Anrede: Herr Frau Herr Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift:

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1 Kundenbasisdaten: Kunde (Ehe-) Partner Anrede: Herr Frau Herr Frau Titel: Name: Vorname: Anschrift: Telefon: privat: privat: dienstlich: dienstlich: mobil: mobil: Telefax: Fax: Fax: Bitte angeben!!!!! Geburtsdatum: Familienstand: verheiratet ledig/allein stehend geschieden eheähnliche Gemeinschaft verpartnert verheiratet ledig/allein stehend geschieden eheähnliche Gemeinschaft verpartnert Anzahl der Kinder: 1) geb.: Schüler Student wohnt bei den Eltern 2) geb.: Schüler Student wohnt bei den Eltern 3) geb.: Schüler Student wohnt bei den Eltern Beruf und ausgeübte Tätigkeit tätig als: angestellt freiberuflich selbständig in der Rechtsform als: im öffentlichen Dienst tätig tätig als: angestellt freiberuflich selbständig in der Rechtsform als: im öffentlichen Dienst tätig Welche Versicherung möchten Sie abschließen?

2 Risikoanalyse für private Haftpflichtrisiken Alle folgenden Fragen beziehen sich auf den Versicherungsnehmer und die mitversicherten Personen. Fragen zum Risiko Besitzen Sie Hunde, Rinder, Pferde, sonstige Reit- und Zugtiere, wilde Tiere, Exoten, gewerblich oder landwirtschaftlich genutzte Tiere? 1 Wenn ja, welche Tiere? Ja Nein Besitzen Sie einen Öltank? 1 Ja Nein Haben Sie Immobilien- oder Grundbesitz? 1 Wenn ja, welche Immobilien- oder Grundbesitz? Ja Nein Beabsichtigen Sie (Um-)Baumaßnahmen im Umfang von mehr als Euro bzw. mehr als 6 Monate Bauzeit durchzuführen? 1 Ja Nein Besitzen Sie eigene Wasserfahrzeuge? 1 Ja Nein Benutzen Sie fremde Motorboote, für deren Führen eine behördliche Erlaubnis notwendig ist? Ja Nein Besitzen Sie Modellflugzeuge, Ballone oder Drachen? Ja Nein Gehen Sie auf die Jagd? 2 Ja Nein Betreiben Sie eine Fotovoltaik-Anlage? Ja Nein Anmerkungen: 1 Wenn ja, bitte den entsprechenden Zusatzfragebogen beachten. 2 Wenn ja, detaillierte Risikoerfassung erforderlich (Pflichtversicherung); ggf. über Antragsfragen eines Versicherers

3 Allgemeine Angaben zur Privathaftpflichtversicherung Besteht derzeit eine Privathaftpflichtversicherung? ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Umfang der bestehenden Versicherung: Falls nein: Bestand vorher eine Privathaftpflichtversicherung? ja, beim Versicherer: unter der Vertragsnummer: gekündigt vom Versicherungsnehmer Versicherer zum: Sind in den letzten fünf Jahren Schäden eingetreten? ja, Art, Anzahl und Höhe der Schäden: Was ist Ihnen wichtiger? Ein günstiger Beitrag Möglichst gute Versicherungsbedingungen Ein gutes Preis-/Leistungsverhältnis Welche Versicherungssumme Wünschen Sie 10 Mio. 50 Mio. Bei einer Versicherungssumme von 50 Mio. können wir Ihnen nur eine beschränkte Anzahl von Versicherern anbieten. In der Regel sind die Verträge mit einer Versicherungssumme von 50 Mio. etwas teurer! Wünschen Sie eine generelle Selbstbeteiligung Ja Nein

4 Gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes Betreuen Sie Kinder gegen Geld? (Babysitter, Tagesmutter o.ä.)? Ja Nein Wünschen Sie die Mitversicherung von Schäden an gemieteten / geliehenen beweglichen Sachen? Ja Nein Schadenbeispiel: Sie leihen sich die Kamera Ihres Nachbars für Ihren Urlaub. Diese fällt herunter und ist kaputt. (Im Rahmen der Privathaftpflichtversicherung sind Schäden aus dem Gebrauch von gemieteten / geliehenen KFZ nicht mitversichert!!!) Wünschen Sie die Mitversicherung von beruflichen/dienstlichen Schlüsseln? Ja Nein falls ja, um welche Schlüssel handelt es sich? Sind Sie Selbständig tätig? Ja Nein falls ja, in welcher Branche? falls ja, wie hoch ist das Bruttojahreseinkommen? Soll eine ehrenamtliche Tätigkeit mitversichert sein? Ja Nein falls ja, welche? Besitzen Sie ehrenamtliche Schlüssel? Ja Nein Beschäftigen Sie Personen in Ihrem Haushalt? Ja Nein (z.b. Reinigungskraft, Au-pair, Pfleger, Gärtner usw.) Datenschutzklausel Der Kunde/Interessent hat die angehängte Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesprächspartner und weitere Anwesende Beratungsort und Datum: Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler

5 Datenschutzerklärung (1) Der Auftraggeber willigt ein, dass die vom Versicherungsmakler angesprochenen Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (z. B. Beiträge, Versicherungsfälle, Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und an ihren Verband übermitteln dürfen. Diese Einwilligung gilt unabhängig vom Zustandekommen des beantragten Vertrages auch für entsprechende Prüfung bei anderweitig zu beantragenden Versicherungsverträgen und bei künftigen Antragstellungen des Auftraggebers. (2) Der Auftraggeber willigt ferner ein, dass diese Versicherer, soweit dies zur ordnungsgemäßen Durchführung seiner Versicherungsangelegenheiten erforderlich ist, allgemeine Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den Versicherungsmakler weitergeben. (3) Der Auftraggeber willigt weiter darin ein, dass seine Personalien und Kontoverbindungen vom Versicherungsmakler zum Zweck der Kundenbetreuung gespeichert werden können. Der Versicherungsmakler darf die so gewonnenen Daten verwenden, um den Kunden weiterführend auch in anderen Produktsparten zu beraten und ihn kontaktieren, um ihm weitere Produktvorschläge zu unterbreiten. (4) Gesundheitsdaten dürfen nur streng vertraulich an Personen- und deren Rückversicherer übermittelt werden. An Versicherungsmakler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit dieses zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. (5) Der Auftraggeber willigt ein, dass die dem Versicherungsmakler überlassenen Daten auch für die vereinbarte Erteilung von Untervollmachten an von Berufswegen zur Verschwiegenheit verpflichteter Personenkreise (z. B. Rechtsanwälte, Steuerberater) und an mit der Vermittlung und Betreuung befasste Personen und Unternehmen im Rahmen der zu beauftragenden Interessenwahrnehmung des Auftraggebers weitergegeben werden dürfen. (6) Diese Einwilligung zur Verwendung und Speicherung personenbezogener Daten kann dem Versicherungsmakler jederzeit und unabhängig von dem restlichen Vertrag entzogen werden.