Anlage 1. Name, Vorname Bewohnerin / Bewohner: Geburtsdatum: 1. Informationspflicht

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1 V Anlage 1 1. Informationspflicht Die Bewohnerin / der Bewohner bestätigt, vor Abschluss dieses Vertrags über die Leistungen und die Ausstattung der Einrichtung sowie über seine Rechte und Pflichten aus diesem Vertrag informiert worden zu sein. Sie / Er bestätigt weiterhin, auf die Möglichkeit späterer Leistungs- und Entgeltveränderungen hingewiesen worden zu sein. 2. Leistungen zu Lasten gesetzlicher Leistungsträger Die Bewohnerin / der Bewohner bestätigt darauf hingewiesen worden zu sein, dass Leistungen zu Lasten eines gesetzlichen Leistungsträgers (z.b. Pflegeversicherung, Sozialhilfeträger) direkt an die Einrichtung gezahlt werden. 3. Verwahrgeldkonto Die Bewohnerin / der Bewohner wird gebeten am Tag des Einzugs ca. 50 auf das persönliche Verwahrgeldkonto einzuzahlen, damit eventuell anfallende Kosten (Namensschilder für die Wäsche, Praxisgebühr, Fußpflege, Friseur usw.) in den ersten Tagen beglichen werden können.

2 Anlage 2 Recht auf Beratung und Beschwerde Wenn Sie Beratung brauchen oder Beschwerden haben, können Sie sich an die Einrichtungs- und Pflegedienstleitung Frau Silke Capani, oder an die stellvertretende Pflegedienstleitung Frau Veronika Fritzsche wenden. Frau Capani ist wie folgt zu erreichen: Frau Fritzsche ist wie folgt zu erreichen: Kirchstraße 32, Gelsenkirchen Kirchstraße 32, Gelsenkirchen Telefon: 0209 / Telefon: 0209 / Telefax: 0209 / Telefax: 0209 / s.capani@sanktvinzenz.eu v.fritzsche@sanktvinzenz.eu Im können Beschwerden jederzeit vorgebracht werden, in jedem Fall zu den üblichen Geschäftszeiten. Beschwerden werden unverzüglich dokumentiert und den Beschwerdemanagementbeauftragten unterbreitet. Vorfälle müssen konkret benannt werden, damit eine sachgerechte Bearbeitung der Beschwerde möglich ist. Für anonyme, schriftliche Beschwerden hängt in der Eingangshalle ein entsprechender Briefkasten. Selbstverständlich haben Sie auch die Möglichkeit, Ihre Beratungswünsche und Beschwerden unmittelbar an den Träger der Einrichtung zu richten. Dieser ist unter folgender Anschrift zu erreichen: St. Augustinus Heime GmbH Virchowstraße 122, Gelsenkirchen Telefon Sekretariat Geschäftsführung: 0209 / Sie können Ihre Beratungswünsche oder Beschwerden auch an den Bewohnerinnen und Bewohnerbeirat richten. Die Vorsitzende, Frau Änne Rogalla ist telefonisch unter der Rufnummer zu erreichen. Nachfolgend sind einige Anschriften und Telefonnummern von Institutionen aufgeführt, an die Sie sich auch wenden können:

3 1.Zuständiger Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege: Name: Verband kath. Heime und Einrichtungen der Altenhilfe in Deutschland e.v. Anschrift: Karlstr. 40, Freiburg Telefon: 0761 / Zuständige Heimaufsicht, zuständiger Sozialhilfeträger: Name: Stadt Gelsenkirchen, Referat Soziales Anschrift: Vattmannstr. 2-8, Gelsenkirchen 3. Anschrift der örtlichen Verbraucherberatung: Name: Verbraucherzentrale NRW, Beratungsstelle Gelsenkirchen Anschrift: Luitpoldstraße 17, Gelsenkirchen Telefon: 0209 / Anschrift der Kranken- und Pflegekasse der Bewohnerin/des Bewohners: Name: Anschrift: Telefon:

4 Anlage 3 Selbstverpflichtung der Freien Wohlfahrtspflege des Landes Nordrhein-Westfalen für internes und externes Beschwerdemanagement in Einrichtungen und Diensten der Pflege, Alten- und Behindertenarbeit 1. Beschwerden von Bewohnerinnen und Bewohnern bzw. Patientinnen und Patienten sowie Klientinnen und Klienten in Einrichtungen der Freien Wohlfahrtspflege in Nordrhein- Westfalen (insbesondere in Pflegeeinrichtungen der stationären, teilstationären und häuslichen Pflege) sind selbstverständlicher Baustein der systematischen Qualitätssicherung. Das Vorhandensein eines Beschwerdemanagements wird deshalb von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und den Trägern als Chance zur Weiterentwicklung einer menschengerechten fachlichen Arbeit verstanden. 2. In den Einrichtungen und Diensten können Beschwerden jederzeit vorgebracht werden, in jedem Fall zu den üblichen Geschäftszeiten. Die Träger und Einrichtungen sorgen dafür, dass die Beschwerden unverzüglich dokumentiert und einer für die Einrichtung zuständigen Person oder Beschwerdestelle unterbreitet werden. Den Beschwerdeführenden muss deutlich sein, dass Vorfälle konkret benannt werden müssen, damit eine sachgerechte Bearbeitung der Beschwerde möglich ist. Jeder Träger wird Grundsätze eines solchen internen Beschwerdemanagements festlegen und diese in geeigneter Weise bekannt machen. 3. Jede Einrichtung teilt ihren Vertragspartnerinnen und Vertragspartnern Anschriften und Telefonnummern interner und externer Stellen mit, wie z.b. a) vom Träger beauftragte Person zur Entgegennahme von Beschwerden (interne Beschwerdestelle), b) Heimbeirat, c) Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege, d) Heimaufsicht, e) zuständige Kranken- und Pflegekasse, Sozialhilfeträger, f) Verbraucherberatung. 4. Die 17 Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege verpflichten sich, a) durch geeignete verbandliche Informations- und Fortbildungsveranstaltungen die Beschwerdekultur in den Einrichtungen der Freien Wohlfahrtspflege auszubauen; b) auf jede eingehende (mündlich oder schriftlich) erhobene Beschwerde binnen 7 Tagen zu reagieren. Soweit erforderlich, werden die Spitzenverbände im Rahmen ihrer satzungsgemäßen Aufgaben beraten, vermitteln und in streitigen Fällen moderieren, soweit das gewünscht wird. 5. In den Musterverträgen der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege wird den Klienten der Freien Wohlfahrtspflege ein Rechtsanspruch auf Einhaltung dieser Selbstverpflichtung eingeräumt.

5 Anlage 4 Einwilligung nach den Datenschutzbestimmungen (1) Ich bin einverstanden, dass die folgende Daten bei mir erhebt und aktualisiert, um eine Bewohnerdokumentation zu führen. Die Einrichtung ist berechtigt, diese Daten im erforderlichen Umfang zu nutzen, um mit den Kostenträgern direkt abzurechnen: Stammdaten Biografische Daten Arztberichte incl. Diagnosen und Befunde Anamnese-Dokumentation Pflegeplanung / Pflegebericht Pflegedokumentation (schriftlich / fotografisch) (2) Ich bin einverstanden, dass folgende Daten aus der Bewohnerdokumentation: und deren Aktualisierung zum Zweck... an folgende Personen bzw. Institutionen widerruflich weitergegeben werden: Arzt / Facharzt weiterbehandelndes Krankenhaus zuständige Pflege- und Krankenkasse Therapeut Überörtlicher Träger der Sozialhilfe Sonstige (3) Diese Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Ich bin darüber informiert worden, dass für den Fall des Widerrufs der Einverständniserklärung unter Umständen Einschränkungen in meiner Versorgung bzw. finanzielle Nachteile (z.b. verspätete oder abgelehnte Kostenzusage eines Sozialleistungsträgers) entstehen können.