Kapitel 11 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit

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1 192 Kapitel 11 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Verschiedene Möglichkeiten Bedarf für mindestens sechs Monate Seit 1995 gibt es eine Versicherung gegen das»risiko der Pflegebedürftigkeit«. Sie soll allen helfen, die sich nicht selbst versorgen können. Der Gesetzgeber hat die Leistungen allerdings sehr knapp bemessen. Verglichen mit einer Autoversicherung lässt sich sagen: Wir haben es hier nicht mit einer»vollkaskoversicherung«, sondern eher mit einer»teilkaskoversicherung«mit hohem Eigenanteil zu tun. Vorausgesetzt, Sie sind bei einer gesetzlichen Pflegeversicherung gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit versichert, können Sie Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, wenn Sie wegen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens Hilfe brauchen. Sie müssen diese Hilfe auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate benötigen. Die Leistungen der Pflegeversicherung bestimmen sich danach, welche Pflegestufe bei Ihnen vorliegt (unterschieden wird zwischen erhebliche Pflegebedürftigkeit, Schwerpflegebedürftigkeit oder Schwerstpflegebedürftigkeit) und ob Sie zu Hause oder in einem Heim gepflegt werden. 1. Fortlaufende Leistungen Verschiedene Möglichkeiten Wenn Sie Pflege brauchen, können Sie grundsätzlich zwischen drei verschiedenen Möglichkeiten wählen: Sie können sich dazu entschließen, in Ihrer gewohnten häuslichen Umgebung zu bleiben und Ihre Pflege selbst zu organisieren mit sogenannter Pflegesachleistung oder dem Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen. Sie können jedoch auch in ein Heim umziehen und dort vollstationäre Pflege in Anspruch nehmen.

2 Fortlaufende Leistungen Leistungen zu Hause Sie können also zunächst einmal einen ambulanten Pflegedienst beauftragen. In diesem Fall kommt ein Angestellter eines professionellen Pflegedienstes regelmäßig zu Ihnen nach Hause. Der Pflegedienst rechnet direkt mit der Pflegekasse ab (sogenannte Pflegesachleistung, 36 SGB XI). Je nach Pflegestufe (dazu später) können Sie Leistungen in verschiedener Höhe abrufen. Die Pflegestufe I umfasst seit dem Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von 440 Euro, bei der Pflegestufe II sind es Euro und bei der Pflegestufe III sind es Euro. Ab dem werden die Leistungen 450 Euro bei der Pflegegeldstufe I, Euro bei der Pflegegeldstufe II und Euro bei der Pflegegeldstufe III betragen. In besonders gelagerten Einzelfällen können zur Vermeidung von Härten weitere Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von Euro monatlich gewährt werden, wenn ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pflegebedürftigkeit weit übersteigt. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn im Endstadium von Krebserkrankungen regelmäßig mehrfach auch in der Nacht Hilfe geleistet werden muss. Wenn Sie nicht von Fremden gepflegt werden möchten, können Sie das sogenannte Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen wählen. Sie können dieses Geld z.b. Angehörigen oder Nachbarn als Honorierung dafür geben, dass sie sich um Sie kümmern. Die Leistungen betragen seit dem bei der Pflegestufe I 225 Euro, bei der Pflegestufe II 430 Euro und bei der Pflegestufe III 685 Euro. Ab dem werden die Leistungen 235 Euro bei der Pflegestufe I, 440 Euro bei der Pflegestufe II und 700 Euro bei der Pflegestufe III betragen. Allerdings setzt dieser Anspruch voraus, dass Sie Ihre Pflege selbst sicherstellen. Das bedeutet, dass jemand Sie tatsächlich in ausreichendem Maß pflegen muss. Um dies zu gewährleisten, müssen Sie sich, wenn Sie Pflegegeld nach der Pflegestufe I und II beziehen, halbjährlich und wenn Sie Pflegegeld nach der Pflegestufe III beziehen, vierteljährlich zu Hause Ambulanter Pflegedienst Selbst beschaffte Pflegehilfen

3 194 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Beispiel Verhinderung der Pflegeperson von einer zugelassenen Pflegeeinrichtung oder einer von der Pflegekasse beauftragten Fachkraft beraten lassen. Diese Beratung soll bei der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege helfen. Bezahlt wird dieser Beratungseinsatz von der Pflegekasse! Wird diese Beratung nicht in Anspruch genommen, müssen die Pflegekassen das Pflegegeld kürzen oder im Wiederholungsfall sogar entziehen! Doch was, wenn man z.b. für das tägliche Bad fremde Hilfe in Anspruch nehmen will und sich um alles andere aber die Angehörigen kümmern können und wollen? In diesem Fall können Pflegesachleistungen und Pflegegeld kombiniert werden (sogenannte Kombinationsleistung). Praktisch funktioniert das so, dass ausgerechnet wird, wie viel Prozent der Pflegeleistung durch die Pflegesachleistung verbraucht ist, und der Rest dann ausgezahlt wird. Bis auf Ausnahmefälle ist diese Entscheidung für sechs Monate bindend! Der 80-jährige Gustav Werner erhält Leistungen der Pflegestufe I. Er wird von seiner rüstigen Frau versorgt. Allerdings fällt es Frau Werner zunehmend schwerer, ihrem Mann aus der Badewanne zu helfen. Das Ehepaar entschließt sich, bei dem häuslichen Pflegedienst Sonnenschein den Leistungskomplex 3 (große Morgen-/Abendtoilette mit Hilfe) für 18,04 Euro einzukaufen. Der Pflegedienst soll zweimal pro Woche kommen. Die übrige Pflege will Frau Werner weiter selbst leisten. Der Pflegedienst berechnet der Pflegekasse für diese Einsätze 144,32 Euro (8 x 18,04 Euro). Das sind 32,8 Prozent der Pflegesachleistungen (144,32 Euro / 440 Euro x 100). Somit werden das Ehepaar Werner noch 296 Euro Pflegegeld ausgezahlt (440 Euro x 67,2 Prozent). Die Pflegekasse springt auch dann ein, wenn Ihre Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist (»Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson«). In diesem Fall übernimmt die Pflegekasse für bis zu vier Wochen pro Kalenderjahr die Kosten einer notwendigen Ersatzpfle-

4 Fortlaufende Leistungen 195 ge. Voraussetzung ist jedoch, dass Ihre Pflegeperson Sie schon zwölf Monate zuvor gepflegt hat. Außerdem darf diese sogenannte Verhinderungspflege seit dem nicht mehr als Euro (ab Euro) pro Kalenderjahr kosten. Die Ersatzpflege kann sowohl von einer professionellen Fachkraft (z.b. einer Sozialstation oder einem ambulanten Pflegedienst) als auch von einem Angehörigen oder einem Nachbarn durchgeführt werden. Ist die Pflegeperson im 1. oder 2. Grad mit dem Gepflegten verwandt oder verschwägert, so wird maximal der Betrag des Pflegegeldes gezahlt. Dies richtet sich nach der jeweiligen Pflegestufe (siehe Seite 198). Doch was, wenn die Pflege z.b. nur unter der Woche tagsüber nicht sichergestellt ist, weil beispielsweise Ihre Pflegeperson berufstätig ist? In diesen Fällen könnten Sie sich tagsüber in einer stationären Einrichtung pflegen lassen: Pflegebedürftige haben nämlich Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn ihre häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Pflegekasse kommt in diesen Fällen auch für Kosten der Fahrt von Ihrer Wohnung zur Einrichtung und zurück auf! Die Pflegekasse übernimmt seit dem die Kosten je nach Pflegestufe in Höhe von 440 Euro, Euro bzw Euro. Ab dem übernimmt sie die Kosten in Höhe von 450 Euro, Euro bzw Euro. Daneben gibt es auch noch die Leistungen der Kurzzeitpflege, wenn die Leistungen der häuslichen Pflege oder die der teilstationären Pflege für einen begrenzten Zeitraum nicht ausreichen. Das kann z.b. im Anschluss an eine stationäre Behandlung der Fall sein oder in Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder nicht ausreicht. Allerdings ist dieser Anspruch auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Teilstationäre Pflege

5 196 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Vollstationäre Pflege Sozialhilfe oder Pflegewohngeld 1.2 Leistungen im Pflegeheim Außerdem können Sie einen Anspruch auf Pflegeleistungen in einer»vollstationären Einrichtung«, also in einem Pflegeheim haben. Da diese Pflege jedoch sehr teuer ist, setzt dieser Anspruch voraus, dass die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Falles nicht in Betracht kommt. Die Pflegekasse übernimmt seit dem je nach Pflegestufe Euro, Euro bzw Euro pro Monat. Ab dem wird die Pflegekasse bei der Pflegestufe III monatlich Euro übernehmen. Jedoch reicht das nicht aus, um einen Pflegeplatz in einem Heim zu bezahlen. Die in einem Pflegeheim entstehenden Kosten beruhen nämlich nicht nur auf den Kosten für die Pflege, sondern darüber hinaus auch auf den Kosten für Unterbringung und Verpflegung und den sogenannten Investitionskosten. Das sind die Kosten, die dem Träger einer Pflegeeinrichtung im Zusammenhang mit der Herstellung, der Anschaffung und der Instandsetzung von Gebäuden entstanden sind. An den Kosten für Unterkunft und Verpflegung (sogenannte Hotelkosten) beteiligt sich die Pflegekasse nicht. Auch die Investitionskosten müssen Sie selbst tragen. Oft übersteigen die verbleibenden Kosten die finanziellen Möglichkeiten des Pflegebedürftigen! In diesem Fall können dann ergänzend Sozialhilfe oder Pflegewohngeld in Anspruch genommen werden. 1.3 Zusätzliche Betreuungsleistungen Die Pflegekasse übernimmt für altersverwirrte, geistig behinderte und oder psychisch kranke Pflegebedürftige in leichteren Fällen zusätzlich bis zu Euro pro Kalenderjahr, in schweren Fällen bis zu Euro. Sie sind zweckgebunden für Leistungen der Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege und andere vergleichbare Betreuungsangebote (z.b. Betreuungsgruppen für Demenzkranke, familienentlastende Dienste).

6 Höhe der Leistungen (»Pflegestufe«) Höhe der Leistungen (»Pflegestufe«) Die Höhe der Leistungen unterscheidet sich danach, an welchem Ort die Pflege stattfindet (zu Hause oder in einem Heim) und wie lange der Pflegebedürftige pro Tag gepflegt werden muss. Entsprechend der Höhe des Hilfebedarfs erfolgt die Einordnung in eine Pflegestufe. Dabei wird jedoch nicht jede Hilfeleistung in die Berechnung mit einbezogen. Berücksichtigt werden nur Hilfen bei den gewöhnlichen und regelmäßigen Verrichtungen des täglichen Lebens. Welche das sind, hat der Gesetzgeber genau festgelegt: Zu den Verrichtungen des täglichen Lebens zählt die Körperpflege mit der Hilfe beim Waschen, Baden, der Zahnpflege, beim Kämmen, Rasieren sowie der Darm- oder Blasenentleerung. Außerdem der Bereich der Ernährung mit der Hilfe beim mundgerechten Zubereiten oder bei der Aufnahme der Nahrung. Mundgerechte Zubereitung bedeutet hier übrigens nicht das Kochen einer Mahlzeit, sondern nur das mundgerechte Zerkleinern! Der dritte große Block betrifft die Mobilität. In diesem Zusammenhang können Hilfestellungen beim selbstständigen Aufstehen und Zubettgehen, beim An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung geltend gemacht werden. Aber nicht jedes Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung wird in der Pflegeversicherung berücksichtigt! Berücksichtigt werden kann diese Hilfe nur, sofern sie für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich bzw. Ihr persönliches Erscheinen an einem Ort außerhalb der Wohnung erforderlich ist. Erna Mayer pflegt ihre 92-jährige Schwiegermutter. Jeden Samstag geht sie mit ihr durch den nahe liegenden Park zum Friedhof, um das Grab des Schwiegervaters zu besuchen. Ingesamt sind die beiden 1,5 Stunden unterwegs. Diese 1,5 Stunden müssen bei der Berechnung des Pflegebedarfs unberücksichtigt bleiben. Übrigens: Auch Hilfe beim wöchentlichen Kirchgang, beim Begleiten zur Zu Hause oder im Heim Beispiel

7 198 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Apotheke oder für die Begleitung eines Kindes zur Schule muss unberücksichtigt bleiben! Sicher fragen Sie sich jetzt, wann es dann überhaupt im Sinne der Pflegeversicherung notwendig ist, dass ein Pflegebedürftiger seine Wohnung verlässt. Das ist z.b. bei regelmäßig (also mindestens einmal in der Woche) anfallenden Arztbesuchen oder ärztlich verordneten Krankengymnastikbehandlungen der Fall. Berücksichtigt werden kann dann sowohl der Weg in die Praxis als auch die dann dort zwangsläufig anfallende Wartezeit. Im Zusammenhang mit der Krankengymnastik und anderen sogenannten Heilbehandlungen ist jedoch zu beachten, dass Maßnahmen der sogenannten sozialen oder beruflichen Rehabilitation nicht berücksichtigt werden. Die Therapie muss also der Behandlung einer Krankheit dienen die Stärkung oder Verbesserung der Fähigkeit zur eigenständigen Lebensführung darf demgegenüber nicht im Vordergrund stehen! Im Zweifel reicht es aus, dass die Behandlung auch der Behebung oder Besserung der Krankheit dienen soll. Die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität bilden zusammen den sogenannten Grundhilfebedarf. Daneben ist der letzte große Block bei den berücksichtigungsfähigen Verrichtungen die sogenannte hauswirtschaftliche Versorgung. Sie umfasst das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung und das Beheizen der Wohnung. Dieser Hilfebedarf ist meistens unproblematisch und wird deswegen geschätzt. Wie viel Zeit für eine Verrichtung angerechnet wird, bestimmt sich nach den Zeitkorridoren in den sogenannten Begutachtungsrichtlinien (BRi). Im Einzelnen werden dabei folgende Zeiten berücksichtigt:»grundhilfebedarf«

8 Höhe der Leistungen (»Pflegestufe«) 199 Körperpflege Waschen Ganzkörperwäsche Teilwäsche Oberkörper Teilwäsche Unterkörper Teilwäsche Hände/Gesicht Duschen Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Darm- und Blasenentleerung Wasserlassen Stuhlgang Richten der Bekleidung Wechseln von Windeln nach Wasserlassen Wechseln von Windeln nach Stuhlgang Wechseln kleiner Vorlagen Wechseln/Entleeren des Urinbeutels Wechseln/Entleeren des Stomabeutels Ernährung Mundgerechte Zubereitung Aufnahme der Nahrung Mobilität Aufstehen/Zu-Bett-Gehen Umlagern An-/Auskleiden Ankleiden gesamt Ankleiden Ober-/Unterkörper Entkleiden gesamt Entkleiden Ober-/Unterkörper Min Min Min 1 2 Min Min Min. 5 Min. 1 3 Min Min. 2 3 Min. 3 6 Min. 2 Min. 4 6 Min Min. 1 2 Min. 2 3 Min. 3 4 Min. 2 3 Min Min. 1 2 Min. 2 3 Min Min. 5 6 Min. 4 6 Min. 2 3 Min. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege nur ergänzen. Das hat der Gesetzgeber ausdrücklich in das Gesetz über die soziale Pflegeversicherung aufgenom- Wichtig zu wissen

9 200 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit Stufe I Stufe II men ( 4 Abs. 2 Satz 2 SGB XI). Der Gesetzgeber verlässt sich also darauf, dass die Angehörigen auch dann helfen, wenn die Hilfe nicht durch die Pflegeversicherung honoriert wird. Das führt in der Praxis oft dazu, dass die tatsächliche Zeit, die die Pflegeperson aufwendet, sehr viel länger ist als die Zeit, die im Pflegegutachten steht! Das ist aber dann nicht deswegen so, weil der Gutachter oder die Pflegekasse nicht glaubt, dass diese Hilfe erbracht wird, sondern weil diese Hilfe aus rechtlichen Gründen bei der Berechung des Hilfebedarfs nicht berücksichtigt werden darf. Weiß man, welche Hilfestellungen der Pflegebedürftige pro Tag braucht und wie lange diese Hilfestellungen dauern, kann man den erforderlichen Hilfebedarf einer der Pflegestufen zuordnen. Pflegedürftigkeit der Stufe I (auch erhebliche Pflegebedürftigkeit genannt) liegt vor, wenn bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich Hilfe notwendig ist und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt wird. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. Pflegedürftigkeit der Stufe II (»Schwerpflegebedürftigkeit«) liegt vor bei Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten Hilfe brauchen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der erforderliche Zeitaufwand beträgt für diese Pflegestufe insgesamt 180 Minuten, auf die Grundpflege müssen dabei mindestens 120 Minuten entfallen.

10 Pflegehilfsmittel und technische Hilfen 201 Die Pflegebedürftigkeit der Stufe III (»Schwerstpflegebedürftigkeit«) setzt voraus, dass der Pflegebedürftige bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr auch nachts Hilfe braucht und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Notwendig ist ein Hilfebedarf von 300 Minuten, wobei der Bedarf im Bereich der Grundpflege mindestens 240 Minuten betragen muss. Problematisch ist die Bestimmung des Hilfebedarfs bei Kindern. Das hängt damit zusammen, dass auch ein gesundes Kind je nachdem, wie alt es ist sich überhaupt nicht selbst versorgen kann und deswegen umfassende Hilfestellungen benötigt. Deswegen ist bei Kindern nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Stufe III 3. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen Wenn Sie pflegebedürftig sind, haben Sie auch Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung Ihrer Pflege oder zur Linderung Ihrer Beschwerden beitragen oder die Ihnen eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Allerdings besteht dieser Anspruch nur dann, wenn Sie das Gleiche nicht von Ihrer Krankenversicherung oder von einem anderen zuständigen Leistungsträger bekommen können. Für die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel (z.b. Krankenunterlagen, Einmalhandschuhe) werden monatlich bis zu 31 Euro gezahlt. Zu den technischen Hilfsmitteln (z.b. Pflegebetten, Notrufsysteme) müssen Sie grundsätzlich einen Eigenanteil von 10 Prozent, höchstens jedoch 25 Euro, entrichten. Eine Befreiung von dieser Zuzahlung ist unter Umständen je nach Einkommenssituation möglich. Leistungen der Krankenversicherung gehen vor

11 202 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit 4. Zuschüsse zu Umbaumaßnahmen Höchstens Euro Außerdem kann die Pflegekasse auch eine Umbaumaßnahme bezuschussen, wenn dadurch Ihre häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird oder Sie dadurch Ihr Leben wieder möglichst selbstständig führen können. Eine solche Umbaumaßnahme kann beispielsweise der Einbau eines Treppenliftes oder die rollstuhlgerechte Verbreiterung von Türen sein. Dieser Zuschuss beträgt höchstens Euro. Er richtet sich danach, wie viel die Umbaumaßnahme kostet und wie hoch Ihr Einkommen ist. 5. Rentenbeiträge für die Pflegeperson Ehrenamtliche Pflegepersonen Ehrenamtliche Pflegepersonen (also Pflegepersonen, die im Rahmen des»pflegegeldes für selbst beschaffte Pflegehilfen«tätig werden) haben einen Anspruch darauf, dass die Pflegeversicherung für sie Beiträge auf ihr Versichertenkonto bei der Deutschen Rentenversicherung einzahlt. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist und den Pflegebedürftigen wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegt. Im Zweifelsfall entscheidet der zuständige Rentenversicherungsträger, ob die Versicherungspflicht als Pflegeperson vorliegt. 6. Verfahren der Leistungsbewilligung Formloser Antrag Was muss man tun, um die beschriebenen Leistungen zu bekommen? Als erster Schritt muss für alle Leistungen zunächst einmal ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Der Antrag muss von Ihnen als Pflegebedürftigem, Ihrem Bevollmächtigten oder Ihrem gesetzlichen Vertreter formlos an die zuständige Pflegekasse gerichtet werden. Meist reicht ein Anruf bei der Pflegekasse aus, um einen entsprechenden Antrag zugeschickt zu bekommen. Die Leistungen können grundsätzlich immer erst vom Zeitpunkt der Antragstellung an erbracht werden!

12 Private Pflegeversicherung 203 Die Pflegekasse überprüft dann, ob die Voraussetzungen für die beantragte Leistung vorliegen. Sie kann dazu auch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einschalten. Bei der Beurteilung der Frage, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes vorliegt, ist sie dazu verpflichtet! Der MDK ist eine eigenständige Einrichtung, die Mitarbeiter sind nicht bei den Pflegekassen angestellt. Die Gutachter des MDK können ihre Beurteilung also unabhängig vornehmen. Der MDK ist bei der Beurteilung lediglich an die Begutachtungsrichtlinien gebunden. Nach dem Eingang des Antrages auf Pflegeleistungen beauftragt die Pflegekasse den MDK. Sie schickt ihm dazu die bei ihr vorhandenen Unterlagen. Ein Mitarbeiter des MDK entweder ein Arzt oder eine Pflegefachkraft besucht Sie dann nach telefonischer Anmeldung zu Hause. Der Mitarbeiter des MDK untersucht Sie und lässt sich zeigen, wie Sie zurechtkommen. Da Sie als Antragsteller eine Mitwirkungspflicht haben, sind Sie verpflichtet, sich in Ihrem Wohnbereich untersuchen zu lassen! Dann fertigt der MDK ein schriftliches Gutachten an und schickt es der Pflegekasse, die auf der Grundlage dieses Gutachtens über Ihren Antrag entscheidet. Damit Sie bei dieser Begutachtung nichts vergessen, empfiehlt es sich, vorher eine Liste zu machen, bei welchen Verrichtungen Sie Hilfe benötigen! 7. Private Pflegeversicherung Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung sind mit den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung weitestgehend identisch. Bei der Beurteilung des Pflegebedarfs bedient sich die private Pflegeversicherung statt des MDK jedoch der Firma»Medicproof«.

13 204 Leistungen bei Pflegebedürftigkeit 8. Leistungen außerhalb des SGB XI Nicht nur die Pflegeversicherung erbringt Hilfe zur Pflege. Ist die Pflegebedürftigkeit wegen eines Arbeitsunfalls oder infolge einer Berufskrankheit entstanden, dann gibt es Leistungen von der gesetzlichen Unfallversicherung. Die Unfallversicherung zahlt grundsätzlich ein Pflegegeld. Auf Antrag kann stattdessen eine Pflegekraft gestellt werden (Hauspflege) oder Unterhalt und Pflege in einer Einrichtung erbracht werden (Heimpflege). Das Pflegegeld beträgt mindestens 300 Euro und höchstens Euro. Die Berufsgenossenschaft setzt innerhalb dieser Grenzen das Pflegegeld individuell unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Gesundheitsschadens und des Umfangs der erforderlichen Hilfe fest. In Einzelfällen kann das Pflegegeld auch über den Höchstbetrag hinaus gewährt werden. Die Leistungen der Unfallversicherung gehen den Leistungen der Pflegeversicherung vor, d.h. die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung werden nicht gezahlt, wenn Pflegeleistungen aus der Unfallversicherung bezogen werden. Außerdem können Ansprüche gegen das Sozialamt bestehen, wenn eine finanzielle Bedürftigkeit besteht. Das Sozialamt leistet dann z.b. Hilfe zur Pflege in vollem Umfang, wenn der Pflegebedürftige nicht Mitglied der Pflegeversicherung ist, also kein Anspruch gegen eine Pflegekasse in Betracht kommt. Das Sozialamt hilft jedoch auch dann, wenn ein Anspruch gegenüber der Pflegeversicherung (noch) nicht besteht, weil der Grad der Pflegebedürftigkeit unterhalb der Stufe I liegt, d.h. bei Vorliegen der sogenannten Pflegestufe 0 oder wenn die Pflege voraussichtlich nicht für sechs Monate notwendig ist. Das Sozialamt leistet außerdem sogenannte ergänzende Hilfe zur Pflege, wenn die in einem Pflegeheim verlangten Pflegesätze höher sind, als sie auf Grund von Deckelungssätzen von der Pflegeversicherung übernommen werden, oder wenn über die ambulanten Leistungen der Pflegeversicherung hinaus ein Bedarf an ambulanter Hilfe zur Pflege besteht. Außer- Unfallversicherung Finanzielle Bedürftigkeit

14 Leistungen außerhalb des SGB XI 205 dem übernimmt das Sozialamt bei einer Unterbringung in einem Pflegeheim die sogenannten Hotelkosten (die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, vgl. Seite 206, da die Pflegeversicherung nur die allgemeinen Pflegeleistungen trägt. Sofern Sie finanziell nicht in der Lage sind, die vom Pflegeheim in Rechnung gestellten Investitionskosten selbst zu tragen, können Sie auch Pflegewohngeld in Anspruch nehmen. Das Pflegewohngeld hat nichts mit dem normalen Wohngeld, das bundesweit nach dem Wohngeldgesetz gezahlt wird, zu tun. Es wird nur in einigen Bundesländern darunter auch NRW gezahlt. Ansprechpartner für diese Frage ist das Pflegeheim, das Sie ausgewählt haben. Das gewährte Pflegewohngeld wird von der Heimrechnung abgezogen. Der Antrag auf Pflegewohngeld wird grundsätzlich vom Heim gestellt. Pflegewohngeld