Alle Fragen, die die Psyche betreffen, gehören nicht in diesen Fragebogen, sie werden im persönlichen Gespräch besprochen.

Transkript

1 Liebe Patientin, lieber Patient! Die Klassische Homöopathie ist eine ganzheitliche und ursächliche Therapie, das heißt es wird nicht nur ein Symptom getrennt von allen anderen körperlichen und psychischen Beschwerden betrachtet und behandelt, sondern das Ziel einer klassisch homöopathischen Behandlung ist die Heilung und damit die Wiederherstellung der Gesundheit des gesamten Menschen. Für jeden einzelnen Menschen mit all seinen Beschwerden und charakteristischen Allgemeinsymptomen muss das individuelle homöopathische Mittel gefunden werden. Zu diesem Zweck benötigt der klassisch homöopathisch arbeitende Therapeut so viele Informationen wie möglich über Ihre körperlichen Symptome, Ihre Krankengeschichte, Ihre Allgemeinsymptome und Ihre psychische Verfassung. Für viele Menschen, die sich in einer homöopathischen Praxis anmelden, ist es die erste Berührung mit der Homöopathie und verständlicherweise können Sie nicht wissen, welche Informationen der Homöopath benötigt und wie eine solche Therapie vor sich geht. Ich werde Ihnen während der Fallaufnahme noch eine kurze Einführung in die Klassische Homöopathie geben. Ihre Mitarbeit während der homöopathischen Behandlung ist sehr wichtig und unerlässlich für den Erfolg, deswegen ist es entscheidend, dass Sie einiges über die Homöopathie und den Ablauf einer Behandlung wissen. Während einer homöopathischen Fallaufnahme, die zwei Stunden dauern kann, muss vieles gefragt und besprochen werden. Es hat sich gezeigt, dass es gut ist, wenn Sie sich vorher schon einige Gedanken dazu machen, welche Erkrankungen Sie hatten und vor allen Dingen, wann diese aufgetreten sind. Zu einer homöopathischen Behandlung gehört ein ausführliches Gespräch; der Fragebogen kann also nur zu Ihrer Vorbereitung auf die Fallaufnahme dienen und enthält nur einen Teil der Fragen, die während einer Fallaufnahme gestellt werden. In erster Linie enthält er die Fragen, zu denen Sie möglicherweise noch Informationen z.b. von den Eltern einholen müssen. Alle Fragen, die die Psyche betreffen, gehören nicht in diesen Fragebogen, sie werden im persönlichen Gespräch besprochen. Bitte füllen Sie den Fragebogen sorgfältig und genau aus. Auch Erkrankungen, die Sie jetzt nicht mehr haben, sind wichtig. Alle Fragen beziehen sich auf Ihr ganzes Leben. Anita Duda Heilpraktikerin 1/18

2 Wenn der Platz zwischen den Zeilen nicht ausreicht, bitte ein Blatt anfügen und mit der entsprechenden Ziffer kennzeichnen. I. Anschrift und Personalien Name: Anschrift:.. Telefon:. Beruf:. geboren am: geboren in:... II. Lebenspartner Vorname.. Seit wann sind Sie ein Paar? III. Vergangene Lebenspartner Vorname von: bis: Heutiges Verhältnis dazu?. Vorname von: bis: Heutiges Verhältnis dazu?. IV. Kinder Alter Geschlecht. Erkrankungen... Alter Geschlecht. Erkrankungen... Alter Geschlecht. Erkrankungen... Alter Geschlecht. Erkrankungen... Alter Geschlecht. Erkrankungen... Alter Geschlecht. Erkrankungen... Anita Duda Heilpraktikerin 2/18

3 V. Beruflicher Werdegang Berufliche und schulische Ausbildung: Sind Sie glücklich und zufrieden in Ihrem derzeitigen Beruf?.. VI. Krankenkasse Krankenkasse:. Privat / Beihilfe:... VII. Körpergröße / Gewicht Körpergröße: Gewicht: Anita Duda Heilpraktikerin 3/18

4 1.0 Aktuelle Beschwerden 1.1 Welche Beschwerden bringen Sie mit? Seit wann bestehen die Beschwerden? Was haben Sie dagegen getan? (Antibiotika, Cortison, Tee, Salben, Bäder, Pflanzliche Mittel, Physio-, Psychotherapie, usw.) Wodurch wurden die Beschwerden ausgelöst? (Ärger, Erregung, Wut, nasse Füße, Zugluf, Impfung, Unterdrückung, falsches Essen, usw.) Wo sind die Beschwerden oder Empfindungen? Wie sind die Beschwerden? (klopfend, stechend, brennend, pulsierend, usw.) Wodurch besser - schlechter? (Ruhe, Bewergung, Wärme, Kälte, Liegen, Essen, Schlafen, Fahren, usw.) Zu welcher Zeit treten die Beschwerden auf? Was hat sich seit Beginn der Beschwerden geändert? (Appetit, Psyche, Schlaf, Wärmeempfinden) Anita Duda Heilpraktikerin 4/18

5 2.0 Erkrankungen der Familie 2.1 Leben Ihre Eltern noch? Sind Sie bei den Eltern aufgewachsen? Mutter Name:... Geburtstag:. Geburtsort: Beruf:.. gestorben am:.. Ursache:. 2.3 Vater Name:... Geburtstag:. Geburtsort: Beruf:.. gestorben am:.. Ursache:. 2.4 Geschwister (Schwester) Name:... Geburtstag:. Geburtsort: Beruf:.. gestorben am:.. Ursache:. 2.5 Geschwister (Bruder) Name:... Geburtstag:. Geburtsort: Beruf: gestorben am:.. Ursache:. 2.6 Das wievielte Kind waren Sie? Fehlgeburten der Mutter? Gab es besondere Ereignisse in der Familiengeschichte? Krankheiten der Geschwister, Eltern, deren Geschwister (Tante, Onkel), der Großeltern und deren Geschwister soweit bekannt: Anita Duda Heilpraktikerin 5/18

6 3.0 Wer hatte diese Erkrankung? Väterliche (V) oder Mütterliche (M) Seite? 3.1 Asthma 3.2 Tuberkulose 3.3 Krebs wo / welcher? 3.4 Hauterkrankungen (Psoriasis, Neurodermitis, Warzen, etc.) 3.5 Nerven- und Gemütsleiden (Depression, Schizophrenie, etc.) 3.6 Selbstmord oder Neigung zum Selbstmord 3.7 Alkoholismus oder Drogensucht, Fettsucht 3.8 Epilepsie 3.9 Multiple Sklerose 3.10 Parkinson 3.11 Herzerkrankungen, Herzinfarkt, Schlaganfall 3.12 Bluthochdruck 3.13 Erkrankungen der Leber (Leberzirrhose, Leberentzündung, Gelbsucht, etc.) 3.14 Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und der Milz (Entzündungen, etc.) 3.15 Erkankungen der Niere oder der Harnblase (Entzündungen, Steine, Gries, etc.) 3.16 Rheumatismus, Gicht 3.17 Geschlechtskrankheiten (Gonorrhöe, Syphilis) 3.18 Allergien 3.19 Gürtelrose 3.20 Diabetes, Zucker 3.21 Erkankungen der weiblichen Geschlechtsorgane (Gebärmutter, Eierstöcke) 3.22 Angeborene körperliche Fehlbildungen 3.23 Krätze 3.24 Sonstiges Anita Duda Heilpraktikerin 6/18

7 4.0 Ihre Krankengeschichte 4.1 Wo und in welcher Umgebung sind Sie aufgewachsen?. 4.2 Gab es Umzüge, wann? In welche Umgebung? 4.3 Wurden Sie gestillt und wenn ja wie lange: Zahnung Wann kam der erste Zahn?.. In welchem Alter haben Sie die Backenzähne bekommen? Gab es frühzeitig Karies?.. Haben Sie Weisheitszähne bekommen? Wenn ja, in welchem Alter?. Gab es im Erwachsenenalter noch Milchzähne? Laufen In welchem Lebensmonat haben Sie sich aufgerichtet und ab wann konnten Sie frei laufen? 4.6 Sprechen Wann wurden erste Worte formuliert?. Gab es Sprachstörungen? (Lispeln, Stottern, sonstige Auffälligkeiten, usw.) Erstes Auftreten von krankhaften Störungen: Welche Beschwerden und Erkrankungen gab es in Ihrer Kindheit noch? (Verdauungsprobleme, Hauterkrankungen, häufige Erkältungen, Mittelohrentzündungen, Bronchitis, Allergien, Essstörungen, usw.). 4.9 Welche der angegebenen Kinderkrankheiten hatten Sie? Welches war die erste Erkrankung? Mumps o Windpocken o Masern o Röteln o Keuchhusten o Scharlach o Diphterie o Polio o Hirnhautentzündung o Pfeiffersches Drüsenfieber o Sonstiges: Anita Duda Heilpraktikerin 7/18

8 4.10 Gab es angeborene Auffälligkeiten? (Herzklappenfehler, 3 Nieren angelegt, etc.) Welche Infektionskrankheiten hatten Sie? (Tropenkranheiten, Malaria, Pocken, Hepatitis, etc.) 4.12 Welche Impfungen haben Sie bekommen? Polio o Diphterie o Tetanus o Pocken o Masern o Mumps o Röteln o Keuchhusten o Grippe/Influenza o Hepatitis A o Hepatitis B o Gelbfieber o Typhus o Tollwut o FSME o 4.13 Welche Reaktionen gab es auf Impfungen? Welche Verletzungen hatten Sie? (Geburtsverletzungen, Gehirnerschütterungen, Knochenbrüche, Unfälle, auch Hautverletzungen, Narben, etc.) Welche Operationen hatten Sie?.. Anita Duda Heilpraktikerin 8/18

9 5.0 Körperliche Beschwerden Im Folgenden gehen wir den Körper von oben nach unten durch und ich nenne Ihnen Beispiele für mögliche Beschwerden. Bitte beschreiben Sie Ihre Beschwerden so genau wie möglich. Wo? Wie? Wann? Wodurch besser oder schlechter? Welchen Grund gibt es für die Beschwerden? Bitte versuchen Sie so genau wie möglich die Zeit zu nennen, in der diese Beschwerden aufgetreten sind. Ganz besonders wichtig ist: Es sind alle Beschwerden zu nennen, auch wenn sie jetzt nicht mehr vorhanden sind. 5.1 Kopf (Kopfschmerzen, Haarausfall, frühes Ergrauen, Schweiß am Kopf, Jucken oder Brennen, Schuppen der Kopfhaut, etc.) Wie sind die Haare? Gibt es Probleme damit? Schwindel wann? (Beim Aufstehen, begleitet von Erbrechen, Übelkeit, Sehstörungen, etc.) 5.3 Gesicht (Hautausschläge, Herpes, rissige Lippen, Warzen, sichtbare Adern, Rötung, sichtbare Adern und Gefäßzeichnungen, etc.) 5.4 Augen (Entzündungen, Gerstenkörner, Tränenfluss, Sehstörungen, Fehlsichtigkeit, Schielen, Netzhautablösungen, etc.). 5.5 Nase (Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Polypen, Geruchsstörungen, Neigung zu Nasenbluten, Schnupfen, Verstopfungsgefühl, Borken, Atembeschwerden, etc.). 5.6 Ohren (Entzündungen, Jucken im Gehörgang, Ohrgeräusche, eiternde Ohrlöcher, häufige Mittelohrenentzündungen, Schwerhörigkeit, etc.)... Anita Duda Heilpraktikerin 9/18

10 5.7 Mund (Mundgeruch, Geschmacksstörungen, Aphten, Speichelmenge vermehrt oder verringert, Soor, Zahnfleischentzündungen, Fisteln, Parodontose, Bluten Zähne, Karies, tote Zähne, Wurzelentzündung) Welche Zähne sind betroffen? (Zähneknirschen im Schlaf, Amalgamfüllungen oder andere Metalle, etc.) Innerer Hals (Mandelentzündungen, Mandel-Operation, Erkrankungen der Schilddrüse, Schluckschwierigkeiten, Kehlkopferkrankungen, Stimmbänder, etc.). 5.9 Lunge / Bronchien (Asthma, Atemnot, Husten, Auswurf, Bronchitis, Lungenentzündung, Rippenfellentzündungen, Bronchiektasen (Aussackungen der Bronchien), Tuberkulose, etc.) Herz (Herzfehler, Herzschmerzen, Herzklopfen, Angina Pectoris, Herzinfarkt, Kreislaufbeschwerden, zu hoher oder zu niedriger Blutdruck, etc.) Magen (Schleimhautentzündung, Geschwüre, Schmerzen, Aufstoßen, Übelkeit, Sodbrennen, Unverträglichkeit bestimmter Speisen, Schmerzen, etc.) Wie steht es mit Ihren Appetit, wie fühlen Sie sich wenn Sie ein Essen zu sich nehmen? 5.13 Wie ist das Sättigungsgefühl? In welchen zeitlichen Abständen nehmen Sie Nahrung zu sich? 5.15 Ist das regelmäßig?... Anita Duda Heilpraktikerin 10/18

11 5.16 Gibt es Tages- oder Nachtzeiten, zu den Sie großen Hunger oder Durst haben? Gibt es Tages- oder Nachtzeiten, zu den Sie gar nicht essen oder trinken können? Wie steht es mit dem Durst, welche Mengen und was trinken Sie? (warm oder kalt, in kleinen Schlucken aber häufig, große Mengen auf einmal) Welche Getränke bevorzugen Sie? 5.19 Welche Nahrungsmittel bekommen Ihnen nicht und warum nicht? (Süßigkeiten, Saures, Salziges, oder Geräuchertes, fette Speisen, Eier, Fleisch, Schweinefleisch, Wurst, Butter, Kohl, Gemüse, Obst, Fisch, Austern, Zwiebeln, etc.) Wie vertragen Sie Wein, Bier, Kaffee, Tee, Milch oder saure Getränke? 5.21 Was mögen Sie gar nicht? Abdomen (Erkankungen von Leber, Darm, Bauspeicheldrüse, Gallenblase, Milz, Schmerzen oder Auftreibung im Bauchraum, Leistenbruch, Nabelbruch, Nabelabsonderungen, Blähungen, etc.) 5.23 Stuhlgang (Verstopfung, Durchfall, Farbe, Geruch, Aussehen, Menge, Konsistenz des Stuhls) Wie regelmäßig ist der Stuhlgang? Gibt es bestimmte Tageszeiten? Nehmen Sie gelegentlich oder regelmäßig Abführmittel ein? Welche? Haben Sie Blut im oder auf dem Stuhl? Anus (Hautausschläge, jucken am Anus, Hämorrhoiden, Wucherungen, Wundheit). Anita Duda Heilpraktikerin 11/18

12 5.27 Nieren / Blase (Blasenentzündungen, Nierensteine, Nierengrieß, Nierenbeckenentzündung, Funktionsstörungen der Niere, Inkontinenz, etc.) Gibt es Beschwerden oder Auffälligkeiten beim Urinieren? Fließt der Urin gut, sofort und ohne Unterbrechung? Wie oft und wie viel urinieren Sie? Welche Farbe und welchen Geruch hat er? Kann der Urin nur in bestimmten Stellungen gelassen werden, wenn ja in welchen? Besteht unwillkürlich Harnabgang beim Husten, Niesen, Lachen, tagsüber oder nachts? 5.34 Welchen Einfluss haben Kälte oder Nässe auf die Blase? Gibt es besondere Empfindungen? Extremitäten / Rücken (Erkrankungen der Knochen, Muskeln, Sehnen oder Gelenke, Schmerzen, Rheumatismus, Gicht, Skoliose, Fehlbildungen, etc.) Haut (Hautausschläge, Warzen, Entzündungsneigung Muttermale, Pigmentstörungen, Sommersprossen, Akne, Furunkel, Eiterungen, Blutergüsse bei geringfügigen Stoßen der Haut, Narbenbildungen, Hautjucken, Trockenheit, etc.) Nägel, wie sind die Finger- und Fußnäger beschaffen? Anita Duda Heilpraktikerin 12/18

13 6.0 Nur von Männern auszufüllen Dieser Teil kann auch mündlich besprochen werden 6.1 Männliche Geschlechtsorgane / Gab es oder gibt es: Entzündungen von Prostata, Nebenhoden oder Hoden Feigwarzen oder andere warzenartige Erhebungen Hautausschläge Schweiß Phimose (Verengung der Vorhaut) Absonderung aus der Harnröhre, etc. 6.2 Hatten Sie einmal eine Geschlechtskrankheit? Wenn ja, welche und wie ist sie behandelt worden? 6.3 Wurden durch Tastbefund eine vergrößerte Prostata gefunden?. 6.4 Wie verhüten Sie oder Ihre Partnerin?.... Anita Duda Heilpraktikerin 13/18

14 7.0 Nur von Frauen auszufüllen Dieser Teil kann auch mündlich besprochen werden 7.1 Weibliche Geschlechtsorgane / Gab es oder gibt es: Entzündungen Myome Feigwarzen Zysten Schleimhaut Veränderungen Genitalpilze 7.2 Hatten Sie einmal eine Geschlechtskrankheit? Wenn ja, welche? 7.3 Haben Sie Ausfluss (gehabt)? Wie / Wann? In welchem Alter haben Sie Ihre erste Menstruation bekommen?. 7.5 In welchem Alter ist Ihre Regel ausgeblieben? (Wechseljahre) War die Menstruation bisher normal, regelmäßig und in welchen Zeitabständen?. 7.7 Wie lange dauert die Menses, wie stark ist sie, und wie ist Farbe und Geruch? 7.8 Ist der Fluss beständig, gleichbleibend oder unterschiedlich Tag, Nacht, Bewegung, Ruhe? 7.9 Welche Beschwerden haben Sie vor, während oder nach der Menses? Ist der Allgemeinzustand dann gestört oder das seelische Befinden? Haben Sie vor, während oder nach Ihrer Menstruation Beschwerden? (Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Verstopfung, Schwäche, Schmerzen in den Brüsten, psychische Veränderungen, etc.) Anita Duda Heilpraktikerin 14/18

15 7.12 Welche Beschwerden gab es in der Pubertät? Gab es in Ihren Leben Fehlgeburten? Welche Beschwerden gab es während Ihrer Schwangerschaften? (Übelkeit, Krampfadern, Sodbrennen, etc.) 7.15 Gab es Erkrankungen der Brust? (Brustentzündung, Knoten, Zystem, etc.) 7.16 Nehmen Sie Hormone ein? 7.17 Wie verhüten Sie? Sind Sie damit zufrieden?.... Anita Duda Heilpraktikerin 15/18

16 8.0 Allgemeine Fragen zur Befindlichkeit 8.1 Sind von Krankenhäusern, Ärzten oder Heilpraktikern schon Diagnosen gestellt worden? Wenn ja, welche? Gab es in letzter Zeit Laboruntersuchungen (Urin, Blut, etc.) und wie waren die Ergebnisse? 8.3 Wurden bei Ihnen diagnostische Verfahren wie Röntgen, CT oder anderes angewandt? Welche Medikamente haben Sie früher eingenommen oder nehmen Sie heute noch ein? 8.5 Zu welcher Tageszeit fühlen Sie sich am schlechtesten, wann geht es recht gut? 8.6 In welcher Jahreszeit fühlen Sie sich weniger wohl? Wie vertragen Sie heißes, kaltes, trockenes und nasses Wetter? 8.8 Wie reagieren Sie auf Nebel? Wie vertragen Sie Sonneneinwirkung? Reagieren Sie auf den Mond? Wie geht es Ihnen bei Schnee? Welche Art von Klima ist Ihnen unangenehm und wo möchten Sie Ihre Ferien verbringen? 8.13 Wie fühlen Sie sich vor, während oder nach einem Gewitter? 8.14 Wie reagieren Sie auf Nordwind, Südwind oder Wind allgemein? Wie vertragen Sie Luftzug und Temperaturwechsel? Welchen Unterschied machen Sie in der Kleidung im Winter und Sommer?.. Anita Duda Heilpraktikerin 16/18

17 8.17 Neigen Sie zu Erkältungen im Winter und in anderen Jahreszeiten? 8.18 Halten Sie Ihr Fenster nachts offen oder geschlossen? 8.19 Wie ist es mit Wärme ganz allgemein, Bettwärme, Zimmerwärme, Heizungsluft? Wie reagieren Sie auf Temperaturextreme? Welche Körperlage nehmen Sie am liebsten ein, liegen, sitzen oder stehen? 8.22 Wie fühlen Sie sich, wenn Sie kurze Zeit gestanden oder gekniet haben? Welche Sportarten mögen Sie? Wie vertragen Sie Autofahren, Fliegen, Schiffsreisen? Rauchen Sie? Was rauchen Sie? Wie viel rauchen Sie täglich und wie fühlen Sie sich nach dem Rauchen? Gegen welche Arzneimittel sind Sie empfindlich und welche vertragen Sie nicht? 8.27 Wie fühlen Sie sich an der See oder im Gebirge? Beeinträchtigt ein Kragen, Gürtel oder sonst ein eng sitzendes Kleidungsstück Ihr befinden? 8.29 Heilen bei Ihnen Wunden schnell? Bluten Sie lange? Haben Sie mit Zahnfleisch- oder Nasenbluten zu tun? Bei welcher Gelegenheit werden Sie (fast) ohnmächtig? Wie bekommt Ihnen der Blick von oben? (Fenster, Brücke, Leiter, Turm, usw.). Anita Duda Heilpraktikerin 17/18

18 8.33 Wann schwitzen Sie, wie stark, wo, wie riecht der Schweiß, färbt er die Wäsche, ist er wundfressend, klebrig oder welche Eigenschaften hat er? Frieren Sie schnell, fühlen Sie sich oft kalt, oder neigen Sie zu Hitze, ist Ihnen oft auch wenn Sie leicht bekleidet sind schon zu warm? Neigen Sie zu Insektenstichen oder Zeckenbissen, Kopfläusen, usw.? 8.36 Wie ist Ihr Schlaf?.. Schlafen Sie nachts durch?.. Können Sie gut einschlafen?... Wie lange schlafen Sie? Sind Sie morgens ausgeschlafen?.. In welcher Stellung liegen Sie am liebsten? Wie warm soll es dabei sein? Wie sind Sie zugedeckt?.... Benötigen Sie viel frische Luft?. Schlafen Arme oder andere Körperteile ein und kribbeln? Knirschen Sie mit den Zähnen? Wie liegt die Zunge?.. Schnarchen Sie? Setzt die Atmung aus?.. Sprechen oder schreien Sie im Schlaf?.. Wie sind die Träume? Erinnern Sie sich daran? Gibt es Trauer, Kummer, Angst, Schrecken oder andere seelische Belastungen?. 9.0 Was ist das persönliche Wunschziel dieser Behandlung? 10.0 Was wünschen oder erwarten Sie als Ergebnis? Anita Duda Heilpraktikerin 18/18