Modellstudiengang. Anamnese. Medizin. Exploration (Erkundung) und therapeutische Funktion (Arbeitsbündnis)

Transkript

1 Anamnese Exploration (Erkundung) und therapeutische Funktion (Arbeitsbündnis)

2 Anamnese griech. anamnesis = Rückerinnerung, Vorgeschichte Informationen zur gesundheitlichen Vorgeschichte Eigen- und Fremdanamnese Psychodiagnostische Methode Gestaltgesetz: Das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile.

3 Anamnese Aufzeichnungspflicht (Berufsordnung) möglichst vollständig, eindeutig, nachvollziehbar spätere Kontrollen einordnen Revisionen ermöglichen Beurteilung von Verläufen juristische Auseinandersetzungen (Pat.; KV) standardisierte Anamnesebögen / Untersuchungsbögen (fachgruppenspezifisch)

4 Anamnese Jede Anamnese ist eine individuelle Begegnung zwischen Patient und Arzt, bei der zunächst eine tragfähige und vertrauensvolle Beziehung aufgebaut wird. Daher ist eine der Situation angemessene Flexibilität unerlässlich...trotzdem haben sich eine klare Struktur der Themen und spezifische kommunikative Techniken als effektiv erwiesen.

5 Arten von Kommunkationsfähigkeiten: Inhaltliche Fähigkeiten (content skills) was ich sage Prozessfähigkeiten (process skills) wie ich es sage Wahrnehmungsfähigkeiten (perception skills) was ich dabei fühle und denke wie ich mein Gegenüber wahrnehme

6 Calgary-Cambridge-Schema (dt. Übersetzung) Einführung in die aktuelle Konsultation Aufzeigen einer Struktur im ärztlichen Handeln Aufbau einer Beziehung zum Patienten Vorbereitung Herstellen einer Beziehung zum Patienten Gründe für die aktuelle Konsultation Sammeln von Informationen Exploration der Beschwerden des Patienten - aus biomedizinischer Perspektive - aus Patientenperspektive - im Hinblick auf den Kontext des Beschwerdeauftretens Körperliche Untersuchung

7 Calgary-Cambridge-Guides Aufzeigen einer Struktur im ärztlichen Handeln Körperliche Untersuchung Aufbau einer Beziehung zum Patienten Erklärung und weitere Planung Übermittlung korrekter Information in angemessener Menge Hilfestellungen für ein korrektes Erinnern und ein korrektes Verständnis geben Herstellen eines gemeinsamen Verständnisses Gemeinsame Planung therapeutischer Entscheidungen Abschluss der Konsultation Finden eines sinnvollen Endpunkts der Konsultation Planung der folgenden Schritte

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12 Struktur der (allg.med.) Anamnese Berufsanamnese (med. relevante Expositionen) Familienanamnese und Stammbaum Leitsymptom/e und aktuelle Anamnese Frühere Erkrankungen mit Bezug zum Leitsymptom Psychosoziale Aspekte (z. B. Herkunft, Bildung, Arbeit/Finanzen, Familie, Wohnung, Freizeit) Systemüberblick Abgeschlossene medizinische Probleme Medikamentenanamnese Auslösende Faktoren (inkl. Krankheitsvorstellungen des Patienten = Laienätiologie )

13 Charakterisierung des Leitsymptoms Schmerzen im Unterschenkel Zunächst freie Schilderung des Patienten ohne zu frühe Unterbrechung! Dann. Lokalisation und Ausstrahlung Qualität der Schmerzen Schweregrad Zeitliches Auftreten Verstärkung/Abschwächung des Symptoms Begleitsymptomatik Grad der Behinderung / Beeinträchtigung Therapie- und Medikamentenanamnese

14 Weitere Erkrankungen mit Bezug zum Leitsymptom und Medikation Schmerzen im Unterschenkel 1) Möglichst vollständige Zusammenstellung noch akuter oder vermeintlich überwundener Krankheiten: z. B. KHK, Diabetes, Sportverletzungen, onkologische Erkrankungen, neurologische Erkrankungen etc. 2) Zusammenstellung aller Medikamente (auch nicht rezeptpflichtige Medikamente), Schmerzmittel; Einnahmeverhalten, mögliche Nebenwirkungen, Wechselwirkungen etc. Therapie- und Medikamentenanamnese 3) Zusammenstellung abgeschlossener schwerwiegender medizinischer Probleme 4) Weitere Risiken: Alkohol, Nikotin, Berufsgifte, etc.

15 Auslösende Faktoren (Laienätiologie) Schmerzen im Unterschenkel Haben Sie selbst eine Vorstellung von den Ursachen Ihrer Erkrankung? Gibt es Bezüge zu Ihrem beruflichen oder privater Leben? Therapie- und Medikamentenanamnese zu psychosozialen Belastungen?

16 Systemüberblick Damit nichts übersehen wird,. 1) Allgemeinsymptome (Appetit, Durst, Schlaf, Gewicht, Schwitzen, Fieber. 2) Kopf und Hals (Schmerzen, Schwindel, Sehen, Schlucken, Zähne, ) 3) Lymphknoten (Schwellungen, ) 4) Thorax und Brust (Atem, Herz, Husten, etc.) 5) Abdomen (Stuhlgang, Schmerzen, ) 6) Harntrakt (Wasserlassen, Urin, ) 7) Geschlechtsorgane (Periode, Beschwerden, ED, 8) Skelett (Gelenke, Wirbelsäule, ) 9) Neurologie (Gefühlsstörungen, Lähmungen, Anfallsleiden) 10) Haut Abschluss: Wurde etwas vergessen?

17 Psychosoziale Anamnese Ich möchte etwas mehr über Sie und Ihr Leben erfahren,. 1) Herkunft 2) Ausbildung / Schulbildung 3) Beruf und berufliche Belastungen 4) Partnerschaft, Familie, Kinder 5) Wohnsituation 6) Freizeit und Interessen 7) Aktuelle psychische Belastungen

18 Zentrale kommunikative Fertigkeiten (Calgary-Cambridge-Schema, dt. Übersetzung) Allgemeine Anmerkungen zum Verständnis und zur Anwendung: Dies ist ein Leitfaden, der in Abhängigkeit von den Gründen einer Konsultation nicht notwendigerweise Punkt für Punkt abgearbeitet werden muss. Die vorgegebene Struktur sollte jedoch weitestgehend eingehalten werden. Die im Leitfaden gelisteten Punkte sind Grundlage für die praktische Prüfung nach dem Ende des Moduls.

19 Zentrale kommunikative Fertigkeiten (Calgary-Cambridge-Schema, dt. Übersetzung) Einführung in die aktuelle Konsultation (Initiation-Phase) Herstellen einer Beziehung zum Patienten: 1. Patient wird begrüßt, sein Name wird erfragt. 2. Arzt stellt sich vor, erklärt den Zweck und Verlauf der Konsultation, holt die Zustimmung zu bestimmten Vorgehensweisen/ evtl. Untersuchungen ein sofern notwendig. 3. Arzt zeigt Respekt und Interesse; nimmt Anteil an der Situation des Patienten.

20 Zentrale kommunikative Fertigkeiten (Initiation-Phase, Forts.) Herstellen einer Beziehung zum Patienten: Gründe für die aktuelle Konsultation 4. Identifikation der Beschwerden oder die Themen, welche der Patient ansprechen möchte durch angemessene Einstiegsfragen 5. Arzt hört sich die Einstiegsäußerungen des Patienten an, ohne zu unterbrechen oder den Äußerungen eine Richtung zu geben 6. Bestätigt die Themen und Präferenzen des Patienten und geht auf mögliche weitere Probleme und Beschwerden ein. 7. Vereinbarung einer Themenliste, die sowohl die Wünsche des Patienten als auch des Arztes einschließt. nach: Calgary-Cambridge-Schema

21 Zentrale kommunikative Fertigkeiten Exploration der Beschwerden des Patienten 8. Der Patient wird ermutigt, die Geschichte seiner Symptome in eigenen Worten zu schildern; 9. Arzt verwendet offene und geschlossene Fragetechniken; 10. Arzt hört aufmerksam zu, ermöglicht dem Patienten, seine Schilderungen ohne Unterbrechung zu beenden; 11. Erleichtert die Äußerungen den Patienten verbal und nonverbal, z.b. durch Ermutigung, Schweigen, Wiederholung, Zusammenfassung oder Interpretation; 12. Arzt nimmt verbale und nonverbale Äußerungen auf; 13. Klärt nicht ausreichende oder nicht ausreichend betonte Äußerungen des Patienten; nach: Calgary-Cambridge-Schema

22 Zentrale kommunikative Fertigkeiten Exploration der Beschwerden des Patienten 14. Arzt fasst periodisch die Äußerungen des Patienten zusammen, um das eigene Verständnis der berichteten Beschwerden zu klären und um die eigene Interpretation abzusichern; 15. Arzt benutzt präzise und leicht verständliche Fragen und Kommentare, vermeidet oder erklärt fachsprachliche Ausdrücke; 16. Arzt präzisiert und setzt Zeitpunkte sowie die Reihenfolge von eingetretenen Ereignissen und Symptomen. nach: Calgary-Cambridge-Schema

23 Kommunikationsfähigkeiten in der ärztlichen Kommunikation: Leitfaden zum Vorgehen beim ärztlichen Gespräch (Übersetzung des Calgary- Cambridge- Schemas) Zusätzliche Fertigkeiten und Kenntnisse zum Verstehen der Patientenperspektive 17. Aktive Exploration - der Ideen des Patienten (z.b. subjektive Krankheitstheorien) - Besorgnisse des Patienten hinsichtlich der berichteten Beschwerden - Erwartungen des Patienten - Auswirkungen der berichteten Beschwerden auf den Alltag des Patienten 18. Arzt ermutigt den Patienten, seine Gefühle zu äußern