Übernahme strukturierter Pathologiebefunddaten ins klinische Krebsregister - Chancen und Probleme

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1 Übernahme strukturierter Pathologiebefunddaten ins klinische Krebsregister - Chancen und Probleme V. Gumpp, J. Emler, K. Aumann, M. Werner, D. Textor Tumorzentrum Ludwig Heilmeyer CCCF Institut für Pathologie Freiburg 19. Tumordokumentationstagung 2011 in Bayreuth

2 Beitrag von Histologiebefunden zur onkologischen Versorgung Quelle wichtiger Informationen zu biologischen und genetischen Tumoreigenschaften von Körpergeweben und flüssigkeiten Basis für Therapieentscheidungen und Prognosen Vermeidung zusätzlicher Operationen durch Schnellschnittbefunde Mikroskopische Kontrolle des Operationserfolgs Basis für Notwendigkeit von Nachoperationen 2 / 15

3 Erwartungen von Krebsregistern an Histologiebefunde Verbesserung der Daten bzgl. Vollzähligkeit (Hinweis auf bisher nicht gemeldete Tumorfälle) Aktualität (klinikseitige Meldungen oft viel später) Vollständigkeit der Daten zu einer Tumorerkrankung Datenqualität (z. B. Validierung von Daten aus anderen Quellen) Vermeidung redundanter Datenerfassung durch Übernahme kodierter Befunddaten in die Tumordokumentation 3 / 15

4 Situation am Universitätsklinikum Freiburg Anfang 2011 Pathologen kodieren die meldepflichtigen Befundergebnisse im Pathologiesystem PathoPro (ohne Augentumore, ZNS- Tumore, Hauttumore) (wegen Meldepflicht und für Tumorbank) separate Codeerfassung außerhalb des Befundtexts und Speicherung in Pathologie-Datenbank Befundübermittlung als PDF inkl. Codes an die elektronische Patientenakte Übermittlung strukturierter Befunddaten per XML-Export an das klinische Krebsregister des CCCF seit Sommer 2009 Datensatz entspricht Diagnosedatensatz des Landeskrebsregisters (ohne Freitext) 4 / 15

5 Große Freude im klinischen Krebsregister!!! 5 / 15

6 Gewinn an Vollzähligkeit, Aktualität und Vollständigkeit Befundjahr: Befunddatensätze zu 2711 Patienten (ohne Gehirntumore, Hauttumore) 501 neue Tumorpatienten bis dahin noch nicht im KKR erfasst 531 Fälle mit abweichender Histologie (nicht unbedingt besser) 394 Patienten mit Rezidivbefund, davon 145 nicht im KKR erfasst 291 Patienten nicht mit Tumordiagnose im KIS 6 / 15

7 Schwierigkeiten (1): Splittung der Tumorinformationen auf verschiedene Zeitpunkte und Befundarten Separate Datensätze für: Probeexzision Schnellschnitt während OP Resektat Nachresektat Primärtumor Mamma Primärtumor Mamma Primärtumor Mamma + regionäre Lymphknoten Primärtumor Mamma Ggf. jeweils Verweise auf Vorbefunde, Zwischenbefunde, Nachtragsbefunde 7 / 15

8 Schwierigkeiten (2): Ungenauigkeiten und Diskrepanzen - Beispiel Biopsie rechter Oberschenkel: "hoch differenziertes Liposarkom ICD-O DA 8851/3 (= gut differenziertes Liposarkom) rechts, C76.5 (= untere Extremität o.n.a.)" Resektat rechter Oberschenkel: "Liposarkom o.n.a. ICD-O DA 8850/3 (= Liposarkom o.n.a.), Graduierung hoch differenziert, untere Extremität o.n.a. (ICD-O-C76.5) rechts" Resektat rechter Oberschenkel, Nachresektion: " 8850/3 C " (= Bindegewebe, Subkutangewebe und sonstige Weichteile der unteren Extremität und der Hüfte), Seitenlokalisation T (= trifft nicht zu), pt2b, pnx (/), cmx, L0, V0, Pn0, R-Klassifikation: R0" 8 / 15

9 Schwierigkeiten (3): Bisher keine Markierung von Rezidiven - Beispiel Zugehöriger Befundtext: "Der Befund passt zu einem Rezidiv eines vorbekannten, gering differenzierten adenosquamösen Karzinoms der Zervix" ED des Zervixkarzinoms: (extern) 9 / 15

10 Schwierigkeiten (4): Fehlende Angabe von Primärtumoren bei Rezidiven / Metastasen Frage des Klinikers: "Metastase des bekannten Mammakarzinoms?" Pathologe schreibt " durchaus vereinbar mit klinisch bekanntem Mammakarzinom ", kodiert jedoch nur die Metastase Kodierung der Primärerkrankung im Vorbefund (nur, wenn im eigenen Haus erstellt) Beispiel: Lungenmetastase eines Mammakarzinoms: C34.1, 8500/6 Übermitteltes Diagnosedatum = Auftragsdatum, unabhängig von der Vorgeschichte (Bezug: aktuelles Befundmaterial) 10 / 15

11 Schwierigkeiten (5): Unterschiedliche Kodiersysteme ICD-10, ICD-O-3, WHO - Beispiele Pathologe kodiert: C34.1, 8012/6 (ICD-O-3) für Lungenmetastase Kliniker erwartet: C78.0 (ICD-10) Krebsregister braucht: C50.4, (ICD-O), PUL (TNM) Verwirrung der Kliniker durch Ähnlichkeit der ICD-10-Codes und der ICD-O-3-Topographiecodes bei unterschiedlicher Bedeutung Kodierung der Histologie i. a. nach WHO (aktueller als ICD-O-3); WHO-Code u. U. nicht in der ICD-O-3 vorhanden (z. B. 9806/3 ICD-O-3) 11 / 15

12 Schwierigkeiten (6): Pathologie versus Klinik Diskrepanzen zu Daten aus anderen Quellen Wer hat Recht? Beispiel: Pathologe: Astrozytom Grad III Kliniker: Glioblastoma multiforme Umgang im Datenmanagement: Regeln für Best-of? Einfach: Klinik C50.4, Pathologe C50.9 Schwierig: Klinik C56 (Ovar), Pathologe C18.9 (Kolon) 12 / 15

13 Zu früh gefreut? 13 / 15

14 Wichtig: Laufende Kommunikation der Beteiligten Regelmäßiger Austausch erforderlich zwischen allen Betroffenen - Pathologen (am besten: fester Ansprechpartner) - Schreibkräfte für die pathologischen Befunde - Tumordokumentationskräfte - Klinisches Krebsregister - Controlling, DRG-Beauftragte, Kodierassistenten - Software-Hersteller - Landeskrebsregister Gemeinsame Festlegung von Regeln, diese regelmäßig optimieren Benutzerfreundliche Aufbereitung von Beispielen, Erstellung von Schulungsmaterial (auch für Pathologen = Kodierneulinge) ggf. Konvertierungshilfe ICD-O-3 ICD-10 im CCCF-Intranet (geplant) 14 / 15

15 Fazit Gewinn durch kodierte Pathologiedaten für KKR unbestritten automatische Übernahme von strukturierten Pathologiedaten in eine Krebsregisterdatenbank ist nicht unbesehen möglich längere Lernphase bei allen Beteiligten einplanen Wichtig im Krankenhaus: Abstimmung mit dem Medizin-Controlling und Schulung der DRG-Beauftragten und DRG- Kodierassistenten Wichtige Funktionen eines Pathologiesystems: - Bildung eines Best-of- bzw. kumulierten Datensatzes - Kennzeichnung von Primärtumoren oder Rezidiven - Zeitstempel für Befunddatensätze Befund-Freitext verzichtbar? 15 / 15