Vermittler-Nr.: Bitte zu diesem Risikofragebogen immer den Fragebogen Kundenprofil hinzufügen!

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1 Vermittler-Nr. Bitte zu diesem Risikofragebogen immer den Fragebogen Kundenprofil hinzufügen! [ Betriebsart ] [ Betriebsbeschreibung ] Handel Gewerbe Handwerk produzierendes Gewerbe [ Betriebsbeschreibung des Versicherungsnehmers (Betriebszweige, Tätigkeiten etc.) ] [Betriebsbeschreibung der weiteren rechtlich selbständigen Firmen im Inland ] [ Allgemeines Betriebsstättenrisiko ] [ Sind betrieblich genutzte Räume/Gebäude angemietet/gepachtet? ] [ Werden fremde Fahrzeuge durch eigene Mitarbeiter be- oder entladen? ] [ Führen Sie Montage-, Demontage-, Wartungs- und/oder Reparaturarbeiten auf fremden Grundstücken aus? ] Wenn ja, Anteil in % [ Beauftragen Sie Subunternehmer mit der Erbringung von Leistungen? ] Wenn ja, Art der Leistungen? [ Anteil der Subunternehmertätigkeit am Gesamtumsatz? ] Anteil in % [ Müssen die Subunternehmer vor Auftragsdurchführung ausreichenden Haftpflichtversicherungsschutz nachweisen? ] [ Sind nicht zugelassene Hub- und Gabelstapler mit einer Höchstgeschwindigkeit von mehr als 6 km/h vorhanden, die auf Betriebsgelände verkehren, das auch Dritten zugänglich ist oder die gelegentlich auch auf öffentlichen Wegen und Plätzen verwendet werden? ] [ Werden Ihnen zur Ausführung Ihrer Leistungen fremde Schlüssel überlassen? ] Wenn, wie viele? [ Werden Ihnen zur Ausführung Ihrer Leistungen andere Sachen überlassen? ] Wenn ja, welche Sachen? [ Treffen Sie Haftungsvereinbarungen, die über den Umfang Ihrer gesetzlichen Haftpflicht hinausgehen? ] Seite 1 von 6

2 Vermittler-Nr. [ Produktions- und Lieferprogramm ] [ - Produkte aus eigener Herstellung ] [ - Handelsware ] [ - Importierte Waren aus NICHT-EU-Ländern ] Produkte Länder [ - Handelsware unter eigenem Namen/Markenzeichen ] Produkte [ Fertigen Sie Produkte im Werklohn? ] [ Welche Produkte? ] [ Anteil am Gesamtumsatz? ] Anteil in % [ Hauptauftraggeber ] Wenn ja, Anteil in % [ Sonstige Leistungen ] [ Werden Ihre Erzeugnisse durch Ihre Abnehmer weiterverarbeitet, so dass durch Verbindung/Vermischung ein neues Produkt entsteht? ] [ Können bei einem Mangel Ihre gelieferten Erzeugnisse von den Zutaten des Abnehmers ohne Beeinträchtigung wieder getrennt werden? ] - weder technisch möglich, noch wirtschaftlich sinnvoll - technisch zwar möglich, aber wirtschaftlich nicht sinnvoll - technisch möglich und wirtschaftlich sinnvoll [ Erfolgt eine andere Form der Weiterverarbeitung durch Ihre Abnehmer? ] Wenn ja, Art der Weiterverarbeitung? [ Sind Sie als sog. Systemlieferant tätig (Liefern Sie Produkte, die aus mehreren Komponenten oder Baugruppen bestehen)? ] [ Führen Sie Wareneingangskontrollen durch? ] Wenn ja, welcher Art? Seite 2 von 6

3 Vermittler-Nr. [ Führen Sie Qualitätskontrollen durch? ] - an Eigenprodukten? - an Handelsware Wird eine Güteüberwachung vorgenommen? [ Erstellen Sie Dokumentationen (regelmäßige Niederschrift und Aufbewahrung von Prüfergebnissen ) ] - Produkte? - Aufbewahrungszeit? - Sind Rückstellmuster vorhanden?, und zwar 100% Prüfung Stichproben sonst. Verfahren, und zwar 100% Prüfung Stichproben sonst. Verfahren Wenn ja, Art der Erzeugnisse/ Name der Gütestelle [ Werden Produkte in Serie hergestellt? ] Wenn ja, Größe der Serie? [ Durchschnittliche Lebensdauer der Produkte (in hren)? ] [ Sind Produkte oder Teile für Kraft-, Schienen-, Wasser-, Luftoder Raumfahrzeuge bestimmt? ] Wenn ja, für welche Bereiche? [ Welche Folgen haben Mängel/Fehlfunktionen der hergestellten und/oder vertriebenen Produkte? ] [ Vergeben Sie Lizenzen? ] Wenn ja, für welche Produkte? [ Sichern Sie Ihren Produkten bestimmte Eigenschaften zu (z.b. geschmacksneutral)? ] Wenn ja, welche Eigenschaften? [ Erfolgt die Lieferung ausschließlich unter Vereinbarung Ihrer Lieferbedingungen? ] (Bitte in Kopie beifügen) [ Werden die gesetzlichen Gewährleistungsfristen verlängert? ] Wenn ja, für welche Produkte und für welchen Zeitraum? Seite 3 von 6

4 Vermittler-Nr. [Haben Zulieferer Ihre Haftung eingeschränkt? ] Wenn ja, in welchem Umfang? [ Können Sie für alle Handelsprodukte den Hersteller/Lieferanten benennen bzw. bei Produkten aus Nicht- EU-Ländern den EU-Importeur? ] [ Ist für Sie ein längerfristiger Nachweis der Bezugsquellen möglich? ] Wenn ja, wie lange? [ Auslandsrisiko ] [Exporte (inkl. Wissentlich indirekte Exporte) ] [ - Nur innerhalb Europa ] [ - Weltweit, ohne USA/Kanada ] [ - Weltweit, inkl. USA/Kanada ] [ Montage-, Wartungs- und Reparaturarbeiten ] [ - Nur innerhalb Europa ] [ - Weltweit, ohne USA/Kanada ] [- Weltweit, inkl. USA/Kanada ] [ Bestehen rechtlich unselbständige Betriebsstätten im Ausland? ] Wenn ja, in welchem Land? [ Bestehen rechtlich unselbständige Tochterunternehmen im Ausland? ] Wenn ja, in welchem Land? [ Umweltrisiko ] [ Allgemeine Angaben ] [ Seit wann besteht der Betrieb an dem heutigen Standort? ] [ Wurde das Grundstück bereits vorher gewerblich oder industriell genutzt? ] [ Wurden auf dem Betriebsgrundstück in Vergangenheit halogenierte Kohlenwasserstoffe (z.b. Per, Tri etc) verwendet? ] [ Sind Altlasten oder Vorschäden im Hinblick auf Wasser, Boden oder Luft bekannt? ] [ Besitzen Sie eine Betriebstankstelle? ] Seite 4 von 6

5 Vermittler-Nr. [ Anlagenbezogene Angaben ] [ Lagern oder verwenden Sie Heizöl, Benzin, Diesel oder Farben in Behältnissen über 205 l/kg Fassungsvermögen oder überschreitet die Gesamtmenge der vorhandenen Behältnisse ein Gesamtfassungsvermögen von l/kg? ] Wenn ja, Lagermenge? [ Lagern Sie sonstige umweltgefährdende Stoffe (z.b. Chemikalien, halog. Kohlenwasserstoffe)? ] [ Sind Anlagen vorhanden, die einer Anzeige- oder Genehmigungspflicht (z.b. nach BinSchG) unterliegen? ] [ Besitzen Sie Leichtstoffabschneider gemäß DIN 1999? ] [ Besitzen Sie sonstige Abwasseranlagen (z.b. Kläranlagen), werden Produktionsabwässer in offene Gewässer eingeleitet oder wirken Sie in sonstiger Weise auf Gewässer ein (z.b. Wasserentnahme über eigene Brunnen)? ] [ Unternehmenskennzahlen ] Wenn ja, wie viele? [ Brutto-hresumsatz (Ohne Mehrwertsteuer) ] [ Anteiliger Umsatz in Euro ] [...für Eigenprodukte ] [...für Handelsware ] [...für Importe aus Nicht-Eu-Staaten ] [...für Handelsware unter eigenem Namen ] [...aus Werklohntätigkeit ] [.als Systemlieferant ] [...mit Subunternehmern ] [ Brutto-hreslohn- und gehaltssumme ] [ Anzahl der Inhaber ] [ Anzahl der Mitarbeiter ] [ Versicherungssummen ] [ Versicherungssummen für... ] - Personenschäden (P) - Sachschäden (S) - Vermögensschäden (V) [ Ersatzleistungen ] - Mietschäden an Gebäuden/Räumen durch Brand/Explosion/Leitungswasser/Abwasser - Sonstige Mietsachschäden - Bearbeitungsschäden - Schlüsselschäden Seite 5 von 6

6 Vermittler-Nr. [ Sonstiges ] [ Wird der Einschluss der Familienprivathaftpflicht gewünscht? ] [ Sollen Hunde mitversichert werden? ] - betrieblich (z.b. Wachhund) - privat Wenn ja, Anzahl und Rasse [ Eindeckungstermin ] [ Zielprämie ] [ Konkurrenzanbieter ] [ Vorversicherung ] [ Gesellschaft ] [ Versicherungsscheinnummer ] [ Vertragsende ] [ Umdeckungstermin ] [ hresnettoprämie ] [ Kündigung durch ] VR VN [ Vorschäden der letzen 5 hre ] [ Schadenjahr ] [ Schadenanzahl ] [ Schadenart ] [ Schadenhöhe ] Für die Richtigkeit der Angaben Ort, Datum Mandant Berater Seite 6 von 6

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