KBC-Kreditkarte KBC-Geldkarte Überweisung über ein KBC-Konto Omnia-Reisescheck EUR

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1 Schadensmeldung Reiserücktrittsversicherung SENDEN AN KBC-Police Nummer Kartennummer KBC-Kreditkarte Gold (Flex) X X X X X X KBC Versicherungen LEUtiens - XCA Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven KBC-Police Nummer Kartennummer KBC-Kreditkarte Platinum (Flex) X X X X X X KARTENINHABER Geburtsdatum Name... Vorname... Straße... Nummer und Briefkasten... Postleitzahl... Gemeinde... Telefon... Bankkontonummer IBAN... BIC... Name der Filiale... Nummer der Filiale / ANGABEN ZUR REISE UND ZU DEN KOSTEN Reiserücktritt Vorzeitige Unterbrechung Buchungsdatum Gezahlter Betrag vor dem Reiserücktritt... EUR Datum der Hinreise Abfahrtsort... Ziel... Datum der Rückreise Abfahrtsort... Ziel... Zahlungsweise KBC-Kreditkarte KBC-Geldkarte Überweisung über ein KBC-Konto Omnia-Reisescheck Sonstiges... Reiserücktritts- oder Reiseunterbrechungskosten... EUR Datum des Reiserücktritts oder der vorzeitigen Unterbrechung Haben Sie eine andere Rücktrittsversicherung anderswo abgeschlossen und/oder ist eine solche in Ihrem Reisevertrag einbegriffen? Ja Nein Kosten zu Ihren Lasten... EUR AA1315 V /- P. 1/2

2 Detaillierte Beschreibung des Grundes für den Reiserücktritt oder die vorzeitige Unterbrechung Ist ein haftbarer Dritter beteiligt? Ja Nein Name... Vorname... Straße... Nummer und Briefkasten... Postleitzahl... Gemeinde... Übersicht der Teilnehmer, deren Reise abgebrochen wurde Name Vorname Beziehung zum Karteninhaber Geburtsdatum BITTE LEGEN SIE FOLGENDE UNTERLAGEN BEI: die Buchungsunterlagen oder die Rechnung der Reise im Original die Rücktrittskostenrechnung oder den Nachweis der vorzeitigen Unterbrechung im Original die Zahlungsbelege der Reisebuchung bei Krankheit oder Unfall, die beigefügte ärztliche Bescheinigung, vollständig ausgefüllt alle notwendigen Beweise, um die Ursachen für den Reiserücktritt oder die vorzeitige Rückkehr zu belegen, z. B. eine Todesanzeige, eine Bescheinigung des Arbeitgebers, ein polizeiliches Protokoll usw. Der Unterzeichner erklärt, dass die oben angegebenen Informationen völlig korrekt sind und sich auf den angegebenen Schadensfall beziehen. Der Unterzeichner erteilt ebenfalls seine Zustimmung, um die Kosten von einem haftbaren Dritten zurückzufordern. Datum Unterschrift des Karteninhabers KBC Versicherungen möchte gemeinsam mit anderen Versicherern dem Betrug und Missbrauch von Versicherungen entgegentreten. Zu diesem Zweck können wir Angaben in einer KBC-Datenbank speichern und sie Datassur E.S.V. mitteilen. Sie werden hierüber in Kenntnis gesetzt und erhalten die Möglichkeit, bei Datassur, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brüssel, die Einsicht oder Berichtigung der mitgeteilten Angaben zu beantragen. Mit Fragen zur Art und Weise, wie wir den Schutz Ihres Privatlebens gewährleisten, können Sie sich an die Datenschutzabteilung von KBC Versicherungen wenden. Dort können Sie die verarbeiteten Daten auch einsehen und eventuelle Fehler verbessern lassen. AA1315 V /- P. 2/2 Schadensmeldung Reiserücktrittsversicherung KBC-Kreditkarte Gold (Flex), KBC-Kreditkarte Platinum (Flex)

3 Ärztliches Attest Reiserücktrittsversicherung SENDEN AN KBC Versicherungen LEUtiens XCA An den Vertrauensarzt Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven Ihr Aktenzeichen (bei bereits bestehender Akte)... Name des Karteninhabers... straat... nummer en bus... postcode... plaats... Buchungsdatum der Reise 1. TEIL: Vom Patienten auszufüllen Eigenschaft des Patienten (Karteninhaber, anderer Versicherter: u. a. Ehepartner, Dritter: u. a. Kollege) KBC Versicherungen AG verwendet die Gesundheitsdaten, die Sie ihr als Beteiligter Versicherungsnehmer, Versicherter oder Dritter in diesem Formular zur Verfügung stellen, für die Ausführung der Versicherung. Gesundheitsdaten sind alle personenbezogenen Daten, die sich auf den früheren, heutigen oder künftigen körperlichen oder psychischen Gesundheitszustand des Beteiligten beziehen und einen direkten Bezug zu seinem Gesundheitszustand haben. Der Zugriff auf die Gesundheitsdaten ist auf die Gruppe von Personen beschränkt, die diese für die oben genannten Zwecke benötigen. Sie erhalten auf Antrag eine Liste. Sie sind auch berechtigt, die Mitteilung der Sie betreffenden Gesundheitsdaten zu verlangen. Sollten die Gesundheitsdaten trotzdem Ungenauigkeiten enthalten, können Sie diese selbstverständlich berichtigen lassen. In allen Fällen richten Sie Ihren Antrag schriftlich an die Datenschutzabteilung von KBC, Brusselsesteenweg 100, 3000 Leuven. Allgemeine Fragen zum Schutz des Privatlebens können Sie an den Ausschuss für den Schutz des Privatlebens richten ( Der Unterzeichner bestätigt hiermit, dass er in Kenntnis der Sachlage KBC Versicherungen schriftlich seine freie Zustimmung gibt, seine Gesundheitsdaten entsprechend dieser Datenschutzklausel zu verwenden. Der gesetzliche Vertreter tritt für die geschäftsunfähige Person (beispielsweise ein Minderjähriger), die er vertritt, auf. Der Unterzeichner sendet dieses Formular an den Vertrauensarzt von KBC Versicherungen. Datum Name und Adresse des Patienten Patient (Vorname, Name, Adresse und Unterschrift): Geburtsdatum AA1315 V /- P. 1/2

4 2. TEIL: vom behandelnden Arzt auszufüllen Der Patient ist ein versicherter Reiseteilnehmer Gesamte Dauer der Reiseunfähigkeit: von bis oder Notwendigkeit einer vorzeitigen Rückkehr am Der Patient ist ein Familienangehöriger oder Dritter: Anwesenheit des Karteninhabers/Versicherten erforderlich: von bis 1. Art der Erkrankung oder Verletzungen (bei Schwangerschaft: Datum der Feststellung, voraussichtliches Entbindungsdatum, ggf. Schwangerschaftskomplikationen) 2. Wurde der Patient für diese Erkrankung/Verletzungen in ein Krankenhaus aufgenommen? Ja Nein Wenn ja, von bis 3. Wann sind die Beschwerden aufgetreten?. Datum der Diagnose Ab welchem Datum war es auf medizinischer Ebene deutlich, dass die Reise nicht durchführbar war? Ist das später als das Diagnosedatum, dann begründen Sie bitte: War die Erkrankung oder die Verletzung bereits bei der Reisebuchung (Datum siehe oben) bekannt: Ja Nein Wenn ja, ergänzen Sie bitte: Gab es medizinische Gründe, die gegen die Durchführbarkeit der Reise durch den Karteninhaber/Versicherten (siehe oben) sprachen? Ja Nein Wenn ja, verdeutlichen Sie bitte *... Sind für diese Erkrankung oder Verletzung in den sechs Monaten vor dem Buchungsdatum: - Behandlungen erforderlich gewesen? Ja Nein - Änderungen in der Behandlung erfolgt? Ja Nein - Untersuchungen oder Behandlungen geplant oder vorgeschlagen worden Ja Nein * Verdeutlichen Sie bitte und geben Sie die Daten an, gegebenenfalls anhand von ärztlichen Berichten Ausgefertigt und beglaubigt in Am Datum Unterschrift Arzt (Datum, Unterschrift und Stempel): AA1315 V /- P. 2/2 Ärztliches Attest Reiserücktrittsversicherung KBC-Kreditkarte Gold (Flex), KBC-Kreditkarte Platinum (Flex)

5 Anleitung Schadensmeldung Reiserücktrittsversicherung Schritt 1 Schadensmeldung Sobald feststeht, dass Ihre Reise abgebrochen oder vorzeitig unterbrochen werden muss, müssen Sie so schnell wie möglich den Reiseveranstalter informieren. Je schneller ein Reiserücktritt oder eine vorzeitige Unterbrechung gemeldet wird, umso geringer sind die Rücktritts- oder Unterbrechungskosten. Sie können die Versicherung erst in Anspruch nehmen, nachdem Sie tatsächlich von Ihrer Reise zurückgetreten sind oder diese abgebrochen haben, also nach Ihrer Heimkehr. Schritt 2 Allgemeine Bedingungen Bitte lesen Sie die allgemeinen Bedingungen, bevor Sie die Schadensmeldung ausfüllen. So wissen Sie, was versichert ist und was nicht. Die Bedingungen finden Sie auf der KBC-Website oder in Ihrer KBC Bankfiliale. Schritt 3 Schadensmeldungsformular Benutzen Sie immer das neueste Meldeformular, das Sie auf der KBC-Website oder in Ihrer KBC Bankfiliale finden. Kontrollieren Sie, ob das Meldeformular vollständig und deutlich ausgefüllt ist. Bei der Bearbeitung Ihrer Akte ist jede Frage wichtig. Belege Kontrollieren Sie, ob Sie die nötigen Belege hinzugefügt haben: die Buchungsunterlagen oder die Rechnung der Reise die Zahlungsbelege mit einem KBC-Zahlungsmittel die Bestätigung des Rücktritts oder der vorzeitigen Unterbrechung mit vorzeitiger Rückkehr und/oder die Stornierungsrechnung. alle notwendigen Beweise, um die Ursachen für den Reiserücktritt oder die vorzeitige Rückkehr zu belegen, wie eine Bescheinigung des Arbeitgebers, die Rechnung der Pannenhilfe, ein polizeiliches Protokoll usw. bei Krankheit oder im Todesfall müssen Sie ein ausgefülltes ärztliches Attest oder eine Todesanzeige hinzufügen. Ärztliches Attest Benutzen Sie das ärztliche Attest in der Schadensmeldung. Der Patient muss seinem Arzt die Erlaubnis erteilen, dem Vertrauensarzt von KBC Versicherungen medizinische Informationen zu geben. Dazu muss der Patient Teil 1 des ärztlichen Attests ausfüllen und unterschreiben. Der behandelnde Arzt muss Teil 2 des ärztlichen Attests ausfüllen und unterschreiben. Schritt 4 Eine vollständige Akte Am besten schicken Sie uns mit Ihrer Schadensmeldung auch gleichzeitig alle Anlagen zu. Wenn Ihre Akte vollständig ist, wird Ihre Meldung schneller und gründlicher bearbeitet. Müssen Sie doch noch ein Dokument nachreichen, dann geben Sie das Aktenzeichen, das Sie erhalten haben, an. So kann das Dokument sofort der richtigen Akte zugeordnet werden. AA1315 V /- P. 1/1