Kosten durch Nadelstichverletzungen

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1 8 Gefährdungen durch biologische Arbeitsstoffe Arbeitsunfälle Kosten durch Nadelstichverletzungen Foto: pix4u - Fotolia.com Im Gesundheitsdienst zählen Nadelstichverletzungen (NSV) zu den häufigsten Arbeitsunfällen. 1 Während in der Chirurgie meist Verletzungen an massiven Instrumenten im Vordergrund stehen, kommt es in anderen Bereichen überwiegend zu Verletzungen an Hohlnadeln, sogenannten Kanülenstichverletzungen (KStV). Mit Nadelstichverletzungen sind vielfältige Risiken verbunden, im Vordergrund der Diskussion stehen dabei meist Infektionen und psychische Folgen bis hin zur posttraumatischen Belastungsstörung, ausgelöst durch die Angst vor einer möglichen Infektion. Ein weiterer Aspekt des Risikos sind jedoch auch die Kosten, die durch diese Verletzungen entstehen. Hierbei gilt es, zwischen gemeldeten Nadelstichverletzungen und nicht gemeldeten Nadelstichverletzungen zu unterscheiden. Während bei den gemeldeten Nadelstichverletzungen in erster Linie die Kosten durch die nach der Exposition notwendigen Prozesse im Vordergrund stehen, resultieren aus den nicht gemeldeten Verletzungen einige Serokonversionen und Erkrankungen, deren Langzeitkosten für diese Kategorie zu berücksichtigen sind. Gemeldete Stichverletzungen Zur Bestimmung der Kosten gemeldeter, also einer geregelten Versorgung zugeführter KStV wurden in Deutschland und auch international mehrere Studien durchgeführt. Sowohl retrospektiv (durch die Kostenanalyse von erfolgten KStV) als auch prospektiv (durch Ereignisablaufanalyse) konnten diese Kosten bestimmt werden. Die Kosten nach einer Nadelstichverletzung setzen sich in erster Linie aus den Kosten für die Untersuchung des Betroffenen, den Kosten für die Untersuchung des Quellpatienten (falls möglich), den Kosten für eine evtl. notwendige Behandlung und den Kosten für den Arbeitsausfall zusammen. Denkbar sind weiterhin Kosten für den administrativen Aufwand. In der Regel wird bei den Kosten für gemeldete Stichverletzungen jedoch davon ausgegangen, dass durch die frühzeitigen Behandlungsmöglichkeiten keine Infektionen mit den dann anfallenden Folgekosten für Erkrankungen resultieren. Eine der ersten breit angelegten Analysen von Janine Jagger, einer amerikanischen Pionierin der Nadelstichforschung, kam zu dem Ergebnis, dass die durchschnittlichen Kosten einer erfolgten Nadelstichverletzung zwischen 629 Euro (Umrechnung erfolgte zum geltenden Dollarkurs zum Zeitpunkt 01_Juni_2011.indd :59:55

2 Gefährdungen durch biologische Arbeitsstoffe 9 Tabelle 1: Kosten von gemeldeten Nadelstichverletzungen, internationaler Vergleich Studie Land (Jahr) Standpunkt Kosten (EUR) NSV, nichtinfektiöser Patient (Graf-Deuel 2002) NSV, Patient HCV-infiziert (Graf-Deuel 2002) NSV, Patient HIV-positiv Graf-Deuel 2002) NSV in HIV-Hochprävalenzgebiet (Jagger 1998) NSV in HIV-Niedrigprävalenzgebiet (Jagger 1998) NSV in Deutschland inkl. Verwaltungskosten (Wagner-Ferrer 2006) NSV in deutschem Krankenhaus (Wittmann 2005) NSV in Schweden (Grenngard/Person 2009) NSV in Italien (Cazzaniga, de Carli 2011) USA ( ) USA ( ) Germany (2006) Germany (2005) Sweden (2009) Italy (2011) prospektiv 355,87 prospektiv 682,50 prospektiv 3.464,64 retrospektiv 785,05 retrospektive 629,67 prospektiv 1601 prospektiv 487,48 retrospektiv 272 prospektiv 851,92 der Veröffentlichung) und 785 Euro anzusiedeln sind. Diese Daten wurden retrospektiv durch Analyse der tatsächlich aufgewandten Kosten bestimmt. 2 Aus europäischer Warte die Erste, die sich mit dem Problem der Kosten von Nadelstichverletzungen beschäftigte, war die Schweizer Betriebsärztin Esther Graf-Deuel. Sie ermittelte die Kosten in Abhängigkeit von der Infektionslage des Quellpatienten, bei dem die Nadel verwendet wurde. Kosten von 355 Euro (nicht infektiöser Quellpatient) bis hin zu Euro für einen HIV-infizierten Quellpatienten resultierten im Schnitt aus einer Nadelstichverletzung. 3 Eigene Forschungen zum Thema belegten ebenfalls die hohen Kosten durch derartige Verletzungen, letztlich entstanden in Deutschland zum Zeitpunkt der Studie durch Nadelstichverletzungen im Schnitt Kosten von 487 Euro, wovon rund 150 Euro nicht durch die gesetzliche Unfallversicherung übernommen werden und daher vom Arbeitgeber zu tragen sind. 4 Kosten von 355 Euro (nicht infektiöser Quellpatient) bis hin zu Euro für einen HIV-infizierten Quellpatienten resultierten im Schnitt aus einer Nadelstichverletzung. Ausgehend von einem vergleichbaren Modell wurden durch Wagner-Ferrer Berechnungen angestellt, die auch die Verwaltungskosten enthalten. Dadurch erhöhten sich die Kosten auf über 1600 Euro. 5 Zwei aktuelle Studien zu den Kosten von Nadelstichverletzungen stammen aus Schweden und Italien. Die schwedischen Kollegen hatten für ihre Berechnungen eine etwas andere Ausgangsbasis, da die Durchseuchung mit Hepatitiden in Schweden deutlich geringer ist als in den meisten anderen Ländern der Welt. Daher ermittelten Glengard und Persson mit rund 272 Euro einen der international niedrigsten Werte für die Folgekosten von gemeldeten Nadelstichverletzungen. Cazzangia, de Carli et al. kommen in ihrer demnächst veröffentlichten Studie über die Kosten von Stichverletzungen in Italien auf Kosten in Höhe von über 850 Euro. 6 Unklar waren lange die Kosten, die durch die Infektionen nach nicht gemeldeten KStV entstehen. Mit einem Rechenmodell konnten vom Autor auch die voraussichtlichen Kosten von nicht gemeldeten KStV bestimmt werden. Eine Übersicht der Kosten durch gemeldete Nadelstichverletzungen zeigt Tabelle 1. 01_Juni_2011.indd :00:07

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4 immer noch bei Euro, also bei 116 Euro pro Krankenhausbett. Die Mehrkosten für die flächendeckende Einführung von SI in der Bundesrepublik Deutschland liegen demgemäß bei derzeit Krankenhausbetten voraussichtlich bei 61 Mio. Euro. 9 Die Kosten einer KStV hängen sehr stark von der Durchimpfungsrate der Beschäftigten ab, weniger stark von der Prävalenz der gefährlichen Erreger im Patientengut. Betriebswirtschaftlich rentiert sich für ein Krankenhaus die Einführung sicherer Instrumente nicht, auch bei deutlich besseren Meldequoten für Stichverletzungen kommen die durch die Reduzierung der Stichverletzungen erzielten Einsparungen zunächst nur dem Unfallversicherungsträger (UVT) zugute (Tabelle 2). Zusammen mit den oben angegebenen Zahlen zu den volkswirtschaftlichen und den betriebswirtschaftlichen Kosten der KStV lassen sich daher die Gesamtkosten durch Kanülenstichverletzungen im deutschen Gesundheitsdienst abschätzen. Die durch NSV verursachten gesamtwirtschaftlichen Kosten liegen derzeit (knapp) unter den zu erwartenden Mehrkosten durch die flächendeckende Einführung von SI. Allerdings sind die Preise für Sicherheitsprodukte in den letzten Jahren um über 25 % gesunken, sodass durch die steigenden Abnahmemengen bei den Sicherheitsprodukten in absehbarer Zeit mit einer volkswirtschaftlich gesehen kostenneutralen Einführung gerechnet werden kann. Fazit Die Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 250 schreibt die Verwendung dieser Sicherheitsprodukte in Deutschland für große Teile des Gesundheitsdienstes bereits vor. 10,11 Nach dem Scheitern des Versuchs, eine Europäische Direktive zum Schutz vor Nadelstichverletzungen auf parlamentarischem Weg zu erlassen, wurde in Europa erstmals ein anderer denkbarer Weg beschritten, der vorsieht, dass sich Arbeitgeber- und Arbeitnehmervertreter ( Sozialpartner ) verbindlich auf europaweit gültige Standards einigen können. Eine entsprechende Direktive wurde am 17. Juli 2009 von Vertretern der EGÖD für die Arbeitnehmer und von HOSPEEM für die Arbeitgeber im Gesundheitswesen unterzeichnet. Zum 1. Juli 2010 wurde diese Vereinbarung dann als Richtlinie der Europäischen Union verabschiedet. 12 Die neue Richtlinie enthält konkrete Vorschriften, um Arbeitnehmer besser vor Verletzungen durch scharfe oder spitze medizinische Instrumente zu schützen. Sie verfolgt einen integrativen Ansatz und das Ziel, eine Arbeitsumgebung mit größtmöglicher Sicherheit für die im Gesundheitsdienst Beschäftigten durch Risikoabschätzung, Risikovermeidung, Ausbildung, Unterrichtung, Bewusstseinsbildung und Überwachung zu schaffen. Sie muss innerhalb der nächsten zwei Jahre von allen Mitgliedsstaaten in nationales Recht überführt werden, wobei sichergestellt werden soll, dass auch durch die nationalen Regelungen die Exposition der Beschäftigten gegenüber Nadelstichverletzungen möglichst vollständig beseitigt wird, indem geeignete Schutzmaßnahmen wie beispielsweise die Verwendung von Instrumenten mit Nadelschutz verbindlich gefordert werden. Je nach geltender Gesetzeslage in den Mitgliedsstaaten sind nun Änderungen an bestehenden Gesetzen und Verordnungen erforderlich bzw. müssen die Vorschriften grundsätzlich neu in Rechtsnormen gefasst werden. Zum Schutz der Arbeitnehmer gilt europaeinheitlich eine Rangfolge der zu ergreifenden Schutzmaßnahmen: Prinzipiell ist eine Gefahr an der Quelle zu bekämpfen; gelingt dies nicht, sind technische Schutzmaßnahmen vorzusehen. Sollten auch diese nicht für das gewünschte Schutzziel ausreichen, ist durch eine geeignete Arbeitsorganisation eine Trennung von Mensch und Gefahr anzustreben. Nachrangig zu diesen Maßnahmen ist der Schutz der Arbeitnehmer durch persönlich wirksame Maßnahmen. Im Falle der blutübertragbaren Erreger ist eine Substitution der Gefahrenquelle stets ausgeschlossen, da Patienten unabhängig von ihrem Infektionsstatus behandelt werden müssen. Mittlerweile bietet die Industrie vielfältige Instrumente für perkutane Eingriffe an, bei 01_Juni_2011.indd :00:07

5 12 Gefährdungen durch biologische Arbeitsstoffe denen ein deutlich geringeres Risiko für Stich- und Schnittverletzungen besteht. Diese sogenannten Sicheren Instrumente bedienen sich unterschiedlichster Mechanismen, von einfachen klappbaren Schilden, über aufwendige Retraktionssysteme, bei denen benutzte Kanülen durch Federkraft in Gehäuse gezogen werden, bis zu Entschärfungsmechanismen, die das benutzte Instrument direkt nach Gebrauch unschädlich machen, und sind als technische Schutzmaßnahmen zu werten. Organisatorische Schutzmaßnahmen stellen beispielsweise jederzeit erreichbare Abwurfbehälter dar, um gebrauchte spitze und scharfe Gegenstände schnell und sicher entsorgen zu können. Schutzimpfungen, wie die gegen Hepatitis B, können trotz eines gefährlichen Kontakts mit dem Erreger eine Infektion sicher verhindern. Sie zählen wie auch medizinische Einmalhandschuhe zum Schutz gegen oberflächliche Blutexposition zu den persönlich wirksamen Schutzmaßnahmen, denen jedoch eine derart überragende Bedeutung zukommt, dass ihr Einsatz trotz vermeintlicher Nachrangigkeit im Gesundheitswesen obligatorisch ist. In der Praxis sind derartige Instrumente abhängig von der Produktgruppe jedoch längst nicht flächendeckend anzutreffen. Bei nahezu allen medizinischen Interventionen, bei denen mit einem Kontakt mit erregerhaltigem Material gerechnet werden muss, handelt es sich um einen ungezielten Umgang mit dem biologischen Arbeitsstoff. Dennoch können die damit verbundenen Gefahren in der Praxis gut ermittelt und beurteilt werden. Ist eine Vermeidung des Umgangs mit dem erregerhaltigen Material nicht möglich, müssen die Arbeitgeber in Zukunft den unnötigen Gebrauch spitzer bzw. scharfer Gegenstände einschränken, sichere Instrumente, also Instrumente mit Nadelschutzmechanismus bereitstellen und sichere Verfahren für den Umgang und die Entsorgung scharfer bzw. spitzer Instrumente und Abfälle festlegen. Das Wiederaufsetzen der Schutzkappe auf die Nadel ( Recapping ) wurde mit sofortiger Wirkung verboten. Weiterhin schreibt die Richtlinie den Einsatz sicherer Abwurfbehälter möglichst nahe am Ort der Verwendung der spitzen bzw. scharfen Gegenstände und das Angebot von Schutzimpfungen für potenziell exponierte Arbeitnehmer vor. Alle sich ereignenden Nadelstichverletzungen sind in Zukunft zu erfassen, um die Wirksamkeit der implementierten Schutzmaßnahmen zu überprüfen. Dabei sollen die Nadelstichverletzungen in einer schuldzuweisungsfreien Kultur als ein nie auszuschließendes Risiko betrachtet werden, zu dessen Vermeidung die Gefahrenbekämpfung bereits an der Quelle erfolgen muss. Zukünftig ist auch die Schulung und Einarbeitung der Arbeitnehmer, insbesondere auch von neuen Mitarbeitern oder Leiharbeitnehmern in der richtigen Verwendung scharfer/spitzer medizinischer Instrumente mit integrierten Schutzmechanismen, über Risiken durch die Exposition gegenüber Blut und Körperflüssigkeiten, über Präventionsmaßnahmen und Sicherheitsvorkehrungen, Arbeitsregelungen und die Schutzimpfung, über Verfahren zur Meldung von Nadelstichverletzungen und über die im Falle einer Verletzung zu treffenden Maßnahmen verbindlich vorgeschrieben. Alle Mitgliedsstaaten der Europäischen Union sind angehalten, auch wirksame, empfindliche Strafen gegen die Arbeitgeber zu verhängen, die die Vorschriften zur Vermeidung von Stich- und Schnittverletzungen nicht einhalten. Der Autor Prof. Dr.-Ing. Andreas Wittmann Bergische Universität Wuppertal Fachbereich D, Arbeitsmedizin, Arbeitsphysiologie und Infektionsschutz (ARBMED) Gaußstraße 20, Wuppertal andwitt@uni-wuppertal.de Literatur 1 Hofmann F, Kralj N, Beie M. Kanülenstichverletzungen im Gesundheitsdienst - Häufigkeit, Ursachen und Präventionsstrategien. Das Gesundheitswesen 2002; 5: Jagger J et al. (1998). Direct Cost of Follow-up for Percutaneous and Mucocutaneous Exposures to At-Risk Body Fluids: Data From Two Hospitals. Virginia. Online-Version unter: 3 Graf-Deuel E. Auswertung der Stichverletzungen am KSSG Jahre 2000, 2001 und Personalärztlicher Dienst. St. Gallen, Hofmann F, Wittmann A, Kralj N, Neukirch B, Thürmer C, Schroebler S. Wie viel kostet eine Kanülenstichverletzung? In: Brüning T, Harth V, Zaghow M (Hrsg. 2006). Dokumentationsband über die 45. Jahrestagung der DGAUM Wagner-Ferrer D, Hartmann W. Kostenanalyse einer Nadelstichverletzung. Anästh Intensivmed 2006; 47: Cazzaniga S, De Carli G, Sossai D, Mazzei L, Puro V. The Cost of Accidental Needlestick Injuries in Hospital Environments and the Impact of Safety Devices for the Prevention of Accidental Needlesticks. Bislang unveröffentlicht 7 Kralj N. Zur Gefährdung von Beschäftigten im Gesundheitswesen durch berufliche HBV-, HCV und HIV-Kontakte. In: Hofmann F (Hrsg.). Technischer Infektionsschutz im Gesundheitsdienst Fortschritte in der Präventiv- und Arbeitsmedizin Hofmann F, Wittmann A, Kralj N, Neukirch B, Schroebler S (2006). Kosten und Nutzen der Einführung Sicherer scharfer medizinischer Instrumente. In: Brüning T, Harth V, Zaghow M (Hrsg.). Dokumentationsband über die 45. Jahrestagung der DGAUM Wittmann A, Vrca Z, Neukirch B, Hofmann F. Gesamtwirtschaftliche Kosten durch Nadelstichverletzungen und möglicher Nutzen durch die Einführung sicherer Instrumente. In: Letzel, S, Löffler IK, Seitz C (Hrsg.). Dokumentation Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.v. 47. Jahrestagung Eigenverlag, Mainz, Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 250. Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege (TRBA 250). November Änderung und Ergänzung Juli 2006, Bundesarbeitsblatt , S. 193; Ergänzung April 2007, GMBl Nr. 35 vom 27. Juli 2007, S. 720; Änderung und Ergänzung November 2007, GMBl Nr. 4 v , S Wittmann A. Änderungen der TRBA 250 besserer Schutz Beschäftigter vor Blutkontakten? Prakt. Arb. med. 2006; 6: /32/EU 01_Juni_2011.indd :00:07