Gute Gründe jetzt Mitglieder der Deutschen BKK zu werden.

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1 Deutsche BKK Gute Gründe jetzt Mitglieder der Deutschen BKK zu werden. Die Wahltarife der Deutschen BKK Im Ausland rundum sorglos Zahnbehandlung und Zahnersatz Versicherte der Deutschen BKK können den von ihnen gewünschten Versicherungsschutz mit ihren Bedürfnissen abstimmen und Geld sparen. Drei individuelle Tarifmodelle stehen zur Wahl: BonusPlus - wer gesund lebt, wird belohnt PrivatPlus - gesetzlich privat versichert KrankengeldPlus - Absicherung für Selbstständige und Freiberufler Das Gesundheitskonto - Mehr Leistungen. Mehr Möglichkeiten. Investieren Sie jetzt in Ihre Gesundheit. Zusätzlich zum GesundheitsBonus von bis zu 1 pro Jahr für gesunde Lebensweise enthält Ihr Gesundheitskonto einen Zuschuss von 15 pro Jahr für ausgewählte individuelle GesundheitsBausteine. Diese attraktiven Gesundheitsbausteine gehen weit über den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung hinaus und berücksichtigen Ihre persönliche Lebensplanung. Sie entscheiden selbst darüber, welche Leistungen aus Ihrem Gesundheitskonto Sie für sich in Anspruch nehmen möchten. Wir beraten Sie gern! Versicherte der Deutschen BKK sind im Ausland kostenfrei zusatzversichert. Bei privaten Urlaubsreisen bis zu sechs Wochen besteht eine 1-prozentige Kostenerstattung bei akut medizinisch notwendiger Behandlung. Für Notfälle im Ausland gibt es unseren Auslandsnotruf. Außerdem übernimmt die Deutsche BKK die Kosten für empfohlene Auslandsreiseimpfungen. Facharzttermin- und Expertenhotline Haben Sie akute Beschwerden oder gibt es einen ersten Befund, der eine schwerwiegende Erkrankung vermuten lässt, möchten Sie oft eine weitere Expertenmeinung hören. Die Deutsche BKK unterstützt Sie. Manchmal eilt es. Sie sollen einige Wochen oder gar Monate auf einen Termin warten. Dabei benötigen Sie dringend einen Facharzt. Jetzt sind wir für Sie da. Wir helfen Ihnen, einen der begehrten Facharzttermine zu bekommen. Rufen Sie unsere Experten an. Die kostenlose Facharzttermin- und Expertenhotline unter (8 ) ist Montag bis Freitag zwischen 8. und 17. Uhr besetzt. Wir bieten exklusive Leistungen für gesunde Zähne und Zahnbehandlung: hochwertige Zahnbehandlung zum kleinen Preis Online-Plattform für Leistungsund Preisvergleiche Zahnersatz zum Nulltarif Top-Zahnzusatzversicherung Wir versprechen nicht, wir garantieren Als erste Krankenkasse in Deutschland bietet die Deutsche BKK garantierte Serviceleistungen. Nach dem Motto Geld oder Service" dürfen Sie sich bei der Deutschen BKK über einen Einkaufsgutschein im Wert von 5 freuen, sollten wir die versprochenen Serviceleistungen nicht erbringen. Garantiert! Wir sind für Sie da - immer. Weitere Informationen zur Deutschen BKK und zu einem Krankenkassenwechsel erhalten Sie direkt bei Ihrem persönlichen Ansprechpartner: Herr Matthias Schwarz Telefon: (7 11) matthias. schwarz@deutschebkk.de

2 Deutsche BKK Das Gesundheitskonto der Deutschen BKK flexibel - individuell - leistungsstark Nutzen Sie das Gesundheitskonto, unser neues Angebot für die ganze Familie. Sie können jetzt flexibel und individuell entscheiden, welche Gesundheitsleistungen für Sie wichtig sind. Was ist das Gesundheitskonto? Investieren Sie jetzt noch stärker in Ihre Gesundheit. Die Deutsche BKK unterstützt Sie dabei und hat für Sie ein Gesundheitskonto eingerichtet. Als Versicherte können Sie diverse Gesundheitsleistungen aus diesem Konto nutzen. Das Gesundheitskonto besteht aus GesundheitsBonus und GesundheitsBausteinen. Wir erstatten: Osteopathische Behandlungen Maximal 5 Sitzungen ä 3 für von einem Arzt veranlasste Behandlungen. Der Osteopath muss Mitglied eines Berufsverbands der Osteopathen sein, oder die Berechtigung besitzen, diesem beitreten zu können." Sportmedizinische Untersuchungen Alle zwei Jahre 5 Prozent der Kosten, maximal 4 für den Basis-Check und 8 für die erweiterte Vorsorge. Zur Erstattung legen Sie bitte die Originalrechnung von einem Sportmediziner sowie eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung vor.** Die individuellen Gesundheitsbausteine sind normalerweise nicht im Angebot der gesetzlichen Krankenkassen. Im Rahmen der regulären Hautkrebsvorsorge für die zusätzliche Untersuchung mit dem Auflichtmikroskop* übernehmen wir max. 16 bei ärztlich festgestellten auffälligen Befunden.** Was gut und richtig für Sie ist, das wissen Sie selbst am besten. Sie entscheiden ganz flexibel und individuell, welche der zusätzlichen Gesundheitsbausteine Sie für sich in Anspruch nehmen möchten. Gesundheitskurse für Erwachsene max. zwei Kurse pro Jahr mit 95 Prozent, je Kurs maximal 75. Jedes bei uns mitversicherte Kind: zwei Kurse zu 1 Prozent, je Kurs bis zu 75.** Die GesundheitsBausteine. Wer aktiv etwas für die Gesundheit tut, darf mit unserer Unterstützung rechnen. Versicherte können ausgewählte Gesundheitsbausteine in Anspruch nehmen und erhalten dafür eine Kostenerstattung von insgesamt 15 pro Versichertem und Jahr. Zusätzliche Leistungen für Schwangere 5 Prozent der Kosten, maximal 25 für den Toxoplasmose-Test, maximal 5 für Geburtsvorbereitungskurse von Vätern und je Hebammenrufbereitschaft* in der 37. bis 42. Schwangerschaftswoche. Geburtsvorbereitungskurse und Hebammenrufbereitschaft* müssen durch zugelassene Hebammen erbracht werden.** Weitere Informationen zum Gesundheitskonto und unserer Gesundheitsprämie erhalten Sie direkt bei Ihrem persönlichen Ansprechpartner: Herr Matthias Schwarz, Telefon: 711 / Stand: Ihre Rechnungen über die individuellen Gesundheitsbausteine geben Sie künftig bitte sofort nach der erfolgten Behandlung an uns weiter. Wir bearbeiten den Antrag und erstatten Ihnen die Kosten im angezeigten Umfang. Erstattungen für das Vorhr können wir bis spätestens des Folgehrs vornehmen. Die GesundheitsPrämie. Leben Sie gesund, das lohnt sich gleich mehrfach. Zum einen fühlen Sie sich wohler. Außerdem profitieren Sie von unsere Prämie. Versicherten, die nachweislich gesund leben, können wir einen Geldbetrag auszahlen. Zu den Voraussetzungen gehören: Nicht rauchen Gesundheits- und Zahnvorsorge Impfungen Sport BMI im Normbereich Sie können als Mitglied 1 im Jahr erhalten. Jedes mitversicherte Familienmitglied, das die Voraussetzungen ebenfalls erfüllt, erhält pro Jahr 3. Bis zum 3.4. eines Jahres können Sie die Prämie für das Vorhr beantragen. Der Vorteil für Sie. Sie entscheiden selbst, wie Sie die GesundheitsPrämie und die GesundheitsBausteine kombinieren möchten. Ihre Wahl können Sie jedes Jahr neu treffen, ganz individuell nach Ihrer persönlichen Lebensplanung. * vorbehaltlich der Genehmigung durch die Aufsichtsbehörde. ** Nähere Informationen entnehmen Sie bitte unseren Internet oder rufen Sie uns an.

3 Beitrittserklärung (Bitte in Druckschrift ausfüllen, Erklärungen umseitig) DeutscheBKK Ich möchte Mitglied werden zum als Arbeitnehmer/-in (inklusive freiwillig versicherte Arbeitnehmer) Auszubildende/^ Praktikant/-in Student/-in Rentner/-in freiwillig Versicherte/^ Selbstständige/-r Existenzgründer/-in Leistungsbezieher/-in von ALG l / ALG II (bitte Bescheid beifügen) Sitz der Bundesageritur für Arbeit, meine Kundennummer anderer Personenkreis Ich verfüge über ergänzende Einkommen. (Z.B. Renten, ALG II, Versorgungsbezüge usw.; bitte aktuelle Bescheide beifügen). Persönliche Daten weiblich Name, Vorname Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon tagsüber (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) Geburtsdatum, Geburtsort, Geburtsland Geburtsname : männlich Steueridentifikationsnummer (Die Angabe der Steuer-ID umfasst die Zustimmung zur Datenübermittlung nach 1 Abs. 2a (ESTG) an die Finanzbehörden.) Rentenversicherungsnummer (?)..; Bitte beantragen Sie für mich eine Rentenversicherungsnummer/ einen Sozialversicherungsausweis. (Bitte vollständige Angabe der o.a. Geburtsinformationen) Familienversicherung Möchten Sie die beitragsfreie Familienversicherung für Angehörige (Ehegatte, Kinder) beantragen, nutzen Sie bitte das Formular auf den Folgeseiten. Bisherige Kranken- und Pflegeversicherung Ich war krankenversichert seit bei Name und Anschrift der Krankenkasse Krankenversicherungsnummer pflichtversichert freiwillig versichert bisher nicht versichert familienversichert durch Name, Vorname Geburtsdatum des Mitglieds Meiner bisherigen Krankenversicherung habe ich am zum schriftlich gekündigt. Die Kündigungsbestätigung füge ich bei. D Die Kündigungsbestätigung reiche ich nach. Ich bestätige, dass ich mindestens 18 Monate bei meiner bisherigen Krankenkasse versichert war. Ich war bisher in /von der gesetzlichen Pflegeversicherung versichert. befreit. (Bitte Bescheid beifügen) Nur für Arbeitnehmer Mein Beschäftigungs-/Ausbildungsverhältnis besteht seit/beginnt am als bei Name und Anschrift des Arbeitgebers Ich wurde geworben von Name, Vorname, Anschrift seit Unterschrift 12 Telefon tagsüber Ich bin einverstanden, dass ich von der Deutschen BKK Informationen per Telefon oder bekomme. Hiermit erteile ich meine Zustimmung zur Datenübermittlung nach 1 Abs. 2a Einkommensteuergesetz (EStG) an die Finanzbehörden. (Bitte stoiioi-ihontifikahnniniimmor angphpn ) ^nfprn Hip ^tpnprirlpnt-ifikatinrkniimmpr nicht pingptragpn nrlpr 7iitrpffpnrl ist. umfasst die Einwilliouna ebenfalls die Einwilligung zur Abfrage der Steueridentifikationsnummer auf elektronischem Wege beim Bundeszentralamt für Steuern. Ort, Datum, Unterschrift des Mitglieds Die Daten werden aufgrund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und nur zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben bei unserer Krankenkasse verwendet. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz Die Angaben der Telefonnummer und der -Adresse sind freiwillig. Aktion (wird von der Deutschen BKK ausgefüllt): Bitte Rückseite beachten

4 Wichtige Informationen zu Ihrer Beitrittserklärung Herzlichen Glückwunsch zu Ihrer Entscheidung, sich bei der Deutschen BKK zu versichern. Sie haben sich damit für ein umfassendes Leistungs- und Servicepaket entschieden, welches in dieser Zusammenstellung einmalig in Deutschland ist. Damit Sie Ihre Mitgliedschaftsbescheinigung mit den richtigen Daten schnell erhalten, geben wir Ihnen nachstehend erklärende Hinweise zur Beitrittserklärung. diese Leistungsträger über den Beitritt rechtzeitig informiert werden. ( ) Persönliche Daten Ihre persönlichen Daten. Um Ihnen eilige Informationen schnell und unbürokratisch zukommen zu lassen, hilft uns die Angabe Ihrer Telefonnummer und der Adresse. (6) Steuernummer (Steuer-ID) Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass Ihre Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung in vollem Umfang steuerlich (T) Mitgliedschaftsbeginn abzugsfähig sind. Nach Ablauf eines BeiDer Mitgliedschaftsbeginn steht in direkter Abhängigkeit zu Ihrem Kündigungstermin tragshres übermittelt die Deutsche BKK bei Ihrer bisherigen Krankenkasse. Ihre Ihre geleisteten beziehungsweise an Sie Mitgliedschaft bei der Deutschen BKK erstatteten Beiträge zur Kranken- und kann somit einen Tag nach dem Ende Pflegeversicherung an die Finanzbehörde. der Mitgliedschaft bei Ihrer bisherigen Für diese Übermittlung ist die Angabe Ihrer Krankenkasse beginnen. Steuer-ID erforderlich. Über die gemeldeten Beiträge erhalten Sie eine Mitteilung (5) Versicherungsart von uns. Nur wenn Sie der DatenübermittBitte kreuzen Sie an, wie Sie sich bei lung zustimmen, werden wir die Beiträuns versichern möchten (z. B. als Ausge an die Finanzbehörden melden. Die zubildender, Student, Arbeitnehmer, steuerliche Abzugsfähigkeit der Beiträge Selbstständiger). zur Kranken- und Pflegeversicherung kann sich mindern beziehungsweise entfallen, (s) Personenkreis(e) wenn Sie die Einwilligung nicht erteilen Anderer Personenkreis: Dazu gehören oder nach Erteilung von Ihrem Recht Geunter anderem Personen, die derzeit ohne brauch machen, die Einwilligung ganz oder Versicherungsschutz im Krankheitsfall sind teilweise zu widerrufen. und wieder einen Zugang zur Kranken- und Pflegeversicherung erhalten, Rehabili(T) Rentenversicherungsnummer tanden, Menschen mit Behinderungen in Die Rentenversicherungsnummer entanerkannten Werkstätten, Personen, die nehmen Sie bitte Ihrem Sozialversichenach dem Künstlersozialversicherungsgerungsausweis. Sollten Sie diese gerade setz in der gesetzlichen Krankenversichenicht zur Hand haben oder Sie haben rung versichert werden, sowie Personen, noch keine, geben Sie uns zusätzlich zu die nur der Pflegeversicherungspflicht Ihrem Geburtsdatum Ihren Geburtsort, unterliegen (z. B. Zeitsoldaten). -namen und Ihre Staatsangehörigkeit an. (4) Ergänzendes Einkommen Sie verfügen über ergänzende Einkommen, 7um Rprspipl Ponton, ALG II, Vörsorgunge- bezüge, dann ist die Information, um welchen Leistungsträger es sich handelt, wichtig. Um einen reibungslosen Familienversicherung Die Anmeldung Ihrer Angehörigen zur kostcnloocn Fomilicnveraicherung können Sie mit dem Vordruck auf der Folgeseite erledigen. Familienversichert sind der Eheaatte oder Lebensoartner nerschaftsgesetz) und die Kinder. Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält, sowie Pflegekinder, wenn die Pflege nicht berufsmäßig ausgeübt wird. (9) Kündigungsbestätigung Bitte senden Sie uns die Kündigungsbestätigung Ihrer bisherigen Krankenkasse, wenn möglich, mit der Beitrittserklärung zu. Anderenfalls reichen Sie die Bestätigung nach, sobald sie Ihnen vorliegt. (JO) Angaben zum Arbeitgeber Die Angaben zu Ihrem Arbeitgeber sind notwendig, damit wir die Mitgliedschaftsunterlagen an diesen versenden Freundschaftswerbung Freunde oder Bekannte haben Ihnen die Deutsche BKK empfohlen? Tragen Sie hier Namen und Anschrift ein. Wir belohnen jede Empfehlung mit Unterschrift Bitte unterzeichnen Sie Ihre Angaben. Ihre personenbezogenen Daten werden selbstverständlich geschützt und vertraulich behandelt ( 26 Abs. 1 SGB V sowie 5 SGB XI). Sobald uns alle Unterlagen vorliegen, senden wir Ihnen umgehend die Krankenversicherungskarte/-n sowie die Mitgliedsbescheinigung zu. So erreichen Sie uns. Rufen Sie uns an, senden Sie uns eine oder besuchen Sie uns im Internet. Wir sind gerne für Sie da. Telefon: ( 18 2) 1* Flatratenutzer: ( 53 61) E-Mdii. inru@ueuiscriedkk.cie Post: Deutsche BKK, Wolfsburg persönlich in einer unserer Filialen Rnnrlpsnehiet-

5 Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung Deutsche BKK Allgemeine Angaben des Mitglieds Name, Vorname des Antragstellers, Geburtsdatum, Krankenversicherungsnummer Ich war bisher 3 im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft versichert bei im Rahmen einer Familienversicherung versichert bei nicht gesetzlich krankenversichert. Name der Krankenkasse Name der Krankenkasse Familienstand: ledig verheiratet getrennt lebend geschieden seit eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte" zu machen) verwitwet Anlass für die Aufnahme in die Familienversicherung: Beginn meiner Mitgliedschaft Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen Mitgliedschaft des Angehörigen Sonstiges: Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter der Telefonnummer Meine -Adresse lautet ZU erreichen. (Diese Angabe ist freiwillig.) (Diese Angabe ist freiwillig.) Angaben zu Familienangehörigen Nachfolgende Daten sind grundsätzlich nur für solche Angehörigen erforderlich, die bei uns familienversichert werden sollen. Abweichend hiervon benötigen wir einzelne Angaben zu Ihrem Ehegatten/ Lebenspartner auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll. In diesem Fall sind neben den allgemeinen Angaben die Informationen zur Versicherung des Ehegatten / Lebenspartners und - sofern der Ehegatte / Lebenspartner nicht gesetzlich versichert und mit den Kindern verwandt ist - zu seinem Einkommen notwendig; hierbei sind die Einnahmen zwingend durch Einkommensnachweise zu belegen und Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Ehegatte Kind Kind Kind Name* Vorname Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) m W m w m w ": m : w Geburtsdatum Gegebenenfalls vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind ("Die Bezeichnung leibliches Kind" ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? Schaftsverhältnis ankreuzen.) Wird eine neue Krankenversichertenkarte benötigt? ^^^ nein nein nein leibliches Kind" leibliches Kind" leibliches Kind" Stiefkind Stiefkind Stiefkind Enkel Enkel Enkel Pflegekind Pflegekind Pflegekind > nein nein nein nein * Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Stand: Juli 213 Bitte Rückseite beachten

6 Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Ehegatte Die bisherige Versicherung endete am... bestand bei... (Name der Krankenkasse) Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, Name und Vorname der Person, aus deren Mitgliedschaft die Familienversicherung abgeleitet wurde Vorname: Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse) Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Selbstständige Tätigkeit liegt vor Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (Monatlich; bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen.) Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (Monatlich) Wird Arbeitslosengeld II bezogen? Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (Monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Ein künfte aus Kapitalvermögen) Schulbesuch/Studium (Bitte ab dem 13. Geburtstag das voraussichtliche Ende eintragen; wichtig: ab 23 Jahrenn Schuh/Studienbescheinigung beifügen) Wehr- oder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) ) Ehegatte Kind Kind Kind Vorname: Vorname: Vorname: Kind Kind Kind \ Furo Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte vom vom vom bis bis bis vom vom vom bis bis bis Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Ehegatte Kind Kind Kind Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit loh bestätige die m^htiqkcit üci AiiyuLieii. üüci Änderungen werae icn sie umqenenu iiirorinieren. Das gut insbesondere, wenn Sich das Einkommen meiner o.a. Angehörigen verändert (z.b. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglieder einer (anderen) Krankenkasse werden.

7 Straße, Nr.: Ort, Datum PLZ, Ort: Anschrift der Krankrenkasse Kündigung meiner Mitgliedschaft zum Meine Krankenversicherungsnummer: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats. Bitte senden Sie mir umgehend die Kündigungsbestätigung nach 175 Abs. 4 SGB V zu. Von Rückwerbeversuchen bitte ich abzusehen. Mit freundlichen Grüßen