Fonds microprojets ETB: L ETB au service de ses citoyens TEB-Kleinprojektefonds: Der TEB setzt sich für seine BürgerInnen ein

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1 Fonds microprojets ETB: L ETB au service de ses citoyens TEB-Kleinprojektefonds: Der TEB setzt sich für seine BürgerInnen ein FORMULAIRE DE DEMANDE DE COFINANCEMENT ANTRAGSFORMULAR Les demandes de cofinancement peuvent être déposées à tout moment au bureau de l Eurodistrict Trinational de Bâle. Elles doivent être remplies complètement en français et en allemand, datées, signées et soumises en version électronique ainsi qu en version imprimée à l adresse suivante : Anträge können jederzeit in der Geschäftsstelle des Trinationalen Eurodistricts Basel eingereicht werden. Sie müssen auf Deutsch und Französisch ausgefüllt, vollständig, datiert und unterzeichnet sowohl in elektronischer als auch in gedruckter Form an folgende Adresse gerichtet werden: Eurodistrict Trinational de Bâle / Trinationaler Eurodistrict Basel A l attention de / zu Händen von Verena Nerreter Maison TriRhena Palmrain Pont du Palmrain F Village-Neuf Tel. : +33 (0) Madame Nerreter est à votre disposition pour toute question concernant le dépôt d une demande. Frau Nerreter unterstützt und berät Sie gerne bei allen Fragen der Antragsstellung. Fonds européen de développement régional (FEDER) Europäischer Fonds für Regionalentwicklung (EFRE) Dépasser les frontières, projet après projet. / Der Oberrhein wächst zusammen: mit jedem Projekt. 1

2 Le fonds microprojets ETB: L ETB au service de ses citoyens TEB-Kleinprojektefonds: Der TEB setzt sich für seine BürgerInnen ein FORMULAIRE DE DEMANDE DE COFINANCEMENT ANTRAGSFORMULAR 1. NOM DU PROJET / PROJEKTTITEL 2. PORTEUR(S) DE PROJET / PROJEKTTRÄGER Nom et statut juridique de l organisme (collectivité, association, organisation) / Name und Rechtsform der Institution (Gebietskörperschaft, Verein, Einrichtung) 1 Coordonnées du porteur de projet européen et de son représentant / Kontaktdaten des europäischen Projektträgers und seines Vertreters 1 Le porteur du projet ainsi que ses partenaires doivent être des personnes morales / Der Projektträger sowie die Projektpartner müssen juristische Personen sein. 2

3 En cas de la participation de partenaires suisses / Bei Beteiligung von Schweizern Projektpartnern: Nom et statut juridique de l organisme (collectivité, association, organisation) / Name und Rechtsform der Institution (Gebietskörperschaft, Verein, Einrichtung) Coordonnées du responsable suisse de projet et de son représentant / Kontaktdaten des Schweizer Projektverantwortlichen und seines Vertreters 3. PARTENAIRES DU PROJETS / PROJEKTPARTNER 2 Nom et statut juridique de l organisme (collectivité, association, organisation) / Name und Rechtsform der Institution (Gebietskörperschaft, Verein, Einrichtung) Coordonnées du partenaire de projet et de son représentant / Kontaktdaten des Projektpartners und seines Vertreters 2 Les partenaires participent à la réalisation financière du projet / Die Partner nehmen an der finanziellen Durchführung des Projekts teil. 3

4 Nom et statut juridique de l organisme (collectivité, association, organisation) / Name und Rechtsform der Institution (Gebietskörperschaft, Verein, Einrichtung) Coordonnées du partenairer de projet et de son représentant / Kontaktdaten des Projektpartners und seines Vertreters Nom et statut juridique de l organisme (collectivité, association, organisation) / Name und Rechtsform der Institution (Gebietskörperschaft, Verein, Einrichtung) Coordonnées du partenaire de projet et de son représentant / Kontaktdaten des Projektpartners und seines Vertreters 4

5 4. DESCRIPTION DU PROJET / PROJEKTBESCHREIBUNG Objectifs / Ziele Dimension transfrontalière / grenzüberschreitende Dimension Durée du projet / Dauer des Projekts../../ /../

6 Les actions prévues / geplante Maßnahmen (max caractères / max Zeichen) 6

7 Le cas échéant / Falls zutreffend: Est-il prévu de continuer le projet au-delà du programme de cofinancement? / Ist eine Fortsetzung des Projektes nach Ende der Projektförderung geplant? Le cas échéant / Falls zutreffend: Quelles actions de communication (médias, brochures, internet etc.) sont prévues? / Welche Öffentlichkeitsarbeiten (Medien, Broschüren, Internet etc.) sind geplant? 7

8 5. DOCUMENTS A FOURNIR AVEC LA DEMANDE / DEM ANTRAG BEIZUFÜGENDE DOKUMENTE Formulaire de demande de cofinancement / Antragsformular Annexes du formulaire de demande / Anhänge des Antragsformulars o Annexe 1 : Plan de financement / Anhang 1 : Finanzierungsplan o Annexe 2: Budget pévisionnel / Anhang 2 : Kostenplan o Annexe 3 : Informations concernant le porteur / partenaire du projet qui effectue des dépenses / Anhang 3 : Informationen bezüglich des Projektträgers / -partners, der Ausgaben tätigt o Annexe 4 : Notification de cofinancement / Anhang 4 : Kofinanzierungszusage Calendrier de réalisation du projet / Projektrealisierungszeitplan Le cas échéant / Falls zutreffend: Status de partenaire du projet faisant une demande / Satzung der Projektpartner, die eine Förderung beantragen Le cas échéant / Falls zutreffend: Extrait du JO (F) ou extrait d inscription au registre des associations (D) des partenaires du projet faisant une demande / Gründungsvereinbarung (F) oder amtliche Registrierung im Vereinsregister (D) der Projektpartner, die eine Förderung beantragen RIB avec IBAN pour le porteur de projet / Bankverbindung mit IBAN des Projektträgers 8

9 Par la présente, le signataire, représentant légal du porteur du projet: Hiermit bestätigt der gesetzliche Vertreter des Projektträgers: Certifie avoir pris connaissance du formulaire de demande de cofinancement et en particulier du guide pour les bénéficiaires; Dass er das gesamte Antragsformular zur Kenntnis genommen hat, insbesondere den Leitfaden für Begünstigte; S engage à respecter ces obligations (voir point 5 dans le guide pour les bénéficiaires); Dass er diese Pflichten (siehe Punkt 5 im Leitfaden für Begünstigte) einhält; Certifie l exactitude des renseignements donnés dans ce dossier et s engage à fournir aux services compétents tous les renseignements supplémentaires jugés utiles pour instruire la demande et suivre la réalisation du projet ; Dass die im Antrag gemachten Angaben richtig und genau sind und dass auf Anfrage der zuständigen Stellen jede weitere für die Antragsbearbeitung und Begleitung der Projektrealisierung notwendige Auskunft gegeben wird; Certifie que le projet n a pas été démarré avant le dépôt de la demande de cofinancement ; Dass mit der Projektumsetzung nicht vor Eingang des Antrags begonnen wurde; S engage à réaliser l opération conformément à la décision de cofinancement si celle-ci lui est accordée ; Dass er das Projekt in Übereinstimmung mit der gegebenenfalls erteilten Förderentscheidung durchführen wird; S engage à conserver les justificatifs jusqu au Dass der Projektträger die Belege bis aufbewahrt. Lieu, date / Ort, Datum Signature du porteur du projet / Unterschrift des Projektträgers Fonds européen de développement régional (FEDER) Europäischer Fonds für Regionalentwicklung (EFRE) Dépasser les frontières, projet après projet. / Der Oberrhein wächst zusammen: mit jedem Projekt. Ce projet est cofinancé par l Union Européenne Fonds européen de développement régional (FEDER) dans le cadre du programme INTERREG IV Rhin Supérieur Dieses Projekt wurde durch die Europäische Union kofinanziert Europäischer Fonds für Regionalentwicklung (EFRE) im Rahmen des Programmes INTERREG IV Oberrhein 9

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