Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg
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- Edmund Weber
- vor 8 Jahren
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1 Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg Meldebogen für Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychologische Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - Anlage zu 2 Satz 1 der Meldeordnung - (Nach 3 des Heilberufe-Kammergesetzes von Baden-Württemberg sind alle Kammermitglieder zu den nachfolgenden Angaben verpflichtet, soweit sie nicht als freiwillig gekennzeichnet sind) A) Name: (Vornamen und Familienname ohne akademischen Grad. Rufname bitte unterstreichen) Akademischer Grad I Titel : B) Praxis- I Dienstanschrift Praxis-/Dienststelle: Straße: Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: Die folgenden Angaben zu B) sind freiwillig: Fax: C) Privatanschrift Straße: Hausnummer: PLZ, Ort: Die folgenden Angaben zu C) sind freiwillig: Fon: Fax: Gewünschte Postanschrift (bitte ankreuzen ): Praxis-/Dienstanschrift Privatanschrift D) Persönliche Angaben Weiblich Männlich Geburtsdatum: Geburtsname: Geburtsort/Staat: Staatsangehörigkeit:
2 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 2 von 5 - E) Angaben zur Berufsausbildung und zur staatlichen Berufszulassung (Approbation, Erlaubnis) a) Hochschul-/Universitätsausbildung Abschluß/Akademischer Grad * : Hochschule/Universität: Promotion/Habilitation (Titel)*: Datum: / Universität: / b) Psychotherapieausbildung* Ausbildungseinrichtung: / Datum: Sonstige Psychotherapiequalifikation* Datum: c) Approbation als Psychologische Psychotherapeutin / Psychologischer Psychotherapeut* Zutreffendes bitte ankreuzen: Approbation gem. 2 PsychThG (staatliche Ausbildung) Approbation gem. 12 PsychThG (Übergangsvorschriften) Urkunde ausgestellt am: in: von (Behörde): d) Inhaberin oder Inhaber einer Erlaubnis zur Berufsausübung als Psychologische Psychotherapeutin oder Psychologischer Psychotherapeut gem. 4 PsychThG * Erlaubnis vom: Ausstellende Behörde: (Name, Sitz) Geltungsdauer: Umfang: * AIIe mit einem * gekennzeichneten Angaben sind durch beglaubigte Kopien der Originalbescheinigungen zu belegen.
3 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 3 von 5 - e) Approbation als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut * Zutreffendes bitte ankreuzen: Approbation gem. 2 PsychThG (staatliche Ausbildung) Approbation gem. 12 PsychThG (Übergangsvorschriften) Urkunde ausgestellt am: in: von (Behörde): f) Inhaberin oder Inhaber einer Erlaubnis zur Berufsausübung als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut gem. 4 PsychThG * Erlaubnis vom: Ausstellende Behörde (Name, Sitz): Geltungsdauer: Umfang: F) Sozialrechtliche Zulassung bei der Kassenärztlichen Vereinigung Name der Kassenärztlichen Vereinigung: Zulassung seit: Ermächtigung seit: KV-Nummer: G) Nachweis von Fachkunden in Richtlinienverfahren durch Eintragung in das Arztregister bei der Kassenärztlichen Vereinigung *: Bei der Kassenärztlichen Vereinigung habe ich folgende Fachkunden im Sinne der Psychotherapie-Richtlinien nachgewiesen (Nachweis über Bescheid zu Arztregistereintragungen): Name der Kassenärztlichen Vereinigung: Bescheid vom: Analytische Psychotherapie Erwachsene Kinder u. Jugendliche Gruppen * AIIe mit einem * gekennzeichneten Angaben sind durch beglaubigte Kopien der Originalbescheinigungen zu belegen.
4 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 4 von 5 - Verhaltenstherapie Erwachsene Kinder u. Jugendliche Gruppen Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Erwachsene Kinder u. Jugendliche Gruppen Übende und suggestive Techniken Autogenes Training Relaxationsbehandlung nach Jacobson Hypnose H) Angaben zur Berufsausübung a) Psychotherapeutische Tätigkeit aa) Niedergelassen als Psychotherapeutin / Psychotherapeut tätig seit: in: Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis / Partner: Praxisgemeinschaft / Partner: Sonstige ambulante Tätigkeit: Angestellt tätig bei: seit: bb) Psychotherapeutisch tätig in folgenden Einrichtungen: angestellt beamtet sonstiges: Klinik: Beratungsstelle: Sonstige therapeutische Einrichtung: Bildungswesen: Behörde / Öffentlich-rechtliche Körperschaft / Verband: Sonstiges:
5 Meldebogen Landespsychotherapeutenkammer Baden-Württemberg - Seite 5 von 5 - b) Keine psychotherapeutische Tätigkeit In Pension / Ruhestand arbeitslos / gemeldet beim Arbeitsamt: Sonstiges: Mir ist bekannt, dass ich alle Änderungen in Bezug auf die hier gemachten Angaben der Landespsychotherapeutenkammer innerhalb eines Monats zu melden habe. Dies gilt insbesondere für die Anschrift. Ich versichere, obige Angaben vollständig und wahrheitsgetreu gemacht zu haben. Ort: Datum: Eigenhändige Unterschrift:
M E L D E B O G E N. Psychotherapeutenkammer Berlin Meldebogen Seite 1 von 6
für die Erfassung der Mitglieder der Kammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten im Land Berlin - Körperschaft Öffentlichen Rechts - Nach 3/5a Berliner Kammergesetz
Meldebogen gemäß 2 und 5 Heilberufsgesetz (GV. NRW. 2007 S. 572)
Meldebogen gemäß 2 und 5 Heilberufsgesetz (GV. NRW. 2007 S. 572) Mitglieds-Nr. (wird von der Ärztekammer vergeben) Zugangsdatum: Erstmalige Anmeldung bei einer Ärztekammer Ummeldung von Landesärztekammer:
* Angaben müssen durch beglaubigte Kopien der Originalunterlagen belegt werden ... Praxis-/Dienststelle:... Straße:... Hausnummer:...
Meldebogen für Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychologische Psychotherapeuten sowie für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten - Anlage zu
für die Ersterfassung der Mitglieder der Psychotherapeutenkammer Bremen
Version 14.12.2017 für die Ersterfassung der Mitglieder der Psychotherapeutenkammer Bremen (Nach 5 des Bremischen Heilberufsgesetz sind alle Kammerangehörigen zu den nachfolgenden Angaben verpflichtet,
Antrag. Eintragung Arztregister
BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE DRESDEN Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Bezirksgeschäftsstelle Dresden Abteilung Sicherstellung PF 10 06 41 01076 Dresden Posteingangsstempel Antrag auf Eintragung in das Arztregister
A N T R A G auf Eintragung in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen
BEZIRKSGESCHÄFTSSTELLE DRESDEN Abteilung Sicherstellung PF 10 06 41 01076 Dresden Posteingangsstempel A N T R A G auf Eintragung in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen für Psychologische
auf Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Psychotherapie-Vereinbarung)
Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee 1 6 23795 Bad Segeberg..., den...(pt) Tel.: 04551/883-321 Fax: 04551/883-7321 email: kevin.maschmann@kvsh.de ANTRAG auf Anwendung von Psychotherapie in der vertragsärztlichen
Antrag. Antragsteller (bei angestelltem Therapeut ist dies der Arbeitgeber, bei einem im MVZ tätigen Therapeut der MVZ-Vertretungsberechtigte)
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung
Antrag auf Zulassung als Psychologische/r Psychotherapeut/in. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in
Zulassungsausschuss für Ärzte/Psychotherapeuten in Mecklenburg-Vorpommern Neumühler Str. 22 19057 Schwerin Antrag auf Zulassung als Psychologische/r Psychotherapeut/in bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut/in
Antrag auf Genehmigung zur Durchführung von psychotherapeutischen Leistungen gemäß den Psychotherapie- Vereinbarungen
Ansprechpartner/innen: Bezirksstelle Düsseldorf, Abteilung Qualitätssicherung, Tersteegenstr. 9, 40474 Düsseldorf Filiz Dogruoglu 0211 / 5970 8568 Filiz.Dogruoglu@kvno.de 0211 / 5970-8574 Daniela Schomaker
Antrag auf Eintragung in das Arztregister des Zulassungsbezirkes Düsseldorf
Bezirksstelle Düsseldorf Ansprechpartner / Ansprechpartnerin: Tersteegenstr. 9 Frau Saskia Bensberg 0211 5970-8528 40474 Düsseldorf Frau Anja Müller 0211 5970-8521 Frau Wendy Pocock-Schmalz 0211 5970-8522
A N T R A G. 6 Abs. 1 bis 5 + 7 bzw. 7 Abs. 1 bis 5 der Psychotherapie-Vereinbarung. ... ggf. Titel, Name, Vorname
Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz *Web-Code: 23397-390 Regionalzentrum Trier Abt. Qualitätssicherung / I.7 Postfach 2308 54213 Trier A N T R A G auf Erteilung einer Genehmigung zur Ausübung Abrechnung
Deutsche Approbation als Psychologischer Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
Diesem Antrag sind folgende Unterlagen im Original und Kopie oder als amtlich beglaubigte Abschriften/Fotokopien beizufügen (Farbkopien werden nicht akzeptiert): Passbild Geburtsurkunde ggf. Nachweis über
Meldebogen. Ärztekammer Hamburg Weidestraße 122b 22083 Hamburg. 1. Persönliche Angaben. 2. Berufsausbildung. Erstmeldung
Meldebogen Ärztekammer Hamburg Weidestraße 122b 22083 Hamburg Erstmeldung Zugang von Bezirks- / Ärztekammer: Letzter Arbeitgeber: bis: Es besteht eine weitere Mitgliedschaft bei der Ärztekammer: 1. Persönliche
Angaben zum anzustellenden Arzt: Titel, Name, Vorname:... Fachgebiet:... Eingetragen im Arztregister der KV:. geb. am:... in...
Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Brandenburg Körperschaft des öffentlichen Rechts PF 60 08 61 14408 Potsdam Posteingangsstempel Antrag zur Anstellung eines Arztes in einer
Antrag auf Eintragung in das Psychotherapeutenregister
Abteilung Sicherstellung Fax 06131 326-152 Antrag auf Eintragung in das Psychotherapeutenregister ANGABEN ZUR PERSON Titel / akademischer Grad Familienname Vorname(n) Geburtstag Geburtsort Geschlecht männlich
Ich beantrage die Ausstellung einer vorläufigen Sachkundebescheinigung für
An die Kreishandwerkerschaft Münster Innung für Kälte- und Klimatechnik Münster Ossenkampstiege 111 48163 Münster Antrag auf Ausstellung einer vorläufigen Sachkundebescheinigung gem. 9 Abs. 2 Chemikalien-Klimaschutzverordnung
Steuerberaterkammer Sachsen-Anhalt Körperschaft des öffentlichen Rechts
Steuerberaterkammer Sachsen-Anhalt Körperschaft des öffentlichen Rechts Eingangsstempel Steuerberaterkammer Antrag auf Bestellung als Steuerberater/Steuerberaterin (StB) Antrag auf Bestellung als Steuerbevollmächtigter/Steuerbevollmächtigte
Erteilung einer Erlaubnisbefreiung als Versicherungsvermittler nach 34 d Abs. 3 GewO. Eintragung in das Vermittlerregister nach 34 d Abs.
(Absender) Industrie- und Handelskammer Aschaffenburg Geschäftsbereich Recht und Steuern Kerschensteinerstr. 9 63741 Aschaffenburg Antrag auf (Zutreffendes bitte ankreuzen) Erteilung einer Erlaubnisbefreiung
Antrag auf Zulassung für das Wintersemester 2016/17 in Landau für Promotions-, Zertifikats- oder Weiterbildungsstudiengänge
http://www.uni-koblenz-landau.de/ Antrag auf Zulassung für das Wintersemester 2016/17 in Landau für Promotions-, Zertifikats- oder Weiterbildungsstudiengänge Der Antrag ist zu senden an die Universität
Diesem Antrag füge ich folgende Unterlagen (Original oder ausnahmsweise amtlich beglaubigte Fotokopien) bei
Prüfvermerk: Der Antragsteller erfüllt-nicht-die Voraussetzungen und ist-nicht-in das Psychotherapeutenregister einzutragen Tag des Eingangs des Antrages Datum Unterschrift -von der Geschäftsstelle auszufüllen
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J O H N - R I T T M E I S T E R - I N S T I T U T für Psychoanalyse, Psychotherapie und Psychosomatik Schleswig-Holstein e.v. Weiterbildungsgang IIa 2. Fachkunde September 2015 Weiterbildung für approbierte
Handelkammer Hamburg Frau Petra Schwarze Adolphsplatz 1 20457 Hamburg
Handelkammer Hamburg Frau Petra Schwarze Adolphsplatz 1 20457 Hamburg ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH 34f Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO) ANTRAG AUF EINTRAGUNG IN DAS VERMITTLERREGISTER NACH 34f
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Mitgl.-Nr.: Mitgl.-Gruppe: Versorgungswerk der LAK Hessen Am Leonhardsbrunn 5 60487 Frankfurt Beginn: (wird vom Versorgungswerk ausgefüllt) Anmeldebogen für Apotheker Name: Vorname: Geburtsname: geb. am:
Hauswirtschaftlich-sozialpädagogische Schule Albstadt
Erzieherinnenausbildung Anmeldung zur Schulfremdenprüfung HWS Albstadt Johannesstraße 6 72458 Albstadt Tel: 07431 121 151 FAX: 07431 121 158 Email: info@hws-albstadt.de Die Meldung zur Prüfung muss bis
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Antrag auf Gleichwertigkeitsfeststellung nach dem Berufsqualifikationsanerkennungsgesetz (BQFG) Hier: Feststellung der Gleichwertigkeit mit dem Beruf des/der Rechtsanwaltsfachangestellten Rechtsanwaltskammer
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(Absender) Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach 34f Abs. 1 Gewerbeordnung (GewO) Antragsteller/in: Natürliche Person/ Geschäftsführender Gesellschafter einer Personengesellschaft (z. B. GbR, OHG)
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Bitte überprüfen Sie die Angaben und veranlassen Sie ggf. notwendige Korrekturen!
STAMMDATEN STAMMDATEN NAME VORNAME GEBURTSNAME GEBURTSORT/-LAND GEBURTSDATUM GESCHLECHT NATIONALITÄT MATRIKELNUMMER STUDIENFACH bzw. STUDIENFÄCHER STUDIENABSCHLUSS POSTANSCHRIFT 1) E-MAIL ADRESSE 2) TELEFON
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Meldebogen zur Anmeldung bei der Ärztekammer Niedersachsen Die hier abgefragten Daten werden aufgrund des Kammergesetzes für die Heilberufe und der Meldeordnung erhoben. Zutreffendes bitte in Druckschrift
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Sozialfonds Beantragung eines Zuschusses für in Not geratene Studierende der Stiftung Universität Hildesheim Hinweis: Bitte füllen Sie, das Formular am Computer aus und drucken es aus. Eine handschriftliche
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Merkblatt: Regelapprobation (Approbation als Zahnärztin oder Zahnarzt mit Abschluss im Regierungsbezirk Düsseldorf) Sprechzeiten (telefonisch): Montag und Freitag von 08.30 Uhr bis 11.30 Uhr Mittwoch von
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Altenpflegeheim Sonnenschein Frau Bratanovic Ailinger Straße 52 88046 Friedirchshafen +49 (0)7541 / 398690 +49 (0)75 41 / 398691 Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau
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Anlage II / 2 Antrag auf Förderung in der Kindertagespflege (z.b. bei Berufstätigkeit, Schule, Sprachkurs) Ich/Wir. (Name und Anschrift der/des Erziehungsberechtigten) Telefonnummer (für evtl. Rückfragen):.
Merkblatt zum Antrag auf Zulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung
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Anmeldung Staatlich geprüfter Betriebswirt Beginn: April 20 / Oktober 20 Düsseldorf: Tagesstudium Düsseldorf: Abendstudium Essen: Tagesstudium Essen: Abendstudium WIRTSCHAFTS AKADEMIE Name: Vorname: Geburtsdatum:
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Antrag. LANR: I I I I I I I I I I Titel. Vorname, Name
Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr. 39 80687 München Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines in Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten / Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
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Muster für das Bewerbungsverfahren Die Inhalte dieser Arbeitshilfen dürfen zum ausschließlichen Gebrauch innerhalb Ihres Unternehmens heruntergeladen, gespeichert und gedruckt werden. Jede andere Vervielfältigung,
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Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb eines Überwachsungsgewerbes nach 34a Gewerbeordnung (GewO)
Absender: Stadtverwaltung Kirn -Ordnungsamt- Kirchstraße 3 55606 Kirn Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb eines Überwachsungsgewerbes nach 34a Gewerbeordnung (GewO) Hinweis: Bei Personengesellschaften
für einen Verkehr mit
Eingang bei FB 1.23/Handz. An Landratsamt Neckar-Odenwald-Kreis ÖPNV und Schulträgerschaft Renzstraße 7 74821 Mosbach Antrag auf Erteilung einer Genehmigung für die Ausübung Genehmigung für die Änderung
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Antrag auf Aufnahme in den Hort der Stadt Sehnde AnsprechpartnerInnen Stadt Sehnde - Hort Kunterbunt, Ladeholzstraße, Sehnde-West, Marggrafstraße, Südtorfeld: Simone Pintag - Bolzum, Müllingen, Wehmingen,
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An die Gesellschaft für Arbeits- und Wirtschaftsförderung des Freistaats Thüringen mbh (GFAW) Warsbergstraße 1 99092 Erfurt Antragsnummer:... Aktenzeichen: /20... Antrag Datum:... auf einen Zuschuss als
Kulturamt der Landeshauptstadt Düsseldorf Postanschrift: 40200 Düsseldorf 41/22. Anmeldung zum Künstlerhandbuch im Internet unter www.duesseldorf.
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Hinweis zur Meldung zum Ersten Staatsexamen für das Lehramt an berufsbildenden Schulen
Landesprüfungsamt für die Lehrämter an Schulen Geschäftsstelle an der Technischen Universität Kaiserslautern Postfach 3049 67653 Kaiserslautern Hinweis zur Meldung zum Ersten Staatsexamen für das Lehramt
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