Landratsamt Main-Tauber-Kreis

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1 Landratsamt Main-Tauber-Kreis Antrag auf Gewährung Behörde / Eingangsstempel Aktenzeichen eines Schulbegleiters/ einer Assistenzkraft 1. Persönliche Angaben des Schülers/ der Schülerin Schüler/-in Familienname Vorname/n Geburtsdatum/Geburtsort Adresse/PLZ Wohnort Geschlecht männlich weiblich Telefon-Nr. (freiwillig) Staatsangehörigkeit Sorgeberechtigte/r 2. Persönliche Angaben der Eltern/ der Sorgeberechtigten Mutter Vater Familienname Vorname/n Geburtsdatum/Geburtsort Adresse/ PLZ Wohnort Familienstand Staatsangehörigkeit Art der Beschäftigung 3. Kranken- und Pflegeversicherung ( 32 SGB XII und 264 SGB V) Krankenversicherung Schüler/-in Name der Krankenkasse Anschrift der Krankenkasse Versicherungs-Nr.

2 Pflegeversicherung (nur ausfüllen, falls abweichend) Name der Krankenkasse Schüler/-in Anschrift der Krankenkasse Versicherungs-Nr. Es besteht eine Beihilfeberechtigung bei: Pflegestufe: keine Härtefall Familienversicherung bei Name: Geburtsdatum: Krankenkasse / Versicherungsnummer: Pflichtversicherung freiwillige Versicherung / private Versicherung Es besteht kein Versicherungsschutz. 4. Schwerbehindertenausweis Besitzt der Schüler/die Schülerin einen Schwerbehindertenausweis nach 69 Abs. 5 SGB IX? ja Merkzeichen: ag H B G RF GdB: % nein Wenn ja, bitte Kopie des Ausweises beifügen 5. Diagnosen/Medizinische Versorgung Diagnosen: Behinderungen Lernbehinderung Geistige Behinderung Körperbehinderung Blindheit Gehörlosigkeit Epilepsie Autistische Spektrums Störung: andere seelische Behinderung nach ICD 10: Sehbehinderung Schwerhörigkeit Häufigkeit:

3 Chronische Erkrankungen, die den Betreuungs- und Pflegebedarf erhöhen (z. B. Diabetes, Allergien, Hepatitis): Aufenthalte und Behandlungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie / im Krankenhaus / beim Facharzt im letzten Schuljahr: Wann: Ort: Medikation: Therapeutische Behandlungsmaßnahmen während der Schulzeit: Ergotherapie Stunden/Woche Logopädie Stunden/Woche Physiotherapie Stunden/Woche sonstige Stunden/Woche, welche? Medizinische Versorgung: (z. B. PEG, Stoma, Katheter, Beatmungsgerät, Baclophenpumpe, Trachealkanüle, regelmäßiges Umlagern, Hilfsmittelversorgung, etc.): Mobilität: Motorik: Herausforderndes Verhalten Fremdgefährdendes Verhalten Selbstgefährdendes Verhalten Störung des Sozialverhaltens (aggressiv/oppositionell) Sexuelle Auffälligkeiten Zwanghafte Verhaltensweisen extremes Angst- und Rückzugsverhalten emotionale Störung (depressiv) gesteigertes Unruheverhalten Enuresis/Enkopresis

4 Anmerkungen zu den Verhaltensweisen (notwendige Auszeiten / besonders intensives und häufiges Auftreten / räumliche Notwendigkeiten): Kommunikation: Aktive Sprache: Passives Sprachverständnis: Unterstützte Kommunikation: Weitere besondere Hilfebedarfe (Nahrungsaufnahme, Toilettengang, An- und Ausziehen): 6. Angaben zum Betreuungsbedarf / zur Schule Rahmenbedingungen im Klassenverband: Schule: Ansprechpartner der Schule: Telefon: Wie viele Schüler werden in der Klasse / Jahrgangsstufenübergreifend beschult? Gibt es bereits ein Kind mit einer Assistenzkraft? ja, (Name, Stundenumfang) Wenn ja, ist eine Maßnahmenkombination denkbar? nein Stellungnahme der Schule über bisher durchgeführte Maßnahmen und zur Notwendigkeit einer Schulbegleitung liegt vor? ja, bitte Stellungnahme den Antragsunterlagen beifügen nein, bitte Stellungnahme anfordern und nachreichen

5 Inklusive Beschulung: Wurde ein Antrag auf inklusive Beschulung beim Staatlichen Schulamt Künzelsau, Oberamteistraße 21, Künzelsau gestellt? ja, am: Sonderpädagogisches Gutachten liegt vor? ja (Gutachten dem Antrag bitte beilegen) nein, bitte Kontakt mit dem Staatlichen Schulamt aufnehmen. Wurde ein Sonderpädagogischer Bildungsanspruch festgestellt? ja nein, Stellungnahme über Ablehnung des Staatlichen Schulamtes beifügen. Wenn ja, welche Unterstützung wird von Seiten des Schulamtes bereitgestellt? nein, Begründung: Wöchentlicher Betreuungsbedarf in Zeitstunden (aufgeschlüsselt nach Wochentragen Stundenplan ist beizufügen) Montag: Dienstag: Mittwoch: Donnerstag: Freitag: Betreuungsbedarf im Rahmen der verlässlichen Grundschule/ Ganztagesschule am Nachmittag (Nachweis ist beizufügen) Montag: Dienstag: Mittwoch: Donnerstag: Freitag: Wochenstunden gesamt: Betreuungsperson: (Wer soll Betreuung übernehmen? Welche Art von Anstellungsträger (Schulträger, Eltern, Vereine oder Organisationen) sind angedacht? Welche Qualifikationen sind notwendig?, Welche Kosten pro Stunde fallen an? Gerne können dem Antrag noch zusätzliche Informationen, Begründungen über die Notwendigkeit der benötigten Assistenz beigefügt werden.

6 8. Bankverbindung IBAN BIC Kontoinhaber Bankbezeichnung Erklärung des Hilfesuchenden Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen meiner persönlichen Verhältnisse unverzüglich und unaufgefordert dem Landratsamt Main-Tauber-Kreis mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige und unwahre Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen zu erstatten sind. Auf Anfrage erhalten Sie gerne vom Landratsamt Main-Tauber-Kreis ein Merkblatt über Ihre Mitwirkungspflichten nach den 60 ff SGB I. Die Bestimmungen des SGB XII, sowie die 60 ff SGB I und die 67 ff SGB X sind die Rechtsgrundlage für die Erhebung der Daten. Ich bin darüber informiert, dass die für die Gewährung der Hilfe erforderlichen personenbezogenen Daten in einem automatisierten Verfahren verarbeitet und gespeichert werden. Nach Maßgabe des 118 SGB XII werden meine Daten zur Vermeidung von Leistungsmissbrauch an die Vermittlungsstelle übermittelt ( 3 Abs. 1 der DVO zu 118 SGB XII). Sollte ich einen Anspruch gegen einen Dritten geltend machen, bzw. sollte ein Anspruch bestehen, werde ich das Landratsamt unverzüglich informieren. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit aller angegebenen Erklärungen. Ort, Datum, Unterschrift der Eltern/ Sorgeberechtigten (bei alleinigem Sorgerecht bitte Vorlage des Sorgerechtsbeschlusses)

7 Sozialhilfeträger: Landratsamt Main-Tauber-Kreis / Sozialamt AZ: Formblatt HB/A Ort, Datum: Zur Vorlage beim Träger der Sozialhilfe Landratsamt Main-Tauber-Kreis, Sozialamt, Schulamt Gartenstr. 1, Tauberbischofsheim Einleitung von Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII Persönliche Angaben (vom/von der Antragsteller/in bzw. gesetzlichen Vertreter/in selbst auszufüllen) Zuname, Vorname, Geburtsdatum: Wohnort, Straße, Kreis ggf. Telefon-Nummer: Letzter Beruf/Tätigkeit: Behandelnde/r Ärztinnen/Ärzte, Therapeuten, Soziale Dienste Name und Anschrift des/der Erziehungsberechtigten bzw. bei bestehendem Betreuungsverhältnis des Betreuers (ggf. Kopie der Bestallungsurkunde beifügen)

8 Hinweise zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten Die persönlichen Angaben sowie die nachfolgende Dokumentation für die Hilfeplanung werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen für beantragte Hilfen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII und zur Hilfeplanung benötigt. Das Ergebnis des Verfahrens zur Ermittlung des Hilfebedarfs für Menschen mit Behinderung (HMB-W-Verfahren) ist Bestandteil der Dokumentation. Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie bzw. der von Ihnen Vertretene im Rahmen der Antragstellung verpflichtet sind, - alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, - Beweismittel zu bezeichnen oder vorzulegen, - sich auf Verlangen ärztlichen und psychologischen Untersuchungen zu unterziehen. Daraus ergibt sich, dass Sie unten stehende Einwilligungserklärung abgeben müssen, sofern Sie die erforderlichen ärztlichen und anderen Unterlagen nicht selbst vorlegen können. Kommen Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann die beantragte Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt werden ( SGB I). Einwilligungserklärung Einholung von Auskünften/Untersuchung Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen, psychologischen und pädagogischen Untersuchungsunterlagen, die für die Entscheidung erforderlich sind, von nachfolgend genannten Stellen und Ärzten eingeholt werden können, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind, nämlich Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass durch das Gesundheitsamt, durch ein neurologisch/psychiatrisches Fachkrankenhaus/durch den Medizinisch-Pädagogischen Fachdienst Daten zur gesundheitlichen Situation, zur vorliegenden Behinderung und zum Hilfebedarf erhoben und im Formblatt Hb dokumentiert werden. Ja Nein Übermittlung von Daten an den Träger der Sozialhilfe/das Schulamt Ich bin damit einverstanden, dass Daten zur gesundheitlichen Situation, zur Behinderung, zur Zielsetzung der Hilfe, Angaben zu empfohlenen Hilfeleistungen sowie die Ergebnisse der Hilfebedarfsbewertung dem zuständigen Sozialleistungsträger übermittelt werden. Sofern zur Erfüllung einer Sonderschulpflicht Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt werden, bin ich damit einverstanden, dass die Daten zur gesundheitlichen Situation und zur Behinderung sowie ggf. die Angabe der zutreffenden Hilfebedarfsgruppe in Heimsonderschulen dem zuständigen Schulamt übermittelt werden, da dieses über die Sonderschulpflicht bzw. über die Notwendigkeit einer Heimaufnahme schulrechtlich entscheidet. Ja Nein Weitergabe von Daten an andere Dritte (s. Text) Die im Verfahren von Ärzten zugänglich gemachten Auskünfte und Unterlagen über mich können nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger, an das Schulamt und an ärztliche Gutachter (hier: Gesundheitsamt, Landesärzte für Behinderte, Medizinisch-Pädagogischer Fachdienst des Kommunalverbandes für Jugend und Soziales) weitergegeben werden, soweit dies für die Aufgabenerfüllung erforderlich ist ( 69 Abs. 1 i. V. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 des SGB X). Ja Nein Widerspruchsrecht Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich solchen Übermittlungen generell vorab widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht einverstanden bin. Auf die Folgen einer fehlenden Mitwirkung wurde ich hingewiesen (siehe oben)! Ja Nein Datum, Unterschrift des/der Antragstellers/in bzw. gesetzlichen Vertreters/in