krankenhauswahrscheinlichkeit (LoH) Koordinationsstelle Fallmanager Zuhausebehandlung (Need-adapted treatment) Ärztliche IV-Leistungen (Netzärzte / MVZ) Pflege (APP) Soziotherapie Kurzzeit-Psychotherapie (optional) Psychoedukation Krisenpension / Rückzugsraum - (teil-) stationäre Behandlung

13 Evaluation des NWpG WINEG und das AQUA-Institut Titel: Strukturen und Prozesse einer effektiven und bedürfnisorientierten sektorenübergreifenden vernetzten Versorgung für Menschen mit psychischen Störungen, Vernetzte Versorgung 13+1 Förderung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), Fördernummer: IIA5-2513FSB013 Projektlaufzeit: Mai 2013 bis April 2016 Strukturen Prozesse Ergebnisse Faktoren für erfolgreiche Netzwerke

14 Die Evaluation gliedert sich in 3 Teile: Ein quantitativer Ansatz des Projektes stellt die Strukturen und Prozesse der Netzwerke den patientenbezogenen Ergebnissen gegenüber. Daraus werden Faktoren, die eine effektive Versorgung begünstigen, erarbeitet. In einem qualitativen Ansatz werden in Gesprächsgruppen (Fokusgruppen) Prozesse, die aus Patienten-, Angehörigen- und Mitarbeitersicht zur Bedürfnisorientierung und guten Kooperation der Netzwerke beitragen, ermittelt. Quantitative und qualitative Ergebnisse werden in individuellen Qualitätsberichten den Netzwerken zurückgemeldet, mit ihnen diskutiert und Optimierungspotenziale ausgelotet. Empfehlungen werden entwickelt und in einem übergreifenden Expertenworkshop diskutiert

15 Versorgungsmodelle weiter entwickeln Selektivität der Teilnehmer Problemfokussierte Verbesserung verschwindet im Gesamteffekt Mischung der Effekte: spontane und P4P-bedingte Qualitätsverbesserung Mischung der Effekte: Qualitätsverbesserung durch gleichzeitigen Einsatz verschiedener Interventionsinstrumente Systemeffekte stärker als Projekteffekte: Pragmatismus statt wissenschaftlicher Forschung Ch. Veit et al. Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung; Ein Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, 2012, modifiziert

16 Versorgungsmodelle weiter entwickeln Valides Modell entwickeln Lernphase einplanen Modell adaptieren Fehlanreize vermeiden Komplexität begrenzen Versorgungsmodelle gemeinsam entwickeln und evaluieren Versorgungsmodelle als Treiber der Versorgungsoptimierung

17 Dr. Frank Verheyen Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.