Risikomanagement? Ein Fall für die AEMP?

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1 Risikomanagement? Ein Fall für die AEMP? ÖGSV Fachtagung 2015 Thea Enko 1

2 Überblick Begriffe Beitrag einer AEMP zum Risikomanagement eines Unternehmens Regelwerke Systematische Anwendungsmöglichkeiten des RM in der AEMP Zusammenfassung 2

3 Kombination der Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Schadens und des Schweregrades dieses Schadens RISIKO Möglichkeit einer negative Auswirkung Möglichkeit einer positiven Auswirkung = CHANCE 3

4 Risikomanagement Risikomanagement- prozess Risikobeurteilung koordinierte Tätigkeiten um eine Organisation bezüglich Risiken zu steuern und zu kontrollieren systematische Anwendung von Managementstrategien zur Beherrschung von Risiken Kommunikation und Konsultation Erstellung des Zusammenhanges Risikoidentifikation Risikoanalyse Risikobewertung Risikobewältigung Überwachung und Überprüfung 4

5 Aufgabe des Risikomanagements in einem Unternehmen sind u.a.: Gefahrenpotentiale zu identifizieren und Gegenmaßnahmen zur Verhinderung eines möglichen Schadensfalles vorzuschlagen Wirksames Risikomanagement ist nur möglich, wenn die Mitarbeiter miteinbezogen werden 5

6 Beitrag einer AEMP zum Risikomanagements in einer Organisation Steigerung der Patientensicherheit Senkung der Infektionsrate Vermeidung von pyrogenbedingten Reaktionen Vermeidung von toxischen Reaktionen Vermeidung von allergischen Reaktionen Vermeidung von funktionell / technisch bedingten Schadensursachen Erhöhung der Rechtssicherheit Machbarkeit der Einhaltung von Herstellerangaben? 6

7 Beitrag einer AEMP zum Risikomanagements in einer Organisation Sicherung der Wirtschaftlichkeit Risiko für den Ausfall von Betriebsmitteln reduzieren Reduzierung der Kosten für Wiederbeschaffung von verschwundenen Medizinprodukten Steigerung der Mitarbeitersicherheit Verringerung der Stichverletzungen 7

8 Beispiele von Regelwerken: ÖNORM S 2410 Chancen und Risikomanagement Analyse und Maßnahmen zur Sicherung der Ziele von Unternehmen und Organisationen ÖNORM EN ISO Grundsätze und allgemeine Richtlinien für Risikomanagement ONR Risikomanagement für Organisationen und Systeme Umsetzung von ISO in die Praxis ÖNORM EN ISO Medizinprodukte/Qualitätsmanagementsysteme/Anforderungen regulatorische Zwecke ÖNORM EN ISO Regelt die Anwendung des Risikomanagements auf Medizinprodukte RKI Risikobewertung und Einstufung von Medizinprodukten vor der Aufbereitung MPG Abschnitt 5 Schutz vor Risiken 8

9 Beispiele: Risikoanalyse Risikoidentifikation Risikobewertung Risikobewältigung Methodenauswahl Brainstorming, Kartenabfrage Ishikawa Mit Punktevergabe FMEA Potenzialanalyse Zweifaktorenmethode Dreifaktorenmethode (MIT Bewertung) Risikogestaltung: Präventiv Reaktiv Passiv Ishikawa Diagramm SWOT Analyse Portfolio Analyse FMEA Strategie: Vermeidung Verminderung Überwälzung akzeptieren Mindmapping Lückenanalyse (GEP) KZ Analyse Risikomatrix Einleitung v. Gegenmaßnahmen Risikoportfolio Brainwriting Szenariotechnik Delphi Methode Londoner Protokoll Korrekturverfahren Sensitivitätsanalyse Erweiterte Risikoanalyse Simulationstechnik Früherkennung Laufende Überwachung Dokumentation Problemsammlung 9

10 Beispiele: Risikoidentifikation Brainstorming, Kartenabfrage, Mindmapping,. 10

11 Risikoanalyse und -bewertung, Beispiel FMEA Fehler /Risiko Fehlerfolge Fehlerursache Erfassung: Jänner 2014 Kontrollmaßnahmen A B E RPZ mangelhafte Reinigung der MP im RDG (wird erkannt) zusätzlicher Aufwand für nochmalige Reinigung Nichteinhaltung des RDG Beladungsschemas neue MA Erfassung bei Chargenfreigabe Restverschutzung wird nicht erkannt Fehlfunktion des Instrumentes, Restverschutzung gelangt in einen Patienten, Wundheilungsstörung keine Prüfmethode für Reinigungs-leistung installiert, unzureichende Schulung d. Leitung keine A = Auftrittswahrscheinlichkeit B = Bedeutung Wert: 1 bis 10 Wert: 1 bis 10 A x B x E = RPZ von selten bis sehr oft von kein Problem bis jemand stirbt durch den Fehler E = Entdeckungswahrscheinlichkeit Wert: 1 bis 10 Fehler entdecken bevor er Schaden beim Pat. Anrichtet 11

12 Risikoanalyse und -bewertung, Beispiel FMEA empfohlene Maßnahme verantwortlich Erfassung: Oktober 2014 getroffene Maßnahmen A B E RPZ intensive Schulung der MA und engmaschige Kontrolle der Wirksamkeit der Schulung durch Leitung AEMP Leitung Schulung und wö. Wirksamkeitsprüfung Wissenplattform verbessern, Prüfmethode festlegen, Prüfmethode schulen, Wirksamkeitsprüfung der Prüfmethode und der Schulung AEMP Leitung UP-date der Wissensplattform Freigabekriterien evaluieren aktualisieren Eiweißtest in Routinekontrollplan aufgenommen, Schulung der MA

13 Risikoanalyse: Beispiel Methode: Ishykawa Mögliche URSACHEN (Bearbeitung durch AEMP Team) Wirkung Mensch Maschine (RDG) Nichteinhaltung der AA Mangelnde Kommunikation mit neuen MA Maschinenfunktion nicht in Ordnung Wirksamkeitsprüfung der Schulungsmaßnahmen nicht zeitgerecht durchgeführt Falsche Programmwahl Spezielle Instrumente, die spezielles Wissen erfordern Falsche Dosierung Spezielle Einschubwägen mit besonderen Herstellerhinweisen Maschine/Beladungswagen nicht geeignet für bestimmte Beladungen Zeitdruck Kurze Zeitspanne für Einschulung neuer MA Wasserqualität nicht in Ordnung? Unzureichendes Reinigungsergebnis nach RDG Charge Material Milieu Falsche Temperatur bei Reinigung? 13

14 Beispiel: Risikobewertung/Risikoportfolio Wahrscheinlichkeit häufig möglich selten sehr selten unwahrscheinlich Ausfall EDV Nicht korrekte Bewertung der RDG Charge unbedeutend gering spürbar kritisch Auswirkungen katastrophal Nicht korrektes Tragen der Kopfbedeckung und der Bekleidung 14

15 Frühwarnindikatoren installieren Problem/Schadensrisiko benennen Indikator festlegen (Kennzahl) Schwellenwert festlegen Begründung für Auswahl dokumentieren Datenquelle dokumentieren Zuständigkeit regeln Risikobericht erstellen und bewerten 15

16 Vorteile systematische Anwendung von Methoden im Risikomanagement Vergleichbarkeit durch Anwendung von dokumentierten Methoden Bewusstseinsbildung für Risiken und deren Auswirkungen Transparenz der Wirksamkeit von getroffenen Maßnahmen Argumente werden auf sachlicher, fachlicher Ebene bewertet 16

17 Risikobewältigung Risikovermeidung präventiv Ausstieg aus einem riskanten Geschäftszweig Risikoverminderung Schadensverhütung präventiv Schadensherabsetzung Reduzierung bzw. Beseitigung der Ursachen von Risiken, durch gezielte Maßnahmen wird die Eintrittswahrscheinlichkeit eines Schadens reduziert Risikoüberwälzung Versicherung Verträge (Geschäftsbedingungen) korrektiv Risiko akzeptieren/selbst tragen passiv 17

18 Zusammenfassung Risiken und Chancen zu managen ist eine Entscheidung für eine positive Zukunft und bedeutet, heute zu erkennen, was uns morgen beeinflussen kann, die besten Chancen zu nutzen und die damit einhergehenden Risiken mit geeigneten Maßnahmen im Sinne der Unternehmensziele und -strategie zu steuern! Quelle: Quality Austria: Eckehard Bauer, MSc ISO 9001 Revision einfach erklärt Konzept des "risikobasierten Denkens" 18

19 MANAGEN SIE IHRE RISIKEN? oder MANAGEN SIE IHRE PROBLEME? 19