Erklärung zur Feststellung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Sozialversicherung und in der Zusatzversorgung ab

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1 Erklärung zur Feststellung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Sozialversicherung und in der Zusatzversorgung ab Name, Vorname, ggfs. Geburtsname Geburtsdatum, -ort Beschäftigungsdienststelle Staatsangehörigkeit Beginn der Beschäftigung Telefon Zutreffendes bitte ankreuzen. Um Rückfragen und Verzögerungen zu vermeiden, bitte alle Punkte beantworten. 1. Sozialversicherungsnummer Die Sozialversicherungsnummer ist von großer Bedeutung. In vielen Fällen kann bereits eine Sozialversicherungsnummer vergeben worden sein, weil Sie z. B. den Grundwehr- oder Zivildienst abgeleistet haben, vor Ihrer jetzt aufgenommenen Tätigkeit oder dem Studium eine Berufsausbildung absolviert haben oder schon einmal berufstätig waren oder eine geringfügige Beschäftigung ausgeübt haben. Die Sozialversicherungsnummer wurde Ihnen von der Deutschen Rentenversicherung durch Übersendung des Sozialversicherungsausweises mitgeteilt. Meine Sozialversicherungsnummer lautet Eine Sozialversicherungsnummer ist mir noch nicht zugeteilt worden. Mir ist in einem anderen Staat eine Sozialversicherungsnummer zugeteilt worden. Name des Staates Meine Sozialversicherungsnummer (Ggfs. Bescheinigung A 1 beifügen) 2. Krankenversicherung (Einzugsstelle) Ich bin Art des Versicherungsschutzes aufgrund der Hauptbeschäftigung krankenversicherungspflichtig freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert von der gesetzlichen Krankenversicherung befreit worden privat krankenversichert bitte Namen und Anschrift der Krankenkasse beifügen versichert bei: bitte Mitgliedsbescheinigung beifügen bei: bitte Mitgliedsbescheinigung beifügen bitte Kopie des Bescheides über die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht einreichen Krankenkasse, bei der zuletzt eine gesetzliche Krankenversicherung bestand: familienversichert nicht krankenversichert bei bitte Mitgliedsbescheinigung oder Kopie des Versicherungsvertrages beifügen Krankenkasse, bei der zuletzt eine gesetzliche Krankenversicherung bestand: Ich bin am als Arbeitnehmer/in wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) krankenversicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung (Private Vollkrankenversicherung) versichert gewesen:, bei: Bitte Nachweise/Belege beifügen! Erklärung SV/ZV Stand

2 3. Pflegeversicherung In der sozialen Pflegeversicherung ist von Versicherten ein Beitragszuschlag zu erheben, wenn sie keine Kinder erziehen oder erzogen haben. Ich habe ein leibliches Kind (wenn keine Steuermerkmale mit Kinderfreibetrag vorliegen, bitte Nachweis beifügen, z. B. Geburtsurkunde, Urkunde über Vaterschaftsanerkennung etc.) Ich habe (früher) ein Kind in meinen Haushalt aufgenommen, und zwar ein Stiefkind ein Pflegekind ein Geschwisterkind Bitte immer die Geburtsurkunde des/der Kindes/r und eine Melde- bzw. Haushaltsbescheinigung beifügen, bei Stiefkind(-ern) zusätzliche Ihre Heiratsurkunde, bei Pflegekind(-ern) eine Bescheinigung des Jugendamtes über das Pflegeverhältnis. 4 Rentenversicherung Ich bin von der gesetzlichen Rentenversicherungspflicht befreit. (bitte Befreiungsbescheid des Rentenversicherungsträgers beifügen) Ich bin Mitglied einer berufsständischen Versorgungs- oder Versicherungseinrichtung, bei Mitglieds-/Versicherungsnummer (bitte Mitgliedsurkunde beifügen) 5. Zusatzversorgung 5.1 Ich bin bereits bei der Versorgungsanstalt des Bundes und der Länder (VBL), bei einer kommunalen kirchlichen oder sonstigen Zusatzversorgungseinrichtung versichert worden oder fiel während einer Beschäftigung unter den Geltungsbereich des Bremischen Ruhelohngesetzes. Bezeichnung der Versorgungseinrichtung Versicherungsnummer Zeitraum der Versicherung Arbeitgeber Falls Sie bei einer Zusatzversorgungseinrichtung versichert waren, von der die Versicherung aufgrund einer Überleitungsvereinbarung zur VBL übergeleitet werden kann, sind Sie nach 4 Abs. 1 Tarifvertrag Altersversorgung (ATV) verpflichtet, die Überleitung der Versicherung auf die VBL zu beantragen, sobald die Versicherungspflicht zur zusätzlichen Versicherung bei der VBL aufgrund des neuen Arbeitsverhältnisses eintritt. 5.2 Ich habe aus einem Beamtenverhältnis bereits eine Anwartschaft oder einen Anspruch auf lebenslängliche Versorgung mindestens in Höhe der beamtenrechtlichen Mindestversorgungsbezüge erlangt. (In diesem Fall ist gem. 2 Abs. 3 Tarifvertrag Altersversorgung (ATV) i. V. m. Anl. 2 Nr. 2 (ATV) keine Versicherung bei der VBL durchzuführen.) Erklärung SV/ZV Stand

3 6. Studenten 6.1 Ich bin zur Zeit ordentlicher Studierender an einer Universität, Hochschule, Fachschule oder einer sonstigen der wissenschaftlichen oder fachlichen Ausbildung dienenden Schule. (bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen) 6.2 Ich habe bereits ein Abschlussexamen abgelegt. Die Immatrikulation ist nur zum Zweck der Promotion erfolgt. 7. Kurzfristige Beschäftigung 7.1 Eine kurzfristige Tätigkeit ist auf zwei Monate bzw. 50 Arbeitstage im Kalenderhr begrenzt. Ich war im laufenden Kalenderhr vor Beginn dieser Beschäftigung gegen Entgelt tätig. Beschäftigungszeitraum Arbeitgeberadresse Ich habe bis unmittelbar vor Beginn dieses Beschäftigungsverhältnisses Leistungen nach den Sozialgesetzbüchern II oder III (z. B. Arbeitslosengeld I oder II) bezogen und/oder war bis dahin bei der Agentur für Arbeit als Arbeitssuchender gemeldet. Ich übe die jetzige Tätigkeit während des Bundesfreiwilligendienstes aus. 8. Geringfügige Beschäftigung/Gleitzonenregelung 8.1 Die/der Arbeitnehmer/in ist in einer geringfügig entlohnten Beschäftigung gem. 6 Abs. 1 b SGB VI versicherungspflichtig in der Rentenversicherung. Sie/Er trägt die Differenz zwischen der Pauschalabgabe und dem vollen Beitrag zur Rentenversicherung ( 5 Abs. 2 Satz 2 SGB VI). Sie/Er kann jedoch die Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Rentenversicherung schriftlich beantragen. Ich beantrage die Versicherungsfreiheit in der Rentenversicherung Mir ist bekannt, dass ich dadurch auf den Erwerb von Pflichtbeitragszeiten verzichte. Ich habe die Hinweise auf dem Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht zur Kenntnis genommen. Dieser Befreiungsantrag gilt für alle von mir zeitgleich ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigungen und ist für die gesamte Dauer der Beschäftigung bindend. Eine Rücknahme ist nicht möglich. Ich verpflichte mich, alle weiteren Arbeitgeber, bei denen ich geringfügig beschäftigt bin, über diesen Befreiungsantrag zu informieren. Ort, Datum, Unterschrift Wird von Performa Nord ausgefüllt: Der Befreiungsantrag ist eingegangen am Die Befreiung wirkt ab Erklärung SV/ZV Stand

4 8.2 Verzicht auf Gleitzonenregelung Die/der Arbeitnehmer/in mit einem monatlichen Arbeitsentgelt zwischen 450,01 und 850,00 zahlt bei der Anwendung der Gleitzonenregelung niedrigere Sozialversicherungsbeiträge. Das tatsächliche Arbeitsentgelt wird dafür in ein fiktives Arbeitsentgelt umgerechnet, aus dem der Gesamtversicherungsbeitrag entrichtet wird. Bei Anwendung der Gleitzonen-berechnung wird dem Versicherungsträger das fiktive (= niedrigere) Arbeitsentgelt gemeldet. Um höhere Rentenanwartschaften zu erwerben, kann der/die Arbeitnehmer/in volle Rentenversicherungsbeiträge entrichten. Ich verzichte auf die Gleitzonenregelung (mein tatsächliches Arbeitsentgelt wird gemeldet). Ich will die Gleitzonenregelung ab in Anspruch nehmen. Das fiktive Arbeitseinkommen wird gemeldet. Der Verzicht auf die Versicherungsfreiheit kann für die Dauer dieses Beschäftigungsverhältnisses einschl. Verlängerungen nicht rückgängig gemacht werden. Bei Eingang der Verzichtserklärung beim Arbeitgeber innerhalb von zwei Wochen nach Arbeitsaufnahme kann die Wirkung auf Ihren Wunsch ab Beginn der Beschäftigung eintreten. Soweit das auszuzahlende Brutto niedriger ist als der von mir zu tragende Anteil des Gesamtversicherungsbeitrags, werde ich die Differenz dem Arbeitgeber erstatten. Ort, Datum, Unterschrift 9 Weitere Beschäftigungen 9.1 Ich übe gleichzeitig eine weitere nicht selbständige Beschäftigung im In- oder Ausland aus. in einem privatrechtlichen Arbeitsverhältnis in einem öffentlich-rechtlichen Beamtenverhältnis Bei der weiteren nicht selbständigen Beschäftigung handelt es sich um eine Hauptbeschäftigung (H), eine geringfügige Beschäftigung (G) bzw. um eine kurzfristige Beschäftigung (K): Beschäftigungszeitraum Arbeitgeberadresse Wöchentl. Arbeitszeit Regelmäßiges mtl. Entgelt Art (H,G,K) der Beschäftigung. Ich bin in dieser Beschäftigung versicherungsfrei in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung., seit Ich erhalte von meinem anderen Arbeitgeber Zuschüsse zur freiwilligen Kranken-/ Pflegeversicherung. 9.2 Ich übe gleichzeitig eine hauptberuflich selbständige Erwerbstätigkeit im In- oder Ausland aus. seit Ich habe ein Gewerbe angemeldet? Ich beschäftige mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig bzw. mehrere Arbeitnehmer geringfügig? Der wöchentliche Zeitaufwand der selbständigen Erwerbstätigkeit beträgt Stunden. Monatliches Arbeitseinkommen Euro Erklärung SV/ZV Stand

5 10. Weitere Einkommen Ich beziehe eine Rente oder habe eine Rente beantragt., Rentenart: (bitte Kopie der 1. Seite des Rentenbescheides) Ich erhalte Versorgungs- oder Hinterbliebenenbezüge nach beamtenrechtlichen Grundsätzen bzw. kirchenrechtlichen Vorschriften oder nach den Regelungen einer berufsständischen Versorgungseinrichtung?, seit Bitte Nachweis beifügen 11. Unbezahlter Sonderurlaub/Elternzeit Ich übe die jetzige Beschäftigung während der Dauer eines unbezahlten Sonderurlaubs oder während Elternzeit nach dem Bundeserziehungsgeldgesetz bzw. nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) aus. Unbezahlter Sonderurlaub Elternzeit Ich bin aus einem fortbestehenden Beamtenverhältnis beurlaubt:, Dienstherr: 12. Anlagen Folgende Unterlagen füge ich bei: Immatrikulationsbescheinigung Mitgliedsbescheinigung der Krankenkasse nach 175 SGB V Entgeltmeldungen zur Sozialversicherung, Verdienstbescheinigung etc. (Anlagen zu Punkt 7 und 8.1) Kopien der Urkunden und Bescheinigungen zur Pflegeversicherung (Anlagen zu Punkt 3) Zusätzliche Erklärung Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, jede Änderung in den vorstehend dargelegten Verhältnissen insbesondere die Aufnahme weiterer Beschäftigungen - an Performa Nord, A 1 sofort anzuzeigen und dass ich alle Bezüge, die ich infolge unterlassener, verspäteter oder fehlerhafter Meldung zuviel erhalten habe, zurückzahlen muss. Für den Fall einer Beschäftigung bei mehreren Arbeitgebern erkläre ich mein widerrufliches Einverständnis, dass die zur Feststellung der Sozialversicherungspflicht und Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge erforderlichen Daten zwischen den beteiligten Arbeitgebern gegenseitig übermittelt werden (Zusatz ggf. streichen). Ort, Datum, Unterschrift Hinweis: Es handelt sich hierbei um die Erhebung personenbezogener Daten. Die Angaben sind erforderlich, um die Versicherungspflicht bzw. Versicherungsfreiheit entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen zu beurteilen. Rechtsgrundlagen: 28 o Abs. 1 SGB IV, 22 Abs. 1 BrDSG i. V. mit 93 ff. BremBeamtenG, Kinder-Berücksichtigungsgesetz, GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG). Erklärung SV/ZV Stand

6 Merkblatt über die möglichen Folgen einer Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Allgemeines Seit dem 01. Januar 2013 unterliegen Arbeitnehmer, die einen geringfügig entlohnte Beschäftigung (450-Euro- Minijob) ausüben, grundsätzlich der Versicherungs- und vollen Beitragspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung. Der vom Arbeitnehmer zu tragende Anteil am Rentenversicherungsbeitrag beläuft sich auf 3,9 Prozent des Arbeitsentgelts. Er ergibt sich aus der Differenz zwischen dem Pauschalbeitrag des Arbeitgebers (15 Prozent bei geringfügig entlohnten Beschäftigungen im gewerblichen Bereich) und dem vollen Beitrag zur Rentenversicherung in Höhe von 18,9 Prozent. Zu beachten ist, dass der volle Rentenversicherungsbeitrag mindestens von einem Arbeitsentgelt in Höhe von 175 Euro zu zahlen ist. Vorteile der vollen Beitragszahlung zur Rentenversicherung Die Vorteile der Versicherungspflicht für den Arbeitnehmer ergeben sich aus dem Erwerb von Pflichtbeitragszeiten in der Rentenversicherung. Das bedeutet, dass die Beschäftigungszeit in vollem Umfang für die Erfüllung der verschiedenen Wartezeiten (Mindestversicherungszeiten) berücksichtigt wird. Pflichtbeitragszeiten sind beispielsweise Voraussetzung für einen früheren Rentenbeginn, Ansprüche auf Leistungen zur Rehabilitation (sowohl im medizinischen Bereich als auch im Arbeitsleben, den Anspruch auf Übergangsgeld bei Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rentenversicherung, die Begründung oder Aufrechterhaltung des Anspruchs auf eine Rente wegen Erwerbsminderung, den Anspruch auf Entgeltumwandlung für eine betriebliche Altersversorgung und die Erfüllung der Zugangsvoraussetzung für eine private Altersvorsorge mir staatlicher Förderung (zum Beispiel die so genannte Riester-Rente) für den Arbeitnehmer und gegebenenfalls sogar den Ehepartner Darüber hinaus wird das Arbeitsentgelt nicht nur anteilig, sondern in voller Höhe bei der Berechnung der Rente berücksichtigt. Antrag auf Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Ist die Versicherungspflicht nicht gewollt, kann sich der Arbeitnehmer von ihr befreien lassen. Hierzu muss er seinem Arbeitgeber möglichst unter Punkt 8.2 des vorseitigen Formulars schriftlich mitteilen, dass er die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung wünscht. Übt der Arbeitnehmer mehrere geringfügig entlohnte Beschäftigungen aus, kann der Antrag auf Befreiung nur einheitlich für alle zeitgleich ausgeübten geringfügigen Beschäftigungen gestellt werden. Über den Befreiungsantrag hat der Arbeitnehmer alle weiteren auch zukünftige Arbeitgeber zu informieren, bei denen er eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübt. Die Befreiung von der Versicherungspflicht ist für die Dauer der Beschäftigung(en) bindend; sie kann nicht widerrufen werden. Die Befreiung wirkt grundsätzlich ab Beginn des Kalendermonats des Eingangs beim Arbeitgeber, frühestens ab Beschäftigungsbeginn. Voraussetzung ist, dass der Arbeitgeber der Minijob-Zentrale die Befreiung bis zur nächsten Entgeltabrechnung, spätestens innerhalb von sechs Wochen nach Eingang des Befreiungsantrages bei ihm, meldet. Andernfalls beginnt die Befreiung erst nach Ablauf des Kalendermonats, der dem Kalendermonat des Eingangs der Meldung bei der Minijob-Zentrale folgt. Konsequenzen aus der Befreiung von der Rentenversicherungspflicht Geringfügig entlohnte Beschäftigte, die die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht beantragen, verzichten freiwillig auf die oben genannten Vorteile. Durch die Befreiung zahlt lediglich der Arbeitgeber den Pauschalbeitrag in Höhe von 15 Prozent des Arbeitsentgelts. Die Zahlung eines Eigenanteils durch den Arbeitnehmer entfällt hierbei. Dies hat zur Folge, dass der Arbeitnehmer nur anteilig Monate für die Erfüllung der verschiedenen Wartezeiten erwirbt und auch das erzielte Arbeitsentgelt bei der Berechnung der Rente nur anteilig berücksichtigt wird. Hinweis: Bevor sich ein Arbeitnehmer für die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht entscheidet, wird eine individuelle Beratung bezüglich der rentenrechtlichen Auswirkungen der Befreiung bei einer Auskunfts- und Beratungsstelle der Deutschen Rentenversicherung empfohlen. Das Servicetelefon der Deutschen Rentenversicherung ist kostenlos unter zu erreichen. Bitte nach Möglichkeit beim Anruf die Versicherungsnummer der Rentenversicherung bereithalten. Erklärung SV/ZV Stand