Arbeitshilfe. Pflegeüberleitung. Stand: Autoren AG Pflegeüberleitung Baden-Württemberg MDK Baden-Württemberg

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1 Arbeitshilfe Pflegeüberleitung Stand: Autoren AG Pflegeüberleitung Baden-Württemberg MDK Baden-Württemberg Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 1 von 7

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort der AG Pflegeüberleitung Baden-Württemberg... 3 Einleitung... 4 Gesetzliche Regelungen... 5 Verfahren... 6 Kriterien für die verkürzte Begutachtungsfrist... 6 Praktisches Procedere... 7 Anlage Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 2 von 7

3 Vorwort der AG Pflegeüberleitung Baden-Württemberg Die Verlegung von Patienten innerhalb der verschiedenen Sektoren im Gesundheitssystem hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Gefordert ist eine sektorenübergreifende enge Zusammenarbeit. Der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (2003; überarbeitet 2009) konzentriert sich auf die Entlassung aus der Klinik als die Situation, die am häufigsten Versorgungsbrüche erzeugt. Es ist schlüssig, dass das Referat Pflege des MDK und das klinische Entlassungsmanagement (Pflegeüberleitung) auf kurz oder lang Formen der Kooperation finden; so z.b. der vorliegende Pflegeüberleitungsbogen. Zu groß sind die Themenüberschneidungen und auch Intentionen: - ältere, multimorbide Menschen - Pflegebedürftigkeit, Rehabilitation - Wunsch nach stabilen Versorgungsarrangements außerhalb der Klinik Was leistet die gemeinsam entwickelte Arbeitshilfe Pflegeüberleitung? - Hochqualifizierte Informationen, auf dessen Basis der MDK eine Begutachtung nach Aktenlage generieren kann Es liegt auf der Hand, dass es pflegerischer Fachlichkeit und Erfahrung bedarf, um den Bogen kompetent und verwertbar auszufüllen. Denn komplexe Patientensituationen müssen heute durchdrungen und für morgen verstanden werden. Die Pflegeexperten der Überleitung erfüllen diese Ansprüche. Der hierbei geleistete Beitrag der Pflegeüberleitung ragt zwar über den Auftrag der Krankenhausbehandlung im SGB V hinaus (und auch die Pflicht zur Auskunft gemäß 18 SBG XI Abs. 5 wird übertroffen), lässt sich aber in das Verständnis von Kooperation als Wechselspiel von Geben und Nehmen integrieren: - rasche Begutachtungen und somit finanzielle Planbarkeit und Verfügbarkeit von nötigen Hilfsmitteln (z.b. Pflegebett) stehen im Kontext einer kalkulierten und patientenorientierten Entlassung. Die Arbeitsgruppe Pflegeüberleitung Baden-Württemberg schätzt diese, auf Bundesebene bisher einmalige, Zusammenarbeit mit dem MDK und bestätigt die Weiterentwicklung im Bereich der Pflegeeileinstufung mit ihrer aktiven professionellen Unterstützung. Die dadurch gestiegene Qualität des Entlassungsmanagements kommt den zu versorgenden Menschen zu Gute und stellt eine Leistungserweiterung der patientenorientierten Entlassungsversorgung durch Pflegeexperten in der Überleitung dar. Die Arbeitsgruppe Pflege-Überleitung Baden-Württemberg sieht aber auch darin die Notwendigkeit einer fachlich adäquaten Bearbeitung durch Pflegeexperten in der Pflegeüberleitung - letztendlich auch vor dem Hintergrund der Aufwertung des Entlassungsmanagements als verpflichtenden Bestandteil der Krankenhausbehandlung; durch das seit geltende Versorgungsstrukturgesetz. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 3 von 7

4 Einleitung In der Regel setzen sich Menschen mit Pflegebedürftigkeit erst auseinander, wenn sie es nicht mehr vermeiden können. Wenn Pflegebedürftigkeit droht oder eingetreten ist, benötigen die Betroffenen Hilfe und Unterstützung. Sie können sich dann in der Regel nicht mehr selbst um die notwendigen Hilfe- und Unterstützungsleistungen kümmern. Auch ihre Angehörigen sind in dieser Situation oftmals überfordert. Da sich Versorgungsbrüche besonders beim Übergang vom stationären in den nachstationären Bereich zeigen und zu unnötigen Belastung der Betroffenen und ihrer Angehörigen aber auch zur Verschwendung knapper Ressourcen durch die oftmals damit verbundenen Drehtüreffekte führen, muss die entlassende Klinik für die Betroffenen ein strukturiertes Entlassungsmanagement sicherstellen. Um diesen Versorgungsbrüchen entgegenzuwirken, hat das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) bereits 2003 einen Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege herausgegeben, der mit Verweis auf internationale Studien empfiehlt, dass die Pflegefachkraft, aufgrund ihrer Nähe zu den Patienten und Angehörigen, in der Klinik im Entlassungsprozess die entscheidende Koordinationsfunktion übernimmt. Dabei hat sich gezeigt, dass die Wirksamkeit eines zentral organisierten Entlassungsmanagements mit dafür spezialisierten Pflegeexperten besser belegt ist, als ein Entlassungsmanagement durch Bezugspflegekräfte. Ein gelungenes Entlassungsmanagement kann jedoch nur in multidisziplinärer Zusammenarbeit erreicht werden, in der auch die anderen Berufe ihren Anteil spezifisch wahrnehmen. Die Zielsetzung des Expertenstandards Entlassungsmanagement in der Pflege ist, dass jeder Patient mit einem erhöhten Risiko poststationärer Versorgungsprobleme und einem daraus resultierenden weiter andauernden Pflege- und Unterstützungsbedarf ein individuelles Entlassungsmanagement zur Sicherung einer kontinuierlichen bedarfsgerechten Versorgung erhält. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 4 von 7

5 Gesetzliche Regelungen 2 Krankenhausentgeltgesetz (2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch.. 6. das Entlassmanagement im Sinne des 39 Absatz 1 Satz 4 und 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. 31 Landeskrankenhausgesetz (1) Das Krankenhaus stellt einen sozialen Krankenhausdienst sicher, der auch die Pflegeüberleitung umfasst. Die Krankenhausseelsorge bleibt unangetastet. (2) Der soziale Krankenhausdienst hat die Aufgabe, den Patienten und seine Angehörigen sozial zu beraten und zu betreuen, insbesondere wegen der Hilfen, die während des Krankenhausaufenthaltes und nach der Entlassung aus dem Krankenhaus geboten sind. Der soziale Krankenhausdienst sorgt dafür, dass nach der Entlassung des Patienten die zu seiner Pflege, Nachsorge und Rehabilitation notwendigen Maßnahmen eingeleitet werden. 39 SGB V Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Die gesetzlichen Regelungen des Pflegeneuausrichtungsgesetzes (PNG) zielen darauf ab, dass von Pflegebedürftigkeit bedrohte, bzw. pflegebedürftige Menschen so schnell wie möglich die erforderlichen Hilfestellungen erhalten. 18 SGB XI (2) Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn aufgrund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. (3) Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und 1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder 2. wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder 3. wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. (4) Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. (5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V gilt entsprechend. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 5 von 7

6 Verfahren Kontext: Eine gesetzlich pflegeversicherte Person befindet sich im Krankenhaus/in einer Rehabilitationsklinik Die Erfüllung der Anforderungen des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) basiert auf einem qualifizierten und verantwortungsbewussten Entlassmanagement und erfordert eine gute, strukturierte Kooperation von Leistungserbringern, Pflegekassen und Medizinischem Dienst, damit innerhalb der verkürzten Begutachtungsfristen eine Begutachtung sichergestellt werden kann (Begutachtung innerhalb 1 Woche/2 Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse = verkürzte Begutachtungsfrist). Kriterien für die verkürzte Begutachtungsfrist Die Pflegeüberleitung der Klinik prüft anhand der vorliegenden Sachlage, ob es Hinweise gibt, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine verkürzte Begutachtungsfrist erforderlich ist. Dies kann der Fall sein, wenn bei dem Antragsteller nach einer stationären Behandlung im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationsklinik eine der folgenden Fallgestaltungen vorliegt: Stationäre Weiterversorgung Hospiz Vollstationäre Pflegeeinrichtung Ambulante Weiterversorgung Palliative Pflege, Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) Kurzzeitpflege Sachleistung Hilfsmittel (z.b. Pflegebett), Wohnumfeldverbesserungsmaßnahmen Ankündigung Pflegezeit/Familienpflegezeit Notwendigkeit eines Antrages auf Hilfe zur Pflege gemäß SGB XII Häufige oder länger dauernde Klinikaufenthalte Wenn nach Einschätzung der Pflegeüberleitung der aktuell vorliegende Unterstützungsbedarf wahrscheinlich über den stationären Aufenthalt hinaus bestehen bleiben wird und Hinweise dafür vorliegen, dass der Versicherte zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung innerhalb von 7 bis 14 Kalendertagen begutachtet werden muss, ist die Begutachtung mit verkürzter Begutachtungsfrist einzuleiten. Gibt es nach fachlich begründeter Einschätzung der Pflegeüberleitung keinen Hinweis dafür, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine verkürzte Begutachtungsfrist erforderlich ist, ist die Begutachtung als Regelbegutachtung einzuleiten. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 6 von 7

7 Praktisches Procedere - Um eine Begutachtung mit verkürzter Begutachtungsfrist einzuleiten, faxt der Leistungserbringer den Pflegeantrag und die notwendigen Unterlagen, z.b. die ausgefüllte Auskunft der behandelnden Klinik (Anlage 1) an die Pflegekasse des Versicherten. - Beauftragt die Pflegekasse den MDK Baden-Württemberg mit der Begutachtung, prüft der MDK Baden-Württemberg, ob eine Begutachtung mit verkürzter Begutachtungsfrist zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung erforderlich ist. Ist dies der Fall, erstellt der MDK ein vollständiges Gutachten und übermittelt das Ergebnis umgehend der zuständigen Pflegekasse. Ist dies nicht der Fall, informiert der MDK die Pflegekasse umgehend. Der Versicherte wird als Regelfall eingestuft und zu Hause begutachtet. Anlage 1 Auskunft der behandelnden Klinik zum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 7 von 7